中國老年人臨床水化實踐指南(2024版)隨著全球人口老齡化進程加速，我國60歲及以上老年人口已超2.8億，占總?cè)丝诒壤_19.8%。老年人因生理功能退行性改變、多器官系統(tǒng)功能儲備下降及慢性病高發(fā)，臨床液體平衡管理（簡稱“臨床水化”）面臨獨特挑戰(zhàn)。脫水、容量超負荷及電解質(zhì)紊亂等問題在老年患者中發(fā)生率顯著高于中青年群體，且與不良預(yù)后密切相關(guān)。為規(guī)范老年患者臨床水化實踐，降低相關(guān)并發(fā)癥風(fēng)險，提升整體診療質(zhì)量，結(jié)合我國老年人群特征、循證醫(yī)學(xué)證據(jù)及臨床實踐需求，制定本指南。一、老年人生理特點與水化管理特殊性老年人生理功能衰退對水、電解質(zhì)代謝及液體平衡調(diào)節(jié)產(chǎn)生多維度影響，是臨床水化管理需重點關(guān)注的基礎(chǔ)依據(jù)。（一）腎臟功能減退腎臟是水、電解質(zhì)代謝的核心器官。老年人腎小球濾過率（GFR）隨年齡增長呈線性下降，65歲以上人群GFR年均下降約0.8-1.0ml/(min·1.73m2)，80歲時較30歲可降低約50%。腎小管濃縮功能減退（最大尿滲透壓由青年期1200mOsm/kg降至70歲時800mOsm/kg），稀釋功能亦受限（最小尿滲透壓約300mOsm/kg），導(dǎo)致對水負荷變化的調(diào)節(jié)能力顯著減弱。同時，腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）反應(yīng)性降低，醛固酮分泌減少，鈉潴留與排鈉能力均下降，易發(fā)生低鈉或高鈉血癥。（二）神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)異常老年人口渴中樞敏感性降低，對口渴感知閾值升高。研究顯示，健康老年人在脫水狀態(tài)下血漿滲透壓需較青年組升高約10mOsm/kg才會觸發(fā)口渴反應(yīng)，導(dǎo)致主動飲水不足。抗利尿激素（ADH）分泌的滲透壓調(diào)節(jié)閾值上移，且在容量不足時ADH釋放的容量調(diào)節(jié)反應(yīng)延遲，進一步削弱水代謝的神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)控能力。（三）多系統(tǒng)共病影響老年患者常合并心腦血管疾病（如心力衰竭、高血壓）、代謝性疾?。ㄈ缣悄虿。?、慢性腎臟病（CKD）及神經(jīng)系統(tǒng)疾?。ㄈ缯J知障礙）。心力衰竭患者因心輸出量減少激活RAAS，導(dǎo)致水鈉潴留；糖尿病患者高血糖引發(fā)滲透性利尿；CKD患者腎小球濾過功能下降影響水鈉排泄；認知障礙患者因溝通障礙或行為異常難以準確表達口渴需求，均增加液體平衡管理的復(fù)雜性。二、老年患者臨床水化狀態(tài)評估準確評估水化狀態(tài)是制定個體化補液方案的前提，需結(jié)合臨床癥狀、體征、實驗室指標(biāo)及輔助檢查綜合判斷。（一）臨床癥狀與體征1.脫水表現(xiàn)：輕度脫水（丟失體液約3%）可表現(xiàn)為口干、皮膚彈性減退（前額或胸骨前皮膚提起后恢復(fù)時間＞2秒）、尿量減少（＜0.5ml/kg/h）；中度脫水（丟失體液4%-6%）出現(xiàn)乏力、頭暈、心率增快（＞100次/分）、直立性低血壓（站立3分鐘內(nèi)收縮壓下降≥20mmHg或舒張壓下降≥10mmHg）；重度脫水（丟失體液＞6%）可伴意識模糊、少尿（＜0.3ml/kg/h）或無尿、皮膚花斑、末梢循環(huán)差。2.容量超負荷表現(xiàn)：早期可見下肢凹陷性水腫（按壓脛骨前皮膚后恢復(fù)時間＞2秒）、頸靜脈充盈（坐位時頸靜脈怒張超過胸骨角水平3cm）；進展期出現(xiàn)端坐呼吸、肺部濕啰音、肝頸靜脈回流征陽性；嚴重時可發(fā)生急性肺水腫（咳粉紅色泡沫痰、雙肺滿布濕啰音）或充血性心力衰竭。（二）實驗室指標(biāo)1.血漿滲透壓：正常范圍280-295mOsm/kg，＜280mOsm/kg提示低滲狀態(tài)（常見于低鈉血癥），＞295mOsm/kg提示高滲狀態(tài)（常見于高鈉血癥或高血糖）。2.血鈉濃度：正常135-145mmol/L。低鈉血癥（＜135mmol/L）需區(qū)分稀釋性（如ADH分泌異常綜合征）、缺鈉性（如利尿劑使用）或轉(zhuǎn)移性（如嚴重高脂血癥）；高鈉血癥（＞145mmol/L）多因水?dāng)z入不足或丟失過多（如腹瀉、尿崩癥）。3.尿素氮（BUN）/肌酐（Scr）比值：正常約10:1-20:1，＞20:1提示腎前性容量不足（如脫水），＜10:1需考慮蛋白質(zhì)攝入不足或急性腎小管壞死。4.尿比重與尿滲透壓：尿比重＜1.010或尿滲透壓＜300mOsm/kg提示腎臟稀釋功能異常（如尿崩癥）；尿比重＞1.025或尿滲透壓＞800mOsm/kg提示腎臟濃縮功能活躍（如脫水）。（三）輔助檢查1.超聲評估：下腔靜脈內(nèi)徑（IVC）及其呼吸變異率可反映容量狀態(tài)。正常IVC直徑（呼氣末）約1.5-2.5cm，吸氣時塌陷率＞50%提示容量不足；塌陷率＜20%提示容量超負荷。2.生物電阻抗分析（BIA）：通過測量人體不同組織的電阻抗值，可定量評估細胞內(nèi)液、細胞外液及總體液量，適用于慢性疾病長期隨訪患者的容量監(jiān)測。三、老年患者液體需求評估與補液原則（一）基礎(chǔ)液體需求量健康老年人基礎(chǔ)液體需求量為30-35ml/kg/d（按理想體重計算），其中經(jīng)口攝入應(yīng)占60%-70%（約1500-2000ml/d），剩余部分通過食物代謝水補充（約300-500ml/d）。需注意，體重需采用理想體重（IBW）而非實際體重，避免肥胖或消瘦患者評估偏差（IBW計算公式：男性=50kg+0.91×(身高cm-152.4)，女性=45.5kg+0.91×(身高cm-152.4)）。（二）疾病狀態(tài)下的需求調(diào)整1.發(fā)熱：體溫每升高1℃，基礎(chǔ)需求量增加10%-15%（約500ml/d）。2.腹瀉：每丟失1g稀便（含水量約90%）需補充1-1.5ml液體，同時注意補充電解質(zhì)（每升稀便約含鈉50-100mmol、鉀20-40mmol）。3.心力衰竭：需限制液體入量（通常＜1500ml/d），保持出入量負平衡（約-300至-500ml/d），嚴重心衰（射血分數(shù)＜35%）可降至1000-1200ml/d。4.慢性腎臟?。–KD3-5期）：液體入量=前1日尿量+500ml（非透析患者）；血液透析患者需控制間期體重增長＜干體重的3%-5%（通常＜2-3kg）。5.糖尿病高滲狀態(tài)：初始補液以等滲鹽水（0.9%NaCl）為主，每2小時評估血鈉及滲透壓，當(dāng)血鈉＜155mmol/L且滲透壓＜320mOsm/kg時可換用低滲鹽水（0.45%NaCl）。（三）補液途徑選擇1.口服補液：為首選途徑，適用于意識清楚、無吞咽障礙的患者。推薦使用口服補液鹽（ORS）Ⅲ（含鈉75mmol/L、鉀20mmol/L、葡萄糖75mmol/L），滲透壓245mOsm/kg，較傳統(tǒng)ORS更符合老年人腸道吸收特點。2.鼻胃管/空腸管補液：適用于吞咽困難（如腦卒中后）或意識障礙但胃腸功能正常的患者。需注意分次輸注（每次100-200ml，間隔2-3小時），避免胃潴留及誤吸風(fēng)險。3.靜脈補液：僅用于中重度脫水、無法經(jīng)胃腸補液或需快速糾正電解質(zhì)紊亂的患者。老年人靜脈補液速度需嚴格控制，一般不超過100ml/h（心功能不全者＜50ml/h），避免容量超負荷。（四）液體類型選擇1.晶體液：等滲鹽水（0.9%NaCl）適用于低血容量性休克、嚴重低鈉血癥；乳酸林格液（含鈉130mmol/L、鉀4mmol/L、鈣1.5mmol/L、乳酸根28mmol/L）更接近細胞外液成分，適用于創(chuàng)傷或術(shù)后患者；低滲鹽水（0.45%NaCl）用于高鈉血癥或高滲性脫水，但需警惕快速輸注導(dǎo)致腦水腫風(fēng)險。2.膠體液：白蛋白（5%或20%）適用于嚴重低蛋白血癥（白蛋白＜25g/L）伴容量不足者，需注意與晶體液配合使用（通常1g白蛋白補充12-15ml晶體液）；羥乙基淀粉（HES）因增加AKI風(fēng)險，老年人需謹慎使用（推薦劑量＜30ml/kg/d）。3.特殊溶液：高滲鹽水（3%NaCl）僅用于嚴重癥狀性低鈉血癥（血鈉＜120mmol/L伴意識障礙），輸注速度≤0.5mmol/L/h，24小時血鈉升高不超過10mmol/L，避免滲透性脫髓鞘綜合征；葡萄糖溶液（5%或10%）主要用于補充能量，需監(jiān)測血糖（老年人建議使用5%葡萄糖，合并糖尿病者加用胰島素）。四、老年患者水化狀態(tài)動態(tài)監(jiān)測與并發(fā)癥預(yù)防（一）監(jiān)測頻率1.住院患者：輕度水化異常者每4-6小時監(jiān)測生命體征（心率、血壓、呼吸頻率）、尿量及體重；中重度異常者每1-2小時監(jiān)測，必要時持續(xù)心電監(jiān)護。2.門診/社區(qū)患者：慢性水化異常（如CKD、心衰）需每周測量體重（建議晨起空腹、排尿后）、記錄24小時出入量，每2-4周復(fù)查血電解質(zhì)、BUN及Scr。（二）并發(fā)癥預(yù)防1.低鈉血癥：避免過度使用利尿劑（尤其是噻嗪類），慢性低鈉血癥糾正速度＜0.5mmol/L/h，24小時不超過8mmol/L；急性低鈉血癥（＜48小時）可適當(dāng)加快（≤1mmol/L/h），但需警惕腦水腫。2.高鈉血癥：優(yōu)先經(jīng)口或鼻胃管補充水分，靜脈補液時避免低滲液快速輸注（如0.45%NaCl輸注速度＜100ml/h），血鈉下降速度＜0.5mmol/L/h，24小時不超過10mmol/L。3.容量超負荷：嚴格控制輸液速度，心衰患者可聯(lián)合使用利尿劑（如呋塞米20-40mg靜脈注射），監(jiān)測腦鈉肽（BNP）或N末端B型利鈉肽原（NT-proBNP）（BNP＞400pg/ml或NT-proBNP＞2000pg/ml提示容量超負荷）。五、特殊老年人群的水化管理要點（一）認知障礙患者阿爾茨海默病、血管性癡呆等患者因記憶及溝通能力下降，常無法主動表達口渴需求。照護者需建立規(guī)律飲水計劃（如每1-2小時提醒飲水50-100ml），避免一次性大量飲水（＞200ml）；使用帶刻度的水杯，記錄每日飲水量；合并吞咽障礙者需評估吞咽功能（如洼田飲水試驗），必要時調(diào)整液體稠度（使用增稠劑）或改為鼻飼。（二）長期臥床患者長期臥床導(dǎo)致抗利尿激素分泌晝夜節(jié)律紊亂，夜間尿量增加（夜尿癥），易發(fā)生脫水。需增加日間液體攝入（60%-70%的總量在白天飲用），夜間適當(dāng)限制（避免睡前2小時大量飲水）；定期評估皮膚彈性、黏膜濕潤度，監(jiān)測晨尿比重（理想值1.010-1.020）。（三）術(shù)后老年患者術(shù)后早期因麻醉、疼痛及應(yīng)激反應(yīng)，ADH分泌增加，易發(fā)生水潴留。建議術(shù)后24-48小時內(nèi)限制液體入量（＜2000ml/d），優(yōu)先使用平衡鹽溶液；術(shù)后48小時后根據(jù)尿量（＞0.5ml/kg/h）及血鈉調(diào)整補液量，避免過度補液導(dǎo)致切口水腫或肺部感染。六、多學(xué)科協(xié)作與患者教育臨床水化管理需整合醫(yī)生、護士、營養(yǎng)師及照護者的力量，建立個體化管理團隊：-醫(yī)生負責(zé)制定補液方案，調(diào)整藥物（如利尿劑、降糖藥）；-護士負責(zé)執(zhí)行補液計劃，監(jiān)測生命體征及出入量；-營養(yǎng)師評估營養(yǎng)狀態(tài)，指導(dǎo)經(jīng)口飲食中的液體攝入（如湯類、水果的含水量）；-照護者參與日常飲水管理，記錄出入量并反饋異常癥狀（如水腫、乏力