中國老年糖尿病診療指南2025隨著人口老齡化進程加速，我國60歲及以上老年人口已超2.8億，其中糖尿病患病率持續(xù)攀升?！丁罚ㄒ韵潞喎Q“本指南”）基于近年國內(nèi)外循證醫(yī)學證據(jù)及我國老年人群特點修訂，旨在為臨床提供科學、精準、可操作的診療指導，重點關(guān)注老年糖尿病患者的個體化管理、并發(fā)癥防控及生活質(zhì)量提升。一、流行病學特征與病理生理特點我國老年糖尿?。挲g≥60歲）患病率約為25.6%，其中90%以上為2型糖尿?。═2DM），1型糖尿?。═1DM）及特殊類型糖尿病占比不足10%。與非老年患者相比，老年糖尿病呈現(xiàn)“三多一少”癥狀不典型、起病隱匿、合并癥多（如高血壓、動脈粥樣硬化性心血管疾病、慢性腎臟病等）、功能狀態(tài)差異大（從獨立生活到重度衰弱）等特點。病理生理機制方面，衰老相關(guān)的β細胞功能減退是核心因素。隨年齡增長，胰腺β細胞數(shù)量減少、胰島素分泌節(jié)律異常（尤其是早相分泌缺陷），同時外周組織（肌肉、脂肪）對胰島素敏感性下降，肝糖輸出調(diào)控能力減弱。此外，老年患者常存在肌肉量減少（肌少癥），導致葡萄糖攝取能力降低；脂肪分布異常（內(nèi)臟脂肪堆積）進一步加劇胰島素抵抗。部分患者因長期熱量攝入不足或消化吸收功能減退，可能合并營養(yǎng)不良，形成“代謝矛盾”狀態(tài)——高血糖與低肌肉量、低白蛋白血癥并存，增加治療難度。二、綜合評估體系的構(gòu)建老年糖尿病的診療需突破單一血糖控制的局限，建立涵蓋健康狀態(tài)、功能狀態(tài)、社會支持的綜合評估體系，為個體化方案制定提供依據(jù)。1.健康狀態(tài)評估-共病管理：需系統(tǒng)評估心血管（如冠心病、心力衰竭）、腎臟（慢性腎臟病分期）、神經(jīng)（認知功能、周圍神經(jīng)病變）、眼（糖尿病視網(wǎng)膜病變）等多器官受累情況。推薦使用Charlson共病指數(shù)（CCI）量化共病嚴重程度，CCI≥3分提示高風險。-藥物相互作用：老年患者平均每日用藥4-6種，需重點關(guān)注降糖藥與降壓藥（如β受體阻滯劑掩蓋低血糖癥狀）、抗凝藥（如磺脲類增加出血風險）、利尿劑（如噻嗪類升高血糖）的相互作用，避免不良反應(yīng)疊加。2.功能狀態(tài)評估-日常生活能力（ADL）：采用Barthel指數(shù)評估，評分<60分提示需依賴照護，治療方案需簡化（如減少注射類藥物）。-認知功能：推薦簡易精神狀態(tài)檢查量表（MMSE），評分<24分提示認知障礙，需加強用藥指導及家屬教育。-運動功能：通過“起立-行走”試驗（TUG）評估平衡能力，耗時>14秒者需警惕運動時跌倒風險，調(diào)整運動處方。3.營養(yǎng)與社會支持評估-營養(yǎng)狀態(tài)：采用微型營養(yǎng)評估簡版（MNA-SF），評分<12分提示營養(yǎng)不良風險，需調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)（如增加優(yōu)質(zhì)蛋白攝入），必要時聯(lián)合營養(yǎng)科干預(yù)。-社會支持：評估獨居、經(jīng)濟狀況、照護者能力等，獨居患者需增加隨訪頻率（如每月1次家庭訪視），照護者培訓內(nèi)容應(yīng)包括血糖監(jiān)測、低血糖識別與處理。三、血糖控制目標的分層制定老年糖尿病患者的血糖控制需遵循“個體化、動態(tài)調(diào)整”原則，核心依據(jù)為預(yù)期壽命、健康狀態(tài)、功能狀態(tài)及低血糖風險。本指南將患者分為三層：1.良好層（預(yù)期壽命>10年，CCI≤2分，ADL≥80分）目標：空腹血糖（FPG）4.4-7.0mmol/L，餐后2小時血糖（2hPG）<10.0mmol/L，糖化血紅蛋白（HbA1c）<7.0%。需兼顧血糖達標與低血糖風險，避免過度嚴格導致營養(yǎng)不良或跌倒。2.中等層（預(yù)期壽命5-10年，CCI3-4分，ADL60-79分或合并輕中度認知障礙）目標：FPG5.0-8.0mmol/L，2hPG<11.0mmol/L，HbA1c7.0%-8.0%。優(yōu)先選擇低血糖風險低的藥物，允許部分時間血糖輕度升高。3.脆弱層（預(yù)期壽命<5年，CCI≥5分，ADL<60分或重度認知障礙、終末期疾病）目標：FPG5.0-9.0mmol/L，2hPG<12.0mmol/L，HbA1c8.0%-9.0%。以避免嚴重高血糖（如高滲高血糖綜合征）和低血糖為首要目標，簡化治療方案（如停用胰島素促泌劑）。四、治療策略的優(yōu)化選擇（一）生活方式干預(yù)：基石與挑戰(zhàn)并存1.飲食管理老年患者常因牙齒缺失、味覺減退、消化功能下降導致進食減少，需避免“過度控糖”。推薦碳水化合物占總熱量50%-60%（優(yōu)先全谷物、低GI食物），蛋白質(zhì)1.2-1.5g/kg/d（其中優(yōu)質(zhì)蛋白≥50%），脂肪20%-30%（限制飽和脂肪酸）。合并慢性腎臟病（CKD3期以上）者，蛋白質(zhì)攝入調(diào)整為0.8-1.0g/kg/d，需監(jiān)測血白蛋白及尿素氮。特殊情況處理：食欲減退者可采用“少量多餐”（每日5-6餐），必要時添加營養(yǎng)補充劑（如乳清蛋白粉）；獨居老人推薦預(yù)包裝便捷餐（如低糖燕麥片、即食雞胸肉），減少烹飪負擔。2.運動干預(yù)運動目標：每周≥150分鐘中等強度有氧運動（如快走、游泳），聯(lián)合2-3次抗阻訓練（如彈力帶、啞鈴），每次20-30分鐘。需根據(jù)功能狀態(tài)調(diào)整：TUG試驗>14秒者以低強度運動（如太極拳、散步）為主；肌少癥患者增加抗阻訓練頻率（每周4次），重點鍛煉下肢肌肉（如靠墻靜蹲）。安全警示：避免空腹運動（建議餐后1小時開始），運動時攜帶糖果/葡萄糖片；使用胰島素或磺脲類藥物者，運動前監(jiān)測血糖（<5.6mmol/L時補充碳水化合物）。（二）藥物治療：平衡療效與安全性1.一線藥物選擇無禁忌證時，二甲雙胍仍為首選（需評估腎功能：eGFR≥60ml/min·1.73m2無需調(diào)整劑量；45-59ml/min·1.73m2減量；<45ml/min·1.73m2禁用）。合并動脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）或高危因素、慢性腎臟?。–KD）者，優(yōu)先選擇具有心血管/腎臟保護證據(jù)的藥物：胰高糖素樣肽-1受體激動劑（GLP-1RA，如司美格魯肽、利拉魯肽）或鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運蛋白2抑制劑（SGLT2i，如達格列凈、恩格列凈）。2.特殊人群調(diào)整-肝腎功能不全：避免經(jīng)肝腎雙通道代謝的藥物（如格列本脲），選擇主要經(jīng)膽道排泄（如瑞格列奈）或腎排泄少（如西格列汀）的藥物；胰島素需根據(jù)eGFR調(diào)整劑量（eGFR<30ml/min·1.73m2時，基礎(chǔ)胰島素起始劑量≤0.15U/kg/d）。-低血糖高風險者（如獨居、認知障礙）：避免使用磺脲類（尤其是長效制劑如格列本脲）和胰島素促泌劑，優(yōu)先選擇DPP-4抑制劑（如沙格列?。┗騍GLT2i（需注意脫水風險）。-衰弱患者：簡化治療方案（如單藥或兩藥聯(lián)合），避免注射類藥物（如GLP-1RA周制劑可替代每日注射）。3.胰島素使用原則需使用胰島素時，優(yōu)先選擇基礎(chǔ)胰島素（如甘精胰島素U100），起始劑量0.1-0.2U/kg/d，每3-5天調(diào)整2-4U，直至FPG達標。預(yù)混胰島素僅推薦給飲食、運動規(guī)律且依從性好的患者，避免夜間低血糖（建議晚餐前劑量不超過總劑量的30%）。五、并發(fā)癥的全程管理（一）急性并發(fā)癥防控1.低血糖：老年患者低血糖癥狀不典型（如沉默性低血糖、精神異常、跌倒），需加強監(jiān)測（使用動態(tài)血糖儀或每周至少3次空腹+餐后血糖）。治療目標：血糖<3.9mmol/L即需處理（口服15-20g葡萄糖，15分鐘后復(fù)測；意識障礙者靜脈注射50%葡萄糖40-60ml）。2.高滲高血糖綜合征（HHS）：多見于未診斷或控制不佳的T2DM，表現(xiàn)為嚴重脫水（皮膚彈性差、尿量減少）、意識改變。治療關(guān)鍵：快速補液（第1小時0.9%氯化鈉1000ml，隨后根據(jù)血鈉調(diào)整），小劑量胰島素靜脈輸注（0.1U/kg/h），同時糾正電解質(zhì)紊亂（重點補鉀，維持血鉀4.0-5.0mmol/L）。（二）慢性并發(fā)癥管理1.心血管并發(fā)癥：所有患者需評估ASCVD風險（使用中國ASCVD風險預(yù)測模型），高危/極高危者聯(lián)合使用他汀（如阿托伐他汀20mg/d）及阿司匹林（75-100mg/d，無出血禁忌）。GLP-1RA和SGLT2i可降低主要心血管不良事件（MACE）風險，優(yōu)先用于合并ASCVD者。2.糖尿病腎病：定期監(jiān)測尿白蛋白/肌酐比（UACR）和eGFR，UACR≥30mg/g者啟用腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制劑（RASI，如厄貝沙坦），目標血壓<130/80mmHg（合并CKD3期以上者<140/90mmHg）。避免使用非甾體抗炎藥（NSAIDs），造影檢查前需評估腎功能并充分水化。3.糖尿病視網(wǎng)膜病變：確診糖尿病后每年進行1次眼底檢查（推薦免散瞳眼底照相），增殖期病變（PDR）需盡早轉(zhuǎn)診眼科，行激光光凝或抗VEGF治療。4.糖尿病周圍神經(jīng)病變（DPN）：重點關(guān)注痛性神經(jīng)病變（如燒灼樣痛、電擊痛），一線治療為普瑞巴林（75-150mgbid）或加巴噴?。?00-600mgtid），避免使用阿米替林（增加認知障礙風險）。同時加強足部護理（每日檢查足部皮膚，避免赤足行走，選擇寬松軟底鞋）。六、特殊人群的精細化管理1.衰弱綜合征：約30%老年糖尿病患者合并衰弱（表現(xiàn)為體重下降、乏力、步速減慢），需放寬血糖目標（HbA1c7.5%-8.5%），優(yōu)先選擇非胰島素治療，避免因嚴格控糖加重營養(yǎng)不良。2.認知障礙：阿爾茨海默病患者常因遺忘漏服藥物或重復(fù)用藥，推薦使用長效制劑（如DPP-4抑制劑每日1次）或智能藥盒（設(shè)置用藥提醒）。嚴重認知障礙者，建議簡化為基礎(chǔ)胰島素聯(lián)合口服藥（如二甲雙胍+SGLT2i）。3.終末期患者：以改善癥狀為核心，停用胰島素促泌劑及強效降糖藥，僅保留基礎(chǔ)胰島素（如血糖持續(xù)>13.9mmol/L）或單藥治療（如二甲雙胍）。重點關(guān)注脫水、高血糖相關(guān)癥狀（如口渴、乏力），避免過度醫(yī)療。七、隨訪與監(jiān)測的規(guī)范化實施隨訪頻率根據(jù)患者分層調(diào)整：良好層每3個月1次，中等層每2個月1次，脆弱層每月1次（必要時家庭訪視）。隨訪內(nèi)容包括：-血糖控制：HbA1c每3個月檢測1次，空腹+餐后血糖根據(jù)治療方案調(diào)整（胰島素治療者每日4次，口服藥者每周3次）。-并發(fā)癥進展：每年1次尿微量白蛋白、眼底、神經(jīng)傳導速度檢查；每6個月1