中國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)(csco)胃癌診療指南2024中國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)（CSCO）胃癌診療指南作為我國(guó)胃癌臨床實(shí)踐的重要參考依據(jù)，始終以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，結(jié)合國(guó)內(nèi)臨床實(shí)際與國(guó)際研究進(jìn)展，旨在為胃癌患者提供規(guī)范化、個(gè)體化的全程管理方案。2024版指南在延續(xù)“多學(xué)科協(xié)作（MDT）”“精準(zhǔn)醫(yī)療”“全程管理”核心理念的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步整合了近年來(lái)胃癌診療領(lǐng)域的突破性研究成果，尤其在分子分型指導(dǎo)下的靶向治療、免疫治療優(yōu)化，以及圍手術(shù)期治療策略調(diào)整等方面進(jìn)行了重點(diǎn)更新，為臨床決策提供了更精準(zhǔn)的循證支持。一、胃癌診療的核心原則與流行病學(xué)背景胃癌是我國(guó)常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，據(jù)最新統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，其發(fā)病率與死亡率均居惡性腫瘤前列，且早期診斷率仍有待提升。由于胃癌生物學(xué)行為復(fù)雜、異質(zhì)性強(qiáng)，2024版指南強(qiáng)調(diào)“早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療”的三級(jí)預(yù)防策略，同時(shí)倡導(dǎo)從“單一治療”向“全程管理”轉(zhuǎn)變，覆蓋預(yù)防、篩查、診斷、治療及隨訪的全周期。核心原則包括：基于MDT的多學(xué)科協(xié)作診療模式，整合外科、腫瘤內(nèi)科、放療科、病理科、影像科等多學(xué)科資源；基于分子分型的精準(zhǔn)治療，通過(guò)生物標(biāo)志物檢測(cè)指導(dǎo)靶向及免疫治療選擇；基于療效與安全性平衡的個(gè)體化方案，充分考慮患者年齡、體能狀態(tài)（PS評(píng)分）、合并癥及治療意愿。二、規(guī)范化診斷體系的更新（一）臨床評(píng)估與影像學(xué)檢查早期胃癌多無(wú)特異性癥狀，部分患者可表現(xiàn)為上腹痛、腹脹、食欲減退等非典型癥狀；進(jìn)展期胃癌則可能出現(xiàn)體重下降、嘔血、黑便、腹部包塊等。臨床評(píng)估需結(jié)合癥狀、體征及實(shí)驗(yàn)室檢查（如腫瘤標(biāo)志物CEA、CA19-9、CA72-4），但需注意腫瘤標(biāo)志物升高對(duì)早期胃癌的診斷價(jià)值有限，主要用于療效監(jiān)測(cè)與復(fù)發(fā)預(yù)警。影像學(xué)檢查方面，2024版指南進(jìn)一步明確了不同檢查手段的適用場(chǎng)景：-胃鏡及超聲胃鏡（EUS）是早期胃癌診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，推薦所有疑似病例首先接受胃鏡檢查。放大內(nèi)鏡聯(lián)合窄帶成像（NBI）技術(shù)可顯著提高黏膜病變的細(xì)節(jié)識(shí)別能力，有助于判斷病變性質(zhì)及浸潤(rùn)深度；EUS則可準(zhǔn)確評(píng)估腫瘤浸潤(rùn)深度（T分期）及胃周淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況（N分期），為內(nèi)鏡下治療或手術(shù)方案選擇提供依據(jù)。-增強(qiáng)CT是局部進(jìn)展期及轉(zhuǎn)移性胃癌分期的核心手段，推薦采用多期掃描（動(dòng)脈期、靜脈期、延遲期），重點(diǎn)評(píng)估腫瘤與周?chē)M織的關(guān)系、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（短徑≥8mm提示轉(zhuǎn)移可能）及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（如肝、腹膜、卵巢等）。-MRI在肝轉(zhuǎn)移灶的鑒別診斷（尤其小病灶）及腹膜轉(zhuǎn)移評(píng)估中具有優(yōu)勢(shì)，推薦用于CT難以明確的病例；PET-CT主要用于評(píng)估腫瘤代謝活性、檢測(cè)隱匿性轉(zhuǎn)移及療效評(píng)價(jià)，建議在常規(guī)檢查無(wú)法明確分期時(shí)選擇性使用。（二）病理學(xué)診斷與分子檢測(cè)病理學(xué)診斷是胃癌分型與治療決策的基礎(chǔ)。2024版指南強(qiáng)調(diào)規(guī)范化取材與手術(shù)標(biāo)本需沿大彎側(cè)切開(kāi)，按5mm間隔連續(xù)切片；內(nèi)鏡活檢標(biāo)本應(yīng)至少取6-8塊，避免擠壓以保持組織完整性。病理報(bào)告需包含腫瘤部位、大小、組織學(xué)類(lèi)型（如腸型、彌漫型、混合型，Lauren分型）、分化程度、浸潤(rùn)深度（T分期）、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目（N分期）、脈管/神經(jīng)侵犯、切緣狀態(tài)（R0/R1/R2）等關(guān)鍵信息。分子檢測(cè)方面，指南明確以下生物標(biāo)志物為必檢項(xiàng)目：-HER2狀態(tài)：推薦采用免疫組化（IHC）聯(lián)合熒光原位雜交（FISH）檢測(cè)，IHC3+或FISH陽(yáng)性定義為HER2陽(yáng)性，是抗HER2靶向治療的核心依據(jù)。-PD-L1表達(dá)：通過(guò)CPS（腫瘤細(xì)胞及免疫細(xì)胞陽(yáng)性比例評(píng)分）評(píng)估，CPS≥5提示可能從免疫聯(lián)合化療中獲益，推薦使用22C3或SP263檢測(cè)試劑。-MSI/MMR狀態(tài)：檢測(cè)方法包括PCR（檢測(cè)MSI）或IHC（檢測(cè)MLH1、MSH2、MSH6、PMS2蛋白表達(dá)），MSI-H/dMMR型患者對(duì)免疫單藥治療敏感，且預(yù)后較好。-TMB（腫瘤突變負(fù)荷）：高TMB（≥10Mut/Mb）患者可能從免疫治療中獲益，可作為MSI/MMR檢測(cè)的補(bǔ)充。三、分層治療策略的優(yōu)化（一）早期胃癌（T1N0M0）早期胃癌的治療目標(biāo)是根治性切除，同時(shí)最大限度保留胃功能。2024版指南根據(jù)腫瘤大小、部位、浸潤(rùn)深度及組織學(xué)類(lèi)型，細(xì)化了內(nèi)鏡下治療（EMR/ESD）與手術(shù)治療的適應(yīng)癥：-內(nèi)鏡下治療：適用于分化型腺癌、無(wú)潰瘍、直徑≤2cm的黏膜內(nèi)癌（T1a），或直徑≤3cm的分化型黏膜內(nèi)癌（伴潰瘍）；ESD因可完整切除較大病灶（≤4cm）且降低局部復(fù)發(fā)率，推薦作為首選。術(shù)后需嚴(yán)格評(píng)估切緣及垂直浸潤(rùn)深度，若存在高危因素（如切緣陽(yáng)性、脈管侵犯、浸潤(rùn)至黏膜下層淺層），需追加外科手術(shù)。-手術(shù)治療：對(duì)于內(nèi)鏡下治療不可行或不符合適應(yīng)癥的病例（如未分化型腺癌、浸潤(rùn)至黏膜下層深層），推薦腹腔鏡或開(kāi)腹胃部分切除術(shù)（胃楔形切除或近端/遠(yuǎn)端胃大部切除），淋巴結(jié)清掃范圍為D1+（清掃第1站淋巴結(jié)），不建議擴(kuò)大清掃。（二）局部進(jìn)展期胃癌（T2-T4aN+M0）局部進(jìn)展期胃癌的治療強(qiáng)調(diào)“新輔助治療-手術(shù)-輔助治療”的全程管理，以提高R0切除率、降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。1.新輔助治療：-化療仍是基礎(chǔ)方案，推薦FLOT（多西他賽+奧沙利鉑+亞葉酸鈣+5-FU）、SOX（奧沙利鉑+替吉奧）、XELOX（奧沙利鉑+卡培他濱）等方案，療程通常為3-4周期。多項(xiàng)研究證實(shí)，F(xiàn)LOT方案在提高病理完全緩解（pCR）率及無(wú)病生存期（DFS）方面更具優(yōu)勢(shì)，尤其適用于年輕、體能狀態(tài)良好的患者。-免疫聯(lián)合化療成為新增推薦：對(duì)于PD-L1CPS≥5的患者，可考慮在新輔助化療基礎(chǔ)上聯(lián)用PD-1抑制劑（如替雷利珠單抗、信迪利單抗），最新II期研究顯示，該方案可將pCR率提升至25%-30%，但需密切監(jiān)測(cè)免疫相關(guān)不良反應(yīng)（irAEs）。2.手術(shù)治療：標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式為D2淋巴結(jié)清掃（清掃第1、2站淋巴結(jié)），推薦腹腔鏡或機(jī)器人輔助手術(shù)（證據(jù)等級(jí)1A），其在創(chuàng)傷控制、術(shù)后恢復(fù)方面優(yōu)于開(kāi)腹手術(shù)，但需由經(jīng)驗(yàn)豐富的外科團(tuán)隊(duì)實(shí)施。對(duì)于腫瘤侵犯周?chē)鞴伲ㄈ绺巫笕~、橫結(jié)腸）的T4b期患者，在評(píng)估可切除性后，可行聯(lián)合器官切除術(shù)（如聯(lián)合肝部分切除或結(jié)腸切除），但需嚴(yán)格把握適應(yīng)癥，避免過(guò)度治療。3.輔助治療：-術(shù)后病理分期為II期或III期的患者（無(wú)論新輔助治療是否接受），均需接受輔助化療。推薦方案包括CAPOX（奧沙利鉑+卡培他濱）、SOX（奧沙利鉑+替吉奧），療程為6-8周期；對(duì)于無(wú)法耐受聯(lián)合化療的患者，可考慮替吉奧或卡培他濱單藥輔助（證據(jù)等級(jí)1B）。-免疫輔助治療取得突破：KEYNOTE-585研究顯示，PD-1抑制劑帕博利珠單抗聯(lián)合化療用于III期胃癌術(shù)后輔助治療，可顯著延長(zhǎng)無(wú)病生存期（DFS），基于此，2024版指南將“PD-1抑制劑+化療”作為PD-L1CPS≥10患者的II級(jí)推薦（2A類(lèi)證據(jù)）。（三）轉(zhuǎn)移性胃癌（M1）轉(zhuǎn)移性胃癌的治療以延長(zhǎng)生存期、改善生活質(zhì)量為目標(biāo)，需根據(jù)分子分型、體能狀態(tài)及治療線數(shù)制定個(gè)體化方案。1.一線治療：-HER2陽(yáng)性患者：曲妥珠單抗聯(lián)合化療（如FLOT、CAPOX）仍為標(biāo)準(zhǔn)方案（證據(jù)等級(jí)1A）。近年研究提示，雙靶向治療（曲妥珠單抗+帕妥珠單抗）可能進(jìn)一步提高緩解率，但需權(quán)衡安全性；對(duì)于無(wú)法耐受靜脈化療的患者，可考慮曲妥珠單抗聯(lián)合口服替吉奧（證據(jù)等級(jí)2B）。-HER2陰性患者：根據(jù)PD-L1表達(dá)分層：-PD-L1CPS≥5：推薦免疫聯(lián)合化療（如替雷利珠單抗+XELOX、信迪利單抗+SOX），III期研究顯示該方案中位總生存期（OS）可延長(zhǎng)至14-16個(gè)月（vs化療組11-13個(gè)月）。-PD-L1CPS<5或檢測(cè)不可行：化療單藥（如替吉奧、卡培他濱）或聯(lián)合方案（如XELOX、FOLFOX），需結(jié)合患者PS評(píng)分選擇。-MSI-H/dMMR或高TMB患者：無(wú)論P(yáng)D-L1狀態(tài)，均可考慮免疫單藥治療（如帕博利珠單抗、納武利尤單抗），其客觀緩解率（ORR）可達(dá)40%-50%，且療效持久。2.二線及后線治療：-二線治療首選方案為紫杉醇或伊立替康單藥化療（證據(jù)等級(jí)1A），或聯(lián)合抗血管生成藥物（如雷莫蘆單抗）；對(duì)于一線未使用免疫治療且PD-L1CPS≥5的患者，可跨線使用PD-1抑制劑聯(lián)合化療（證據(jù)等級(jí)2B）。-三線及以上治療：阿帕替尼（小分子抗血管生成藥物）作為我國(guó)獲批的三線治療藥物，推薦用于PS評(píng)分0-2分的患者（證據(jù)等級(jí)1B）；Claudin18.2陽(yáng)性患者可嘗試Zolbetuximab（Claudin18.2靶向單抗）聯(lián)合化療（證據(jù)等級(jí)2A）；鼓勵(lì)患者參加臨床試驗(yàn)，探索新型靶向藥物（如HER3ADC、MET抑制劑）或細(xì)胞治療（如CAR-T）的應(yīng)用。四、支持治療與全程管理支持治療是胃癌診療的重要組成部分，貫穿治療全程。2024版指南強(qiáng)調(diào)“預(yù)防為主、早期干預(yù)”的理念：-營(yíng)養(yǎng)支持：約50%的胃癌患者存在營(yíng)養(yǎng)不良，推薦使用PG-SGA量表進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估。對(duì)于無(wú)法經(jīng)口進(jìn)食或攝入不足（<60%目標(biāo)量）的患者，優(yōu)先選擇腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（鼻胃管/空腸管），必要時(shí)補(bǔ)充腸外營(yíng)養(yǎng)；圍手術(shù)期患者需在術(shù)前7-10天改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，以降低術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。-疼痛管理：遵循WHO三階梯鎮(zhèn)痛原則，輕度疼痛首選非甾體抗炎藥（如塞來(lái)昔布），中度疼痛使用弱阿片類(lèi)藥物（如曲馬多），重度疼痛采用強(qiáng)阿片類(lèi)藥物（如嗎啡、羥考酮），并注意處理便秘、惡心等不良反應(yīng)；對(duì)于骨轉(zhuǎn)移或神經(jīng)病理性疼痛，可聯(lián)合雙膦酸鹽或加巴噴丁。-癥狀控制：針對(duì)惡心嘔吐（首選5-HT3受體拮抗劑）、乏力（糾正貧血/電解質(zhì)紊亂，必要時(shí)使用精神興奮劑）、焦慮抑郁（心理疏導(dǎo)聯(lián)合SSRIs類(lèi)藥物）等癥狀，需多學(xué)科協(xié)作制定個(gè)體化方案。五、隨訪與復(fù)發(fā)監(jiān)測(cè)胃癌患者術(shù)后復(fù)發(fā)高峰集中在2年內(nèi)，5年生存率與復(fù)發(fā)監(jiān)測(cè)的及時(shí)性密切相關(guān)。2024版指南推薦隨訪方案如下：-術(shù)后2年內(nèi)：每3-6個(gè)月隨訪1次，內(nèi)容包括病史采集、體格檢查、腫瘤標(biāo)志物（CEA、CA19-9）檢測(cè)、胃鏡（每年1次）及全腹增強(qiáng)CT（每6個(gè)月1次）；-術(shù)后2-5年：每6-12個(gè)月隨訪1次，重點(diǎn)監(jiān)測(cè)影像學(xué)及腫瘤標(biāo)志物；-術(shù)后5年以上：每年隨訪1次，關(guān)注第二原發(fā)癌（如食管癌、結(jié)