中國心力衰竭基層診治與管理指南心力衰竭（以下簡稱“心衰”）是各種心臟疾病進(jìn)展至終末階段的臨床綜合征，以心室充盈或射血功能受損為特征，表現(xiàn)為呼吸困難、乏力、液體潴留等癥狀，具有高發(fā)病率、高住院率、高死亡率的特點。我國流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示，≥35歲人群心衰患病率約為1.3%，且隨年齡增長顯著升高?；鶎俞t(yī)療機構(gòu)作為居民健康管理的“守門人”，在早期識別、規(guī)范診治及長期管理心衰患者中發(fā)揮關(guān)鍵作用。本指南結(jié)合基層實際醫(yī)療資源，圍繞心衰的識別、評估、治療及隨訪管理提供可操作性指導(dǎo)，旨在提升基層醫(yī)務(wù)人員對心衰的全程管理能力。一、心衰的識別與篩查基層醫(yī)務(wù)人員需掌握心衰的核心臨床表現(xiàn)及篩查要點，重點關(guān)注以下內(nèi)容：（一）典型癥狀與體征1.癥狀：呼吸困難是最常見癥狀，早期表現(xiàn)為勞力性呼吸困難（如爬樓梯、快走時氣促），逐漸進(jìn)展為靜息或夜間陣發(fā)性呼吸困難、端坐呼吸；乏力、活動耐量下降（如日常家務(wù)無法完成）提示心輸出量減少；液體潴留表現(xiàn)為下肢水腫（多從足踝部開始，呈凹陷性）、腹脹（腹腔積液）、尿量減少（尤其夜間）。部分患者以不典型癥狀就診，如食欲減退、惡心（右心衰竭導(dǎo)致胃腸道淤血）、咳嗽（肺淤血或利尿劑引起的干咳），需提高警惕。2.體征：頸靜脈怒張（坐位時頸靜脈充盈超過鎖骨上緣2cm）是右心衰竭的重要體征；雙肺底濕啰音（左心衰竭肺淤血）；肝頸靜脈回流征陽性（按壓肝臟時頸靜脈充盈更明顯）；下肢凹陷性水腫（對稱性，下午加重）；心臟聽診可能聞及第三心音（奔馬律）或瓣膜雜音（提示基礎(chǔ)心臟?。?。（二）基層可用篩查工具1.生物標(biāo)志物檢測：B型利鈉肽（BNP）或N末端B型利鈉肽原（NT-proBNP）是心衰篩查的核心指標(biāo)?；鶎俞t(yī)療機構(gòu)可通過快速檢測試劑獲取結(jié)果，有助于鑒別呼吸困難的原因（如心衰或肺部疾?。?。NT-proBNP<300pg/mL或BNP<100pg/mL時，心衰可能性極低；檢測值升高需結(jié)合臨床判斷，注意排除年齡（≥75歲者閾值可放寬至450pg/mL）、腎功能不全（eGFR<60mL/min時NT-proBNP可能升高）等影響因素。2.心電圖：所有疑診心衰患者均應(yīng)常規(guī)檢查，可提示心肌缺血（ST-T改變）、心律失常（房顫、室性早搏）、心室肥厚（左室高電壓）等基礎(chǔ)病變，對病因分析有重要價值。3.胸部X線：可顯示肺淤血（KerleyB線、肺門血管影增粗）、胸腔積液或心臟擴大（心胸比>0.5），但早期心衰可能無明顯異常。（三）高危人群篩查基層應(yīng)重點關(guān)注以下心衰高危人群，通過定期隨訪實現(xiàn)早期干預(yù)：-有高血壓、糖尿病、冠心病、心肌病、心臟瓣膜病等基礎(chǔ)疾病者；-長期過量飲酒、肥胖（BMI≥30）或代謝綜合征患者；-曾發(fā)生過心肌梗死或接受過心臟手術(shù)者；-直系親屬有早發(fā)心衰或遺傳性心肌?。ㄈ绶屎裥托募〔。┎∈氛?。對上述人群，建議每年進(jìn)行1次癥狀評估（如活動耐量變化）、血壓/心率監(jiān)測及心電圖檢查，每2年檢測1次BNP/NT-proBNP（高危患者可縮短至每年1次）。二、心衰的評估與診斷（一）初始評估1.病史采集：需系統(tǒng)詢問癥狀發(fā)生與進(jìn)展（如呼吸困難是新發(fā)還是逐漸加重）、誘發(fā)因素（感染、勞累、輸液過多、未規(guī)律服藥）、基礎(chǔ)疾?。ㄈ绺哐獕翰∈芳翱刂魄闆r、冠心病發(fā)作史）、用藥史（是否使用非甾體抗炎藥、激素等增加心臟負(fù)荷的藥物）及家族史（遺傳性心肌病）。2.體格檢查：除上述癥狀相關(guān)體征外，需測量臥位及立位血壓（警惕體位性低血壓）、心率（房顫患者心率絕對不齊）、體重（近期體重快速增加提示液體潴留），并評估營養(yǎng)狀況（惡液質(zhì)見于晚期心衰）。3.實驗室檢查：基層應(yīng)完成血常規(guī)（貧血可加重心衰）、肝腎功能（評估藥物代謝及淤血對肝腎功能的影響）、電解質(zhì)（尤其血鉀，影響抗心衰藥物使用）、空腹血糖（糖尿病是心衰危險因素）、血脂（動脈粥樣硬化相關(guān)）及甲狀腺功能（甲亢或甲減可導(dǎo)致心衰）。（二）診斷流程基層需遵循“癥狀+體征+輔助檢查”的綜合診斷模式：1.疑似心衰：存在呼吸困難、乏力或液體潴留癥狀，伴至少1項心衰體征（如頸靜脈怒張、肺部濕啰音）。2.確認(rèn)心衰：BNP/NT-proBNP升高（排除其他干擾因素），或基層無法檢測時，結(jié)合心電圖、胸部X線提示心臟擴大或肺淤血，且經(jīng)利尿劑治療后癥狀緩解（如體重下降、水腫減輕）。3.分型診斷：根據(jù)左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）分為：-射血分?jǐn)?shù)降低的心衰（HFrEF，LVEF≤40%）；-射血分?jǐn)?shù)中間值的心衰（HFmrEF，LVEF41%-49%）；-射血分?jǐn)?shù)保留的心衰（HFpEF，LVEF≥50%）?；鶎尤魺o心臟超聲設(shè)備，需通過癥狀、體征及上級醫(yī)院檢查結(jié)果綜合判斷，優(yōu)先轉(zhuǎn)診明確分型。（三）鑒別診斷需與以下疾病區(qū)分：-慢性阻塞性肺疾?。–OPD）：多有長期吸煙史，以呼氣性呼吸困難為主，肺功能檢查（FEV1/FVC<0.7）可鑒別，BNP/NT-proBNP通常正?；蜉p度升高；-腎性水腫：多從眼瞼開始，伴蛋白尿、血肌酐升高，無頸靜脈怒張；-肝硬化腹水：有肝炎或飲酒史，以腹腔積液為主，下肢水腫較輕，伴肝功能異常（如白蛋白降低）、脾大。三、心衰的治療（一）急性心衰的基層處理急性心衰（AHF）以突然加重的呼吸困難、端坐呼吸、咳粉紅色泡沫痰（急性肺水腫）或低血壓、意識模糊（心源性休克）為特征，需立即啟動以下措施：1.一般處理：取坐位或半臥位，雙腿下垂（減少回心血量）；高流量吸氧（4-6L/min，嚴(yán)重缺氧者可面罩給氧）；監(jiān)測生命體征（心率、血壓、血氧飽和度）。2.藥物治療：-利尿劑：呋塞米20-40mg靜脈注射（基層若無靜脈條件，可口服呋塞米40-80mg），注意監(jiān)測尿量（目標(biāo)尿量>200mL/h）及電解質(zhì)（避免低鉀）；-血管擴張劑：收縮壓≥90mmHg者，可舌下含服硝酸甘油0.5mg（每5分鐘1次，最多3次），或靜脈滴注硝酸甘油（起始劑量5μg/min，根據(jù)血壓調(diào)整）；-正性肌力藥物：僅用于低血壓（收縮壓<90mmHg）或心源性休克患者，基層需謹(jǐn)慎使用，可考慮多巴胺2-5μg/(kg·min)靜脈滴注，同時盡快轉(zhuǎn)診。3.轉(zhuǎn)診指征：經(jīng)上述處理后癥狀無緩解（如血氧飽和度<90%）、收縮壓<90mmHg、意識改變或出現(xiàn)嚴(yán)重心律失常（如室速、高度房室傳導(dǎo)阻滯），需立即聯(lián)系上級醫(yī)院，轉(zhuǎn)運途中持續(xù)吸氧并監(jiān)測生命體征。（二）慢性心衰的規(guī)范化治療慢性心衰（CHF）的治療目標(biāo)是改善癥狀、延緩疾病進(jìn)展、降低住院及死亡風(fēng)險，核心是“新四聯(lián)”藥物的應(yīng)用（血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑[ARNI]/血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑[ACEI]/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑[ARB]、β受體阻滯劑、鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運蛋白2抑制劑[SGLT2i]、鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑[MRA]）。1.ARNI/ACEI/ARB：-適用人群：HFrEF患者（Ⅰ類推薦），HFmrEF患者可考慮使用（Ⅱa類推薦）。-用法：ACEI為首選（如依那普利5mgbid起始，逐步滴定至目標(biāo)劑量10-20mgbid）；不能耐受ACEI（如干咳）者換用ARB（如纈沙坦80mgbid起始，滴定至160mgbid）；ARNI（如沙庫巴曲纈沙坦）優(yōu)于ACEI，適用于NYHAⅡ-Ⅲ級患者，起始劑量50mgbid（需停用ACEI至少36小時），逐步滴定至200mgbid（根據(jù)患者耐受情況）。-監(jiān)測：用藥后2周內(nèi)檢測血肌酐（升高≤30%可繼續(xù)，>50%需停藥）及血鉀（>5.0mmol/L需調(diào)整劑量）。2.β受體阻滯劑：-適用人群：所有病情穩(wěn)定的HFrEF患者（Ⅰ類推薦），需在利尿劑控制液體潴留后使用。-用法：從小劑量起始（如美托洛爾緩釋片11.875mgqd），每2-4周倍增劑量，直至目標(biāo)劑量（如美托洛爾緩釋片200mgqd）或最大耐受劑量。-注意：避免突然停藥（可能誘發(fā)心衰惡化）；用藥初期可能出現(xiàn)乏力（1-2周后緩解），若心率<55次/分或收縮壓<90mmHg，需暫停滴定。3.SGLT2i：-適用人群：所有射血分?jǐn)?shù)降低的心衰患者（無論是否合并糖尿病，Ⅰ類推薦），HFpEF患者（Ⅱa類推薦）。-用法：如達(dá)格列凈10mgqd或恩格列凈10mgqd，無需調(diào)整劑量（嚴(yán)重腎功能不全[eGFR<30mL/min]慎用）。-優(yōu)勢：可降低心衰住院及全因死亡風(fēng)險，同時改善血糖（糖尿病患者額外獲益）。4.MRA：-適用人群：NYHAⅡ-Ⅳ級的HFrEF患者（Ⅰ類推薦），或經(jīng)“新三聯(lián)”治療后仍有癥狀的患者。-用法：螺內(nèi)酯起始劑量10-20mgqd，滴定至20-40mgqd（最大劑量40mgqd）；依普利酮（更選擇性）起始劑量25mgqd，滴定至50mgqd。-監(jiān)測：用藥后1周及1個月檢測血鉀（目標(biāo)3.5-5.0mmol/L），>5.5mmol/L需停藥。5.其他藥物：-利尿劑：用于緩解液體潴留（如呋塞米20-40mgqd起始，根據(jù)尿量調(diào)整），需避免過度利尿（導(dǎo)致低血壓、腎功能惡化）；-洋地黃：僅用于房顫伴快速心室率（靜息心率>90次/分）或經(jīng)上述治療仍有癥狀的患者，地高辛0.125mgqd（老年人或腎功能不全者0.0625mgqd），需監(jiān)測血藥濃度（目標(biāo)0.5-0.9ng/mL）；-鐵劑：缺鐵（血清鐵蛋白<100μg/L或<300μg/L且轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度<20%）患者，靜脈補充鐵劑（如羧基麥芽糖鐵）可改善癥狀及活動耐量（Ⅰ類推薦）。（三）非藥物治療1.生活方式干預(yù)：-限鹽：每日鈉攝入<2g（約5g鹽），嚴(yán)重心衰（如近期住院）患者<1.5g；-限水：無明顯低鈉血癥（血鈉≥130mmol/L）者，液體攝入<2L/天；嚴(yán)重低鈉血癥（血鈉<130mmol/L）需限制至<1.5L/天；-體重管理：每日晨起空腹稱重（穿相同衣物），若3天內(nèi)體重增加≥2kg，提示液體潴留，需增加利尿劑劑量或就醫(yī)；-運動康復(fù)：病情穩(wěn)定（3個月內(nèi)無住院）的患者，在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行低強度有氧運動（如慢走、太極拳），每周3-5次，每次20-30分鐘，逐步增加強度。2.合并癥管理：-高血壓：目標(biāo)血壓<130/80mmHg（老年人可放寬至<140/90mmHg），優(yōu)先選擇ACEI/ARB、β受體阻滯劑（避免使用非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑如地爾硫?）；-糖尿?。篠GLT2i為首選降糖藥（同時改善心衰預(yù)后），避免使用噻唑烷二酮類（加重水鈉潴留）；-房顫：控制心室率（靜息心率<80次/分），評估血栓風(fēng)險（CHA?DS?-VASc評分≥2分者抗凝治療，優(yōu)先選擇新型口服抗凝藥如達(dá)比加群）。四、心衰的隨訪與長期管理基層需建立心衰患者電子健康檔案，實施分層隨訪管理，重點關(guān)注以下內(nèi)容：（一）隨訪頻率-出院后1-2周：首次隨訪（評估癥狀、體征、藥物反應(yīng)及依從性，調(diào)整劑量）；-穩(wěn)定期（3個月內(nèi)無住院）：每1-3個月隨訪1次；-病情不穩(wěn)定（近期體重波動大、癥狀加重）：每1-2周隨訪1次。（二）隨訪內(nèi)容1.臨床評估：詢問癥狀變化（如活動耐量是否改善、夜間能否平臥）、日常用藥（是否漏服、自行調(diào)整劑量）及生活方式（鹽/水?dāng)z入、體重監(jiān)測）；檢查頸靜脈充盈情況、肺部啰音、下肢水腫程度及心率/血壓（β受體阻滯劑需關(guān)注心率是否達(dá)標(biāo)[靜息55-60次/分]）。2.實驗室檢查：每3-6個月檢測血肌酐、血鉀（調(diào)整“新四聯(lián)”藥物期間需縮短至每1-2個月）；每年檢測BNP/NT-proBNP（評估疾病進(jìn)展）；心電圖（篩查心律失常）。3.患者教育：-用藥指導(dǎo)：強調(diào)“新四聯(lián)”藥物需長期服用，不可自行停藥（如β受體阻滯劑突然停藥可能誘發(fā)心衰惡化）；-自我監(jiān)測：教會患者記錄每日體重、尿量及癥狀（如夜間陣發(fā)性呼吸困難），出現(xiàn)體重3天增加≥2kg、靜息時呼吸困難、下肢水腫加重需立即就診；-心理支持：心衰患者常伴焦慮、抑郁，需關(guān)注心理狀態(tài)，必要時轉(zhuǎn)診至心理科。（三）雙向轉(zhuǎn)診管理基層需與上級醫(yī)院建立轉(zhuǎn)診綠色通道，明確轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)：-上轉(zhuǎn)指征：-疑似心衰但無法明確診斷（如基層無心臟超聲）；-急性心衰經(jīng)處理后癥狀未緩解（如持續(xù)低氧、低血壓）；-慢性心衰出現(xiàn)復(fù)雜心律失常（如室速、三度房室傳導(dǎo)阻滯）或嚴(yán)重合并癥（如急性心肌梗死）；-藥物調(diào)整后出現(xiàn)嚴(yán)重副作用（如血鉀>6.0mmol/L、血肌酐升高>50%）。-下轉(zhuǎn)指征：-急性心衰經(jīng)治療后病情穩(wěn)定（如生命體征平穩(wěn)、液體潴留控制）；-慢性心衰調(diào)整藥物劑量后無明顯不良反應(yīng)（如血壓、心率達(dá)標(biāo)）；-需長期隨訪管理（如監(jiān)測藥物療效及副作用）。五、特殊人群管理要點1.老年心衰：老年人常合并多器官功能減退（如腎功能不全）及多種疾?。ㄈ绨V呆、關(guān)節(jié)炎），藥物需小劑量起始（如ARNI起始劑量25mgbid），避免過度利尿（易致電解質(zhì)紊亂），關(guān)注跌倒風(fēng)險（體位性低血壓