骨質(zhì)疏松指南2025版解讀骨質(zhì)疏松癥作為一種以骨量低下、骨微結(jié)構(gòu)破壞、骨脆性增加為特征的全身性骨骼疾病，其防治貫穿全生命周期。2025版指南在延續(xù)“早篩查、早干預(yù)、分層管理”核心原則的基礎(chǔ)上，結(jié)合近5年全球流行病學(xué)數(shù)據(jù)、循證醫(yī)學(xué)證據(jù)及臨床實(shí)踐反饋，對(duì)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、診斷標(biāo)準(zhǔn)、干預(yù)策略及特殊人群管理進(jìn)行了系統(tǒng)性更新，旨在為臨床提供更精準(zhǔn)、更具可操作性的指導(dǎo)。一、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估體系的精細(xì)化升級(jí)2025版指南對(duì)骨質(zhì)疏松風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的核心調(diào)整在于“從單一指標(biāo)向多維綜合評(píng)估”的跨越。傳統(tǒng)評(píng)估多依賴骨密度（BMD）檢測(cè)及FRAX工具，但新版指南明確提出需整合“骨代謝狀態(tài)、肌肉功能、跌倒風(fēng)險(xiǎn)、合并癥及藥物影響”四大維度，構(gòu)建更立體的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型。骨代謝狀態(tài)評(píng)估新增“骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物（BTMs）動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)”要求。指南推薦將血清I型膠原羧基端肽β特殊序列（β-CTX）、骨特異性堿性磷酸酶（B-ALP）作為基礎(chǔ)檢測(cè)指標(biāo)，絕經(jīng)后女性及老年男性需每6-12個(gè)月監(jiān)測(cè)一次。若β-CTX持續(xù)＞0.5ng/mL或B-ALP＞20μg/L，提示骨吸收或形成活躍，需警惕骨量快速丟失風(fēng)險(xiǎn)。此調(diào)整基于2022年《柳葉刀·內(nèi)分泌學(xué)》發(fā)表的Meta分析，該研究納入12萬(wàn)例受試者，證實(shí)BTMs異常者3年內(nèi)發(fā)生脆性骨折的風(fēng)險(xiǎn)較正常人群高2.3倍。肌肉功能評(píng)估被提升至與骨密度同等重要的地位。指南首次引入“肌骨單元”概念，強(qiáng)調(diào)肌肉與骨骼的協(xié)同作用——肌肉收縮產(chǎn)生的機(jī)械應(yīng)力是骨形成的重要刺激，肌肉量減少（肌少癥）會(huì)直接導(dǎo)致骨應(yīng)力刺激不足。評(píng)估工具推薦采用“握力測(cè)試+5次起坐試驗(yàn)”：握力＜20kg（女性）或＜30kg（男性），或5次起坐時(shí)間＞15秒，提示肌肉功能異常，需啟動(dòng)抗阻訓(xùn)練聯(lián)合蛋白質(zhì)補(bǔ)充干預(yù)。這一調(diào)整源于2023年美國(guó)老年醫(yī)學(xué)會(huì)的前瞻性隊(duì)列研究，結(jié)果顯示肌少癥合并骨量減少者髖部骨折風(fēng)險(xiǎn)是單純骨量減少者的4.1倍。跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估新增“動(dòng)態(tài)平衡測(cè)試”。除傳統(tǒng)的病史采集（如近1年內(nèi)跌倒史）、視力及神經(jīng)功能評(píng)估外，要求進(jìn)行“單腿站立試驗(yàn)”（閉眼狀態(tài)下單腿站立＜10秒為異常）及“TUG測(cè)試”（從坐位站起、行走3米、轉(zhuǎn)身返回坐下的時(shí)間＞14秒為異常）。研究表明，動(dòng)態(tài)平衡能力下降與髖部骨折的相關(guān)性（OR=3.7）顯著高于靜態(tài)平衡評(píng)估（OR=2.1），因此新版指南將其列為必查項(xiàng)目。二、診斷標(biāo)準(zhǔn)的精準(zhǔn)化調(diào)整骨密度檢測(cè)（DXA）仍是診斷金標(biāo)準(zhǔn)，但2025版指南對(duì)檢測(cè)指征進(jìn)行了細(xì)化：①所有絕經(jīng)后女性（≥50歲）及老年男性（≥65歲）均需進(jìn)行基線DXA檢測(cè)；②40-49歲女性或50-64歲男性，若存在1項(xiàng)主要危險(xiǎn)因素（如脆性骨折家族史、長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素＞3個(gè)月）或2項(xiàng)次要危險(xiǎn)因素（如低體重、吸煙、過(guò)量飲酒），需提前檢測(cè)；③已確診骨質(zhì)疏松者，每12-24個(gè)月復(fù)查以評(píng)估治療效果。值得注意的是，指南明確“骨密度正常但存在高風(fēng)險(xiǎn)因素者”需通過(guò)“骨折風(fēng)險(xiǎn)綜合評(píng)估”確定是否啟動(dòng)干預(yù)。具體標(biāo)準(zhǔn)為：FRAX工具計(jì)算的10年主要骨質(zhì)疏松性骨折風(fēng)險(xiǎn)≥20%，或髖部骨折風(fēng)險(xiǎn)≥3%，即使T值＞-2.5，也應(yīng)視為“高風(fēng)險(xiǎn)狀態(tài)”，需進(jìn)行藥物干預(yù)。這一調(diào)整基于2021年《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》的研究，該研究發(fā)現(xiàn)約30%的髖部骨折發(fā)生在T值介于-1.0至-2.5之間的人群中，傳統(tǒng)單一骨密度診斷易漏診高風(fēng)險(xiǎn)個(gè)體。對(duì)于無(wú)法進(jìn)行DXA檢測(cè)的基層機(jī)構(gòu)，指南推薦采用“定量超聲（QUS）+臨床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分”替代方案。QUS檢測(cè)跟骨的寬帶超聲衰減（BUA）和速度（SOS），結(jié)合“亞洲人骨質(zhì)疏松自我篩查工具（OSTA）”評(píng)分（體重-年齡×0.2），若OSTA≤-1且QUS提示骨強(qiáng)度降低（Z值＜-1），需轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)院進(jìn)行DXA確認(rèn)。三、干預(yù)策略的分層與全程管理2025版指南將干預(yù)分為“基礎(chǔ)干預(yù)”“強(qiáng)化干預(yù)”“維持干預(yù)”三個(gè)階段，強(qiáng)調(diào)不同階段的目標(biāo)與措施差異?；A(chǔ)干預(yù)（貫穿全周期）：核心是“營(yíng)養(yǎng)-運(yùn)動(dòng)-環(huán)境”三位一體。營(yíng)養(yǎng)方面，鈣攝入推薦量調(diào)整為：50歲以上人群每日1000-1200mg（其中膳食來(lái)源應(yīng)占60%以上），維生素D推薦量為800-1000IU/d（血清25-羥基維生素D目標(biāo)值≥30ng/mL）。指南特別指出，單純補(bǔ)鈣對(duì)骨密度的提升作用有限（僅0.5%-1.0%），需與維生素D聯(lián)合使用；對(duì)于吸收功能障礙者（如慢性胃腸疾病患者），推薦使用有機(jī)鈣（如檸檬酸鈣）并分次服用（每次≤500mg）。運(yùn)動(dòng)處方首次細(xì)化為“抗阻訓(xùn)練+平衡訓(xùn)練+有氧運(yùn)動(dòng)”組合：抗阻訓(xùn)練（如啞鈴、彈力帶）每周3次，每次2-3組，每組8-12次，以增強(qiáng)肌肉對(duì)骨骼的應(yīng)力刺激；平衡訓(xùn)練（如單腿站立、走直線）每周3-5次，每次10-15分鐘，降低跌倒風(fēng)險(xiǎn)；有氧運(yùn)動(dòng)（如快走、游泳）每周150分鐘，改善全身代謝狀態(tài)。需注意，已發(fā)生椎體骨折者應(yīng)避免彎腰、負(fù)重等動(dòng)作，推薦太極拳、八段錦等低沖擊運(yùn)動(dòng)。強(qiáng)化干預(yù)（高風(fēng)險(xiǎn)/已骨折患者）：藥物選擇需結(jié)合骨轉(zhuǎn)換狀態(tài)、患者意愿及合并癥。對(duì)于骨吸收活躍（β-CTX升高）的絕經(jīng)后女性，雙膦酸鹽（如阿侖膦酸鈉70mg/周）仍為一線選擇，療程一般不超過(guò)5年（靜脈制劑如唑來(lái)膦酸每1-2年1次，療程不超過(guò)3年）；若存在雙膦酸鹽禁忌（如嚴(yán)重腎功能不全）或治療3年骨密度無(wú)改善，推薦地諾單抗（60mg每6個(gè)月皮下注射），其對(duì)髖部骨折的預(yù)防效果（降低41%）優(yōu)于口服雙膦酸鹽（降低34%）。對(duì)于骨形成不足（B-ALP降低）的老年男性或糖皮質(zhì)激素誘導(dǎo)的骨質(zhì)疏松，特立帕肽（20μg/d皮下注射）作為促骨形成藥物被提升至優(yōu)先推薦級(jí)別，療程限制為24個(gè)月，之后需序貫雙膦酸鹽或地諾單抗以維持療效。指南特別強(qiáng)調(diào)，特立帕肽禁用于有骨腫瘤病史者，且治療期間需每月監(jiān)測(cè)血鈣（目標(biāo)值2.1-2.5mmol/L）。維持干預(yù)（低風(fēng)險(xiǎn)/穩(wěn)定期患者）：重點(diǎn)是“減少藥物副作用”與“維持骨量”。對(duì)于使用雙膦酸鹽滿5年的患者，若骨密度穩(wěn)定且無(wú)骨折史，可進(jìn)入“藥物假期”（每1-2年復(fù)查DXA）；地諾單抗停藥需序貫其他抗骨吸收藥物（如雙膦酸鹽），否則骨密度會(huì)在停藥后6-12個(gè)月快速回落至基線水平。四、特殊人群的個(gè)體化管理2025版指南針對(duì)不同人群的病理特點(diǎn)，提出差異化管理策略：絕經(jīng)后女性：強(qiáng)調(diào)“圍絕經(jīng)期早期干預(yù)”。建議45-50歲女性（卵巢功能衰退期）即開始骨密度監(jiān)測(cè)，若FSH＞25IU/L且AMH＜1.0ng/mL（提示卵巢功能顯著下降），即使T值＞-2.5，也應(yīng)啟動(dòng)鈣劑+維生素D補(bǔ)充，并每年評(píng)估骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物。研究顯示，此階段干預(yù)可使絕經(jīng)后5年內(nèi)的骨量丟失速度減緩40%。老年男性：需關(guān)注“雄激素缺乏”與“骨質(zhì)疏松”的關(guān)聯(lián)。指南推薦對(duì)65歲以上男性或50-64歲有性腺功能減退癥狀（如性欲下降、肌肉減少）者檢測(cè)血清睪酮（目標(biāo)值＞12nmol/L），若存在低睪酮血癥（＜8nmol/L），在排除前列腺癌后，可考慮睪酮替代治療（聯(lián)合雙膦酸鹽以增強(qiáng)骨密度改善效果）。糖尿病患者：糖尿病與骨質(zhì)疏松存在雙向關(guān)聯(lián)——高血糖通過(guò)糖基化終末產(chǎn)物損傷骨膠原，而胰島素缺乏抑制成骨細(xì)胞活性。指南建議2型糖尿病患者（尤其是病程＞10年或使用胰島素者）每2年檢測(cè)DXA，若T值＜-1.5，需同時(shí)評(píng)估尿微量白蛋白（提示微血管病變對(duì)骨代謝的影響）。藥物選擇方面，避免使用噻唑烷二酮類（如羅格列酮，可能增加骨折風(fēng)險(xiǎn)），優(yōu)先選擇GLP-1受體激動(dòng)劑（如司美格魯肽，研究顯示可輕度提升骨密度）。糖皮質(zhì)激素使用者：約30%-50%長(zhǎng)期使用激素（＞5mg/d潑尼松等效劑量，持續(xù)＞3個(gè)月）的患者會(huì)發(fā)生骨質(zhì)疏松。指南提出“起始即干預(yù)”原則：無(wú)論基線骨密度如何，均需補(bǔ)充鈣劑（1200mg/d）+維生素D（800IU/d），并根據(jù)激素療程制定藥物方案——療程＜6個(gè)月者，若T值＜-2.5，啟動(dòng)雙膦酸鹽；療程≥6個(gè)月者，即使T值＞-2.5，也需使用雙膦酸鹽或地諾單抗（靜脈制劑因無(wú)需每日給藥更適合依從性差的患者）。五、全程管理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)2025版指南新增“患者教育”與“隨訪監(jiān)測(cè)”的具體操作流程?；颊呓逃韬w：①疾病認(rèn)知（骨量丟失的隱匿性、脆性骨折的危害）；②用藥指導(dǎo)（雙膦酸鹽需空腹服用并保持直立30分鐘，地諾單抗需按時(shí)注射）；③跌倒預(yù)防（家居環(huán)境改造如防滑墊、扶手安裝，避免夜間單獨(dú)如廁）。隨訪監(jiān)測(cè)要求：①每3-6個(gè)月評(píng)估用藥依從性及不良反應(yīng)（如雙膦酸鹽的胃腸道反應(yīng)、地諾單抗的低鈣血癥）；②每12個(gè)月復(fù)查DXA（腰椎及髖部）和BT