輸液治療護理實踐指南2025版一、患者評估與輸液治療計劃制定（一）患者綜合評估1.生理狀態(tài)評估：需全面收集患者年齡、體重、基礎(chǔ)疾?。ㄈ缣悄虿?、外周血管疾病）、凝血功能（血小板計數(shù)、凝血酶原時間）、體液平衡狀態(tài)（出入量、水腫程度）及肝腎功能（血肌酐、膽紅素）等指標(biāo)。重點關(guān)注靜脈條件：通過視診（血管走行、充盈度）、觸診（彈性、深淺、滑動度）評估外周靜脈；對需長期輸液或輸注高滲/刺激性藥物（如化療藥、20%甘露醇）的患者，需結(jié)合超聲評估中心靜脈（如鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈）的管徑、走行及周圍組織情況。2.治療需求評估：明確輸液目的（補充容量、給藥、營養(yǎng)支持）、藥物特性（pH值、滲透壓、刺激性）、輸注速度（如去甲腎上腺素需微泵控制）及療程（短期＜72小時/長期≥7天）。例如，滲透壓＞900mOsm/L或pH＜5/＞9的藥物，需優(yōu)先選擇中心靜脈導(dǎo)管（CVC）或經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管（PICC）；持續(xù)靜脈輸注超過7天者，建議使用PICC或植入式靜脈輸液港（PORT）。3.心理與認知評估：評估患者對輸液的認知水平（如是否了解導(dǎo)管維護重要性）、心理狀態(tài)（焦慮、恐懼程度）及配合能力（兒童、意識障礙患者需特殊干預(yù)）。對焦慮患者，需通過圖文手冊或視頻演示解釋操作流程；對兒童患者，可采用游戲化溝通降低抗拒。（二）輸液治療計劃制定1.血管通路選擇：遵循“最小侵入性”原則，優(yōu)先選擇外周靜脈（PVC），但需結(jié)合藥物特性調(diào)整。例如：-短期（＜72小時）、非刺激性藥物（如0.9%氯化鈉）可選擇PVC；-刺激性藥物（如萬古霉素）或療程＞72小時，建議選擇中長外周導(dǎo)管（MC）；-高滲（＞600mOsm/L）、強刺激性（如多柔比星）或長期（＞30天）治療，首選PICC或PORT。2.導(dǎo)管類型與規(guī)格匹配：導(dǎo)管外徑不超過血管內(nèi)徑的1/3（如20G導(dǎo)管適用于內(nèi)徑≥2.7mm的靜脈）；兒童患者選擇24-22G，老年患者因血管彈性差可選22-20G；肥胖患者需評估皮下脂肪厚度選擇合適長度的導(dǎo)管。3.多學(xué)科協(xié)作：與醫(yī)生、藥師共同確認藥物配伍禁忌（如頭孢類與鈣劑需沖管間隔）、輸注順序（如先輸高滲后輸?shù)葷B）及特殊要求（如避光藥物需使用避光輸液器）。二、輸液操作全流程規(guī)范（一）操作前準(zhǔn)備1.環(huán)境要求：治療室需達到Ⅲ類環(huán)境標(biāo)準(zhǔn)（空氣菌落數(shù)≤4CFU/皿·5min），溫濕度控制在22-26℃、40%-60%；床旁操作需使用移動屏風(fēng)遮擋，減少人員流動。2.人員準(zhǔn)備：操作者需穿清潔工作服，戴圓帽、醫(yī)用外科口罩；嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生（七步洗手法，時間≥40秒），接觸高風(fēng)險藥物（如化療藥）需加戴手套（無粉、乳膠或丁腈材質(zhì)）及護目鏡。3.物品核查：核對患者身份（姓名+住院號雙核對）、藥物（名稱、劑量、濃度、有效期）、導(dǎo)管（型號、包裝完整性、有效期）及輸液器（類型匹配，如輸血需專用過濾器）。檢查藥液有無渾濁、沉淀（脂肪乳劑除外），導(dǎo)管尖端無破損，輸液器墨菲管無漏氣。（二）穿刺與置管技術(shù)1.穿刺部位選擇：-上肢優(yōu)先（貴要靜脈＞肘正中靜脈＞頭靜脈），避免下肢（深靜脈血栓風(fēng)險高）、關(guān)節(jié)部位（活動易移位）及手術(shù)/創(chuàng)傷側(cè)（血流障礙）；-PICC首選貴要靜脈（管徑粗、走行直），成人穿刺點距肘窩2-3橫指，兒童根據(jù)身高調(diào)整（公式：肩峰到劍突距離-2cm）。2.皮膚消毒：采用0.5%碘伏（待干30秒）或2%葡萄糖酸氯己定乙醇（待干60秒），消毒范圍以穿刺點為中心≥8cm×8cm，由內(nèi)向外螺旋式消毒，避免重復(fù)擦拭。3.穿刺技巧：-PVC穿刺：止血帶距穿刺點上方10-15cm（壓力≤40mmHg），穿刺角度15-30°（肥胖或深靜脈25-30°），見回血后壓低角度（5-10°）再進針1-2mm，送導(dǎo)管時固定針芯，緩慢勻速推進；-PICC穿刺：超聲引導(dǎo)下定位血管，穿刺角度15-25°，見回血后退出針芯1-2mm，沿導(dǎo)絲送鞘，撤出導(dǎo)絲及擴張器后插入導(dǎo)管（成人深度40-45cm，兒童按公式計算），退出鞘管后抽回血、沖管（10ml生理鹽水脈沖式）。4.固定與標(biāo)識：-PVC：采用“高舉平臺法”固定（透明敷貼中央覆蓋穿刺點，導(dǎo)管呈“U”型或“C”型，肝素帽高于穿刺點），標(biāo)注穿刺時間、操作者姓名；-PICC/PORT：使用專用固定翼（如StatLock），敷貼邊緣距導(dǎo)管1-2cm，避免張力性固定；標(biāo)識內(nèi)容包括導(dǎo)管類型、置入深度、下次維護時間。（三）輸液過程監(jiān)測1.輸注速度控制：根據(jù)藥物特性、患者年齡及心功能調(diào)整。例如：-心衰患者輸液速度≤20滴/分（1ml≈15滴）；-萬古霉素需≥1小時輸注完畢（濃度≤5mg/ml）；-脂肪乳劑需≥12小時輸注（新生兒≥24小時）。2.局部與全身觀察：每30分鐘巡視1次（高風(fēng)險藥物每15分鐘），觀察穿刺點有無紅腫、滲液（滲出分級：0級無，1級≤2.5cm，2級2.5-15cm，3級＞15cm）、導(dǎo)管有無移位（外露長度變化＞2cm需報告）；監(jiān)測患者有無寒戰(zhàn)（發(fā)熱反應(yīng)）、呼吸困難（循環(huán)負荷過重）、局部疼痛（靜脈炎）等癥狀。3.沖封管規(guī)范：-治療間歇期（如每天輸液結(jié)束后）需沖管，采用10ml生理鹽水脈沖式?jīng)_管（推-停-推）；-封管液選擇：普通導(dǎo)管用5-10ml生理鹽水正壓封管；PICC/PORT用10-100U/ml肝素鹽水（10ml），輸血/TPN后需雙倍劑量沖管（20ml）。（四）拔管操作1.拔管時機：治療結(jié)束、導(dǎo)管堵塞（無法通管）、發(fā)生嚴重并發(fā)癥（如導(dǎo)管相關(guān)血流感染）或達到導(dǎo)管使用時限（PVC≤72小時，MC≤28天，PICC≤1年）。2.拔管步驟：-揭除敷貼（沿導(dǎo)管方向逆向撕除），輕壓穿刺點上方，緩慢拔出導(dǎo)管（PICC需勻速，避免暴力）；-觀察導(dǎo)管完整性（有無斷裂，如斷裂需立即壓迫近心端并X線定位），按壓穿刺點3-5分鐘（凝血功能異常者10分鐘），覆蓋無菌敷料；-記錄拔管時間、導(dǎo)管長度（與置入時對比）、局部情況及患者反應(yīng)。三、常見并發(fā)癥預(yù)防與處理（一）靜脈炎-分級（INS標(biāo)準(zhǔn)）：1級（局部紅/痛）、2級（紅/痛+水腫）、3級（紅/痛+水腫+條索狀）、4級（紅/痛+水腫+條索狀+可觸及硬結(jié)）。-預(yù)防：選擇粗直彈性好的靜脈，避免同一部位重復(fù)穿刺；刺激性藥物稀釋至推薦濃度（如環(huán)丙沙星濃度≤2mg/ml）；輸注速度符合要求（如多巴胺≤5μg/kg·min）；每2小時評估穿刺點，出現(xiàn)1級靜脈炎即更換部位。-處理：立即停止輸液，抬高患肢；1-2級使用水膠體敷料（如透明貼）或50%硫酸鎂濕敷（每次20分鐘，每日3次）；3-4級加用多磺酸粘多糖乳膏外涂，必要時口服非甾體抗炎藥（如布洛芬）。（二）滲出/外滲-高風(fēng)險藥物：化療藥（如多柔比星）、高滲藥（如20%甘露醇）、血管活性藥（如去甲腎上腺素）。-預(yù)防：輸注前抽回血確認導(dǎo)管在位（PICC需回血量≥1ml）；高風(fēng)險藥物首30分鐘每15分鐘觀察1次；使用輸液泵監(jiān)測壓力（報警值設(shè)為150-200mmHg）。-處理：立即停止輸液，保留針頭回抽滲出液（化療藥回抽5-10ml）；根據(jù)藥物性質(zhì)選擇解毒劑（如多巴胺外滲用酚妥拉明5mg+生理鹽水10ml局部封閉）；冷敷（非縮血管藥物）或熱敷（縮血管藥物），抬高患肢；記錄滲出范圍、處理措施及患者反應(yīng)。（三）導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CRBSI）-診斷標(biāo)準(zhǔn)：中心靜脈導(dǎo)管患者體溫＞38℃，無其他感染源，且導(dǎo)管血與外周血培養(yǎng)為同一致病菌（時間差≤2小時，菌落數(shù)比例≥5:1）。-預(yù)防：嚴格無菌操作（置管時鋪大無菌單，操作者戴無菌手套、口罩、帽子）；定期更換敷貼（透明敷貼每7天，紗布敷貼每2天，潮濕/松脫時及時更換）；輸液接頭每72小時更換（輸血后24小時更換）。-處理：立即拔除導(dǎo)管，剪下5cm尖端送培養(yǎng)；抽取外周血培養(yǎng)2套；根據(jù)藥敏結(jié)果使用抗生素（如萬古霉素15-20mg/kg每12小時）；監(jiān)測體溫、白細胞計數(shù)變化。四、特殊人群輸液護理要點（一）兒童患者-血管選擇：嬰幼兒首選頭皮靜脈（額靜脈＞顳淺靜脈），1歲以上首選手背/前臂靜脈；避免足背靜脈（活動多易滲漏）。-固定方法：使用兒童專用透明敷貼（低致敏性），加用彈力繃帶或小夾板固定關(guān)節(jié)部位；約束帶松緊以能插入1指為宜，每2小時松解1次。-輸注管理：使用微量泵控制速度（精度±5%），藥物稀釋至兒童專用濃度（如頭孢曲松≤50mg/ml）；每15分鐘觀察1次（新生兒每10分鐘），重點關(guān)注有無發(fā)紺（循環(huán)負荷過重）、皮疹（過敏反應(yīng)）。（二）老年患者-血管特點：血管壁彈性差、脆性高，易發(fā)生滲漏；皮膚松弛，導(dǎo)管易移位。-護理要點：選擇粗直、暴露明顯的靜脈（如前臂正中靜脈），穿刺時輕壓血管兩端固定；使用22G細導(dǎo)管，減少血管損傷；輸液速度≤40滴/分（心功能正常者），合并心衰者≤20滴/分；每次輸注后檢查敷貼粘性，及時更換松脫敷貼。（三）危重癥患者-通路選擇：首選中心靜脈（如股靜脈、頸內(nèi)靜脈），便于快速補液及監(jiān)測CVP；需長期治療者選擇PICC（避免股靜脈，減少感染風(fēng)險）。-監(jiān)測重點：每小時記錄輸液量（精確到ml），警惕容量過負荷（尿量＜0.5ml/kg·h、頸靜脈怒張）；使用血管活性藥物時，采用專用通路（避免與其他藥物同路輸注），并持續(xù)監(jiān)測血壓（每5-10分鐘1次）。五、質(zhì)量控制與持續(xù)改進1.培訓(xùn)與資質(zhì)管理：新入職護士需完成40學(xué)時輸液治療培訓(xùn)（含理論、模擬操作、臨床帶教），考核合格（操作評分≥90分，理論≥85分）方可獨立操作；高年資護士每2年復(fù)訓(xùn)（重點更新藥物知識、新型導(dǎo)管維護）。2.質(zhì)量指標(biāo)監(jiān)測：每月統(tǒng)計導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率（目標(biāo)：CRBSI≤1.5/千導(dǎo)管日，滲出/外滲≤3%）、導(dǎo)管維護依從性（敷貼更換及時率≥95%）；對發(fā)生率異?？剖疫M行根因分析（如操作不規(guī)范、培訓(xùn)不足），制定改進措施（如增加高風(fēng)險藥