支氣管哮喘防治指南(2025年版)支氣管哮喘是一種以慢性氣道炎癥為核心特征的異質(zhì)性疾病，由多種細(xì)胞（如嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、氣道上皮細(xì)胞等）和細(xì)胞組分參與，臨床表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的喘息、氣急、胸悶或咳嗽，癥狀可在夜間或凌晨加劇，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理或化學(xué)性刺激、病毒性上呼吸道感染、運(yùn)動(dòng)等有關(guān)。其本質(zhì)為氣道高反應(yīng)性（AHR）和可變的氣流受限，多數(shù)患者可經(jīng)治療緩解或自行緩解，但長期控制不佳可導(dǎo)致氣道重構(gòu)，增加急性發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)及肺功能不可逆損害。一、流行病學(xué)特征與危險(xiǎn)因素全球哮喘患病率呈持續(xù)上升趨勢，最新流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示，成人哮喘患病率約為4%-10%，兒童患病率可達(dá)5%-15%，部分高收入國家兒童患病率超過20%。我國2022年全國流調(diào)結(jié)果顯示，14歲以上人群哮喘患病率為4.2%，總患病人數(shù)約4570萬，其中60歲以上老年人群患病率達(dá)5.6%，提示老齡化社會(huì)背景下需關(guān)注老年哮喘管理。危險(xiǎn)因素可分為遺傳與環(huán)境兩大類。遺傳方面，家族史是重要風(fēng)險(xiǎn)因素，父母一方或雙方患哮喘，子女患病風(fēng)險(xiǎn)分別增加2-3倍和4-6倍，與IL-4、IL-13、TCF7L2等基因多態(tài)性密切相關(guān)。環(huán)境因素中，變應(yīng)原暴露（如塵螨、花粉、動(dòng)物皮屑、真菌孢子）是兒童哮喘的主要誘因；煙草煙霧（主動(dòng)或被動(dòng)吸煙）可損傷氣道上皮，降低ICS敏感性；空氣污染（PM2.5、NO2、O3）通過激活氧化應(yīng)激和Th2炎癥反應(yīng)加重氣道炎癥；病毒感染（如鼻病毒、呼吸道合胞病毒）是兒童急性發(fā)作的首要觸發(fā)因素；職業(yè)暴露（如化工原料、金屬粉塵、生物酶制劑）可導(dǎo)致職業(yè)性哮喘，占成人新發(fā)哮喘的10%-20%。此外，肥胖（BMI≥30）通過脂肪因子分泌異常、機(jī)械性通氣負(fù)荷增加等機(jī)制，與非嗜酸性粒細(xì)胞型哮喘（肥胖相關(guān)哮喘）高度相關(guān)。二、發(fā)病機(jī)制與表型分類哮喘的核心病理機(jī)制是氣道慢性炎癥，根據(jù)免疫反應(yīng)類型可分為Th2型（2型炎癥）和非Th2型（非2型炎癥）。Th2型炎癥占哮喘的50%-70%，以IL-4、IL-5、IL-13過度分泌為特征，驅(qū)動(dòng)嗜酸性粒細(xì)胞浸潤、IgE合成及氣道黏液高分泌，對ICS和生物靶向治療（如抗IL-5、抗IgE）反應(yīng)良好。非Th2型炎癥包括中性粒細(xì)胞型（中性粒細(xì)胞比例≥61%）、肥胖相關(guān)型（Th17或IL-17主導(dǎo)）及吸煙相關(guān)型（巨噬細(xì)胞活化），對ICS反應(yīng)差，需個(gè)體化治療。氣道重構(gòu)是慢性炎癥的長期結(jié)果，表現(xiàn)為基底膜增厚、氣道平滑肌增生、血管新生及黏液腺肥大，可導(dǎo)致不可逆氣流受限。近年研究發(fā)現(xiàn)，氣道上皮損傷（如病毒感染或過敏原暴露后）釋放的胸腺基質(zhì)淋巴細(xì)胞生成素（TSLP）、IL-25、IL-33等“警報(bào)素”是啟動(dòng)2型炎癥的關(guān)鍵上游因子，為新型生物制劑（如抗TSLP單抗）提供了靶點(diǎn)。三、規(guī)范化診斷流程哮喘診斷需結(jié)合癥狀、體征、肺功能及生物標(biāo)志物，強(qiáng)調(diào)“癥狀的可變性”與“氣流受限的可逆性”兩大核心。1.癥狀評估：典型癥狀為發(fā)作性喘息（可聞及哮鳴音）、氣急、胸悶或咳嗽，夜間/凌晨加重，運(yùn)動(dòng)或接觸誘因后誘發(fā)，部分患者以單一癥狀為表現(xiàn)（如咳嗽變異性哮喘以干咳為主，無喘息；胸悶變異性哮喘以胸悶為唯一癥狀）。需與COPD、心源性哮喘、上氣道梗阻（如喉炎、聲帶功能障礙）、嗜酸性粒細(xì)胞性支氣管炎等鑒別。2.肺功能檢查：是確診關(guān)鍵。（1）支氣管舒張?jiān)囼?yàn)：吸入SABA（如沙丁胺醇400μg）后，F(xiàn)EV1較基線增加≥12%且絕對值≥200ml，提示可逆性氣流受限；（2）支氣管激發(fā)試驗(yàn)（如乙酰甲膽堿激發(fā)）：PD20-FEV1≤8μmol（成人）或FEV1下降≥20%，提示氣道高反應(yīng)性；（3）峰流速（PEF）監(jiān)測：晝夜變異率≥20%（連續(xù)監(jiān)測2周，每日早晚各測2-3次），可反映氣流受限的波動(dòng)性。3.生物標(biāo)志物檢測：（1）血嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)（EOS）：≥300個(gè)/μl提示2型炎癥，是抗IL-5單抗的重要篩選指標(biāo)；（2）呼出氣一氧化氮（FeNO）：成人>50ppb、兒童>35ppb提示Th2型炎癥，對ICS反應(yīng)敏感；（3）痰細(xì)胞分類：誘導(dǎo)痰嗜酸性粒細(xì)胞≥3%可輔助診斷2型哮喘，中性粒細(xì)胞≥61%提示非2型。4.影像學(xué)與其他檢查：胸部CT主要用于排除肺炎、支氣管擴(kuò)張、肺癌等；血清總IgE及特異性IgE（sIgE）檢測可明確過敏原（如塵螨、貓毛sIgE≥2級），指導(dǎo)環(huán)境控制。四、分層治療策略治療目標(biāo)為實(shí)現(xiàn)并維持臨床控制（無日間癥狀、無夜間覺醒、無急性發(fā)作、無活動(dòng)受限、PEF/FEV1≥80%預(yù)計(jì)值），同時(shí)減少藥物不良反應(yīng)。治療方案需根據(jù)病情嚴(yán)重程度（初始評估）和控制水平（定期評估）動(dòng)態(tài)調(diào)整，遵循“升階梯”（未控制時(shí)增加藥物）與“降階梯”（控制3個(gè)月后減少藥物）原則。（一）控制藥物（長期維持治療）1.吸入性糖皮質(zhì)激素（ICS）：是2型哮喘的基石藥物，通過抑制炎癥因子轉(zhuǎn)錄、減少嗜酸性粒細(xì)胞浸潤發(fā)揮作用。常用藥物包括布地奈德（100-800μg/d）、氟替卡松（50-500μg/d）、糠酸莫米松（80-320μg/d）。需根據(jù)年齡調(diào)整劑量（如兒童起始劑量為成人的1/2-1/3），強(qiáng)調(diào)“最低有效劑量”以降低口腔念珠菌感染、聲嘶等局部不良反應(yīng)。2.ICS聯(lián)合長效β2受體激動(dòng)劑（ICS/LABA）：LABA（如福莫特羅、沙美特羅）通過激活β2受體松弛氣道平滑肌，與ICS具有協(xié)同抗炎作用。研究證實(shí)，低劑量ICS/LABA（如布地奈德/福莫特羅160/4.5μg兩次/日）作為初始治療，可顯著降低急性發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)，優(yōu)于單藥ICS，適用于所有需要長期治療的哮喘患者（GINA2023推薦）。3.白三烯受體拮抗劑（LTRA）：如孟魯司特（成人10mg/日，兒童4-5mg/日），通過阻斷半胱氨酰白三烯受體減輕氣道炎癥和痙攣，對阿司匹林誘發(fā)哮喘、運(yùn)動(dòng)性哮喘及合并過敏性鼻炎患者療效顯著，可作為輕度哮喘單藥或ICS的聯(lián)合用藥（尤其適用于不能耐受ICS的患者）。4.生物靶向藥物：針對2型炎癥的關(guān)鍵通路，適用于中重度未控制哮喘：（1）抗IgE單抗（奧馬珠單抗）：適用于sIgE升高（30-700kU/L）、≥12歲患者，每2-4周皮下注射，可減少急性發(fā)作50%-70%；（2）抗IL-5/IL-5R單抗（美泊利珠單抗、瑞利珠單抗）：靶向IL-5，阻斷嗜酸性粒細(xì)胞分化，適用于血EOS≥150個(gè)/μl（或近1年≥300個(gè)/μl），可降低發(fā)作率60%-70%；（3）抗IL-4Rα單抗（度普利尤單抗）：阻斷IL-4和IL-13信號，適用于FeNO升高或合并特應(yīng)性皮炎的哮喘，可同時(shí)改善肺功能和癥狀。（二）緩解藥物（急性癥狀控制）1.短效β2受體激動(dòng)劑（SABA）：如沙丁胺醇（100-200μg按需吸入），是急性發(fā)作的首選藥物，起效時(shí)間5-15分鐘，作用持續(xù)4-6小時(shí)。需限制使用頻率（≤2次/周），頻繁使用（>2次/周）提示控制不佳，需調(diào)整維持治療。2.短效抗膽堿能藥物（SAMA）：如異丙托溴銨（20-40μg/次），通過阻斷M3受體抑制迷走神經(jīng)張力，起效較慢（15-30分鐘），但作用持續(xù)6-8小時(shí)，與SABA聯(lián)用（如復(fù)方異丙托溴銨）可增強(qiáng)療效，適用于中重度急性發(fā)作或合并COPD患者。3.全身糖皮質(zhì)激素：僅用于中重度急性發(fā)作（如SABA治療后無緩解），口服潑尼松龍（0.5-1mg/kg/d，最大40-50mg/d）或靜脈甲潑尼龍（40-80mg/d），療程3-7天（無需逐漸減量），以快速控制炎癥，預(yù)防病情惡化。五、全程管理與預(yù)防（一）患者教育與自我管理1.吸入裝置使用培訓(xùn)：正確使用吸入裝置是治療成功的關(guān)鍵。壓力定量氣霧劑（pMDI）需掌握“搖-呼-吸-屏”四步（搖勻、呼氣至殘氣位、緩慢深吸氣時(shí)按壓、屏氣10秒）；干粉吸入器（DPI）需快速深吸氣（≥30L/min）；軟霧吸入器（SMI）則需緩慢深吸氣（≤30L/min）。建議每次隨訪時(shí)檢查裝置使用，糾正常見錯(cuò)誤（如未搖勻、吸氣與按壓不同步、屏氣時(shí)間不足）。2.哮喘日記與峰流速監(jiān)測：指導(dǎo)患者記錄每日癥狀評分（0-5分）、用藥次數(shù)、PEF值及誘因接觸情況。PEF<個(gè)人最佳值的80%提示控制不佳，需及時(shí)就診；<50%為重度發(fā)作，需急診處理。3.誘因規(guī)避：明確過敏原（如通過sIgE檢測）后，采取針對性措施：塵螨過敏者使用防螨床罩，每周55℃以上熱水清洗床品；花粉過敏者花粉季減少外出，外出后清洗鼻腔；寵物過敏者避免接觸寵物或限制其進(jìn)入臥室；吸煙者需嚴(yán)格戒煙（包括二手煙）。（二）定期隨訪與療效評估每2-4周隨訪1次（初始治療或調(diào)整方案后），穩(wěn)定后每3個(gè)月隨訪1次。評估內(nèi)容包括：（1）癥狀控制（使用哮喘控制測試ACQ-7，評分≤1.5為控制）；（2）肺功能（FEV1或PEF占預(yù)計(jì)值百分比）；（3）生物標(biāo)志物（EOS、FeNO）；（4）藥物不良反應(yīng)（如ICS相關(guān)的口腔念珠菌病、骨密度降低）。根據(jù)評估結(jié)果調(diào)整治療：控制良好者可嘗試降階梯（如減少ICS劑量或頻次，或停用LABA）；未控制者需升階梯（如增加ICS劑量、加用LTRA或生物制劑）。（三）急性發(fā)作的分級處理1.輕度發(fā)作：僅有活動(dòng)后氣促，PEF≥80%個(gè)人最佳值，予SABA（沙丁胺醇2-4噴）吸入，觀察15-30分鐘，若緩解可繼續(xù)觀察；若無改善，加用SAMA（異丙托溴銨2噴）。2.中度發(fā)作：休息時(shí)氣促，喜坐位，PEF60%-80%個(gè)人最佳值，予SABA（每20分鐘2-4噴，共1小時(shí)）聯(lián)合SAMA（每20分鐘2噴，共1小時(shí)），口服潑尼松龍（40-50mg），若30分鐘內(nèi)無緩解需急診。3.重度發(fā)作：端坐呼吸，說話單字，PEF<60%個(gè)人最佳值或≤100L/min，伴發(fā)紺、意識(shí)改變，需立即急診，給予高劑量SABA霧化（沙丁胺醇5mg+異丙托溴銨0.5mg，每20分鐘1次，共1小時(shí)）、靜脈甲潑尼龍（40-80mg）、氧療（維持SpO293%-95%），嚴(yán)重者（如呼吸衰竭）需機(jī)械通氣。（四）特殊人群管理1.兒童哮喘：<6歲兒童以咳嗽、喘息為主要表現(xiàn)，需與毛細(xì)支氣管炎鑒別。首選高劑量ICS（如布地奈德2mg/d）聯(lián)合儲(chǔ)霧罐吸入，避免使用DPI（需≥5歲配合）。需關(guān)注生長發(fā)育（長期高劑量ICS可能影響身高，建議每6個(gè)月監(jiān)測身高）。2.妊娠期哮喘：控制哮喘對母嬰安全至關(guān)重要，未控制的哮喘可導(dǎo)致早產(chǎn)、低體重兒。首選布地奈德（FDAB類），LABA（如福莫特羅）可在ICS控制不佳時(shí)聯(lián)用，避免使用全身激素（僅在重度發(fā)作時(shí)短期使用）。3.老年哮喘：常合并COPD（哮喘-COPD重疊綜合征，ACOS）、高血壓、糖尿病，需注意藥物相互作用（如β受體阻滯劑可能誘發(fā)哮喘，需避免或謹(jǐn)慎使用）。優(yōu)先選擇ICS/LABA（如布地奈德/福莫特羅），減少全身激素使用以降低骨質(zhì)疏松風(fēng)險(xiǎn)。六、三級預(yù)防體系1.一級預(yù)防（病因預(yù)防）：針對無哮喘人群，減少危險(xiǎn)因素暴露：孕期避免吸煙、空氣污染；嬰幼兒期減少抗