子宮腺肌病指南2025子宮腺肌病是子宮內(nèi)膜腺體及間質(zhì)侵入子宮肌層形成的彌漫性或局限性病變，屬于婦科常見(jiàn)良性疾病，近年來(lái)發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，好發(fā)于30-50歲育齡女性，約15%-30%合并子宮內(nèi)膜異位癥，20%-50%伴隨子宮肌瘤。其核心特征為進(jìn)行性加重的痛經(jīng)、經(jīng)量增多及子宮增大，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量與生育功能。以下從發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、診斷標(biāo)準(zhǔn)及全周期管理策略展開(kāi)系統(tǒng)闡述。一、發(fā)病機(jī)制：多因素協(xié)同作用的病理過(guò)程目前公認(rèn)的發(fā)病機(jī)制涉及子宮內(nèi)膜基底層防御屏障破壞、激素調(diào)控失衡及局部微環(huán)境異常三大核心環(huán)節(jié)。1.基底層侵入學(xué)說(shuō)：正常情況下，子宮內(nèi)膜基底層與肌層間存在“交界帶”（JZ），由致密結(jié)締組織構(gòu)成物理屏障。剖宮產(chǎn)、人工流產(chǎn)、診斷性刮宮等宮腔操作可直接損傷交界帶，導(dǎo)致基底層子宮內(nèi)膜突破屏障向肌層浸潤(rùn)；長(zhǎng)期慢性子宮內(nèi)膜炎或?qū)m腔壓力增高（如多次分娩）亦可削弱交界帶完整性，促進(jìn)內(nèi)膜異位種植。2.干細(xì)胞理論：近年研究發(fā)現(xiàn)，子宮腺肌病病灶中存在子宮內(nèi)膜干細(xì)胞（eMSC）及骨髓來(lái)源的間充質(zhì)干細(xì)胞（BM-MSC）。前者因局部微環(huán)境改變（如缺氧、炎癥因子刺激）異常增殖并向肌層遷移；后者通過(guò)血液循環(huán)歸巢至受損肌層，分化為內(nèi)膜樣細(xì)胞，參與病灶形成。表觀遺傳學(xué)調(diào)控（如DNA甲基化、組蛋白修飾）在此過(guò)程中起關(guān)鍵作用，可導(dǎo)致干細(xì)胞增殖與分化失控。3.激素與炎癥網(wǎng)絡(luò)：病灶組織中雌激素受體（ER）、孕激素受體（PR）表達(dá)失衡，ERα/ERβ比例升高，局部芳香化酶活性增強(qiáng)，促使雌激素持續(xù)合成，形成“自分泌”雌激素微環(huán)境，刺激內(nèi)膜間質(zhì)細(xì)胞增殖。同時(shí)，前列腺素（PGF2α、PGE2）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）等炎癥因子大量釋放，誘導(dǎo)肌層細(xì)胞肥大、纖維化，加劇子宮收縮異常及痛經(jīng)。二、臨床表現(xiàn)：癥狀與體征的動(dòng)態(tài)演變子宮腺肌病的臨床表現(xiàn)具有顯著個(gè)體差異，約30%患者無(wú)典型癥狀，僅在體檢或手術(shù)中偶然發(fā)現(xiàn)，其余患者癥狀隨病灶進(jìn)展逐漸加重。（一）核心癥狀1.痛經(jīng)：約70%-80%患者以進(jìn)行性加重的痛經(jīng)為首發(fā)癥狀。疼痛多始于經(jīng)前1-2天，經(jīng)期第1-2天達(dá)高峰，呈痙攣性或墜脹樣，可放射至腰骶部及大腿內(nèi)側(cè)，需服用止痛藥緩解。疼痛程度與病灶范圍相關(guān)，彌漫性病變疼痛更劇烈；局限性病灶（子宮腺肌瘤）若壓迫神經(jīng)叢，亦可引發(fā)重度疼痛。2.經(jīng)量增多與經(jīng)期延長(zhǎng)：50%-60%患者出現(xiàn)月經(jīng)改變，表現(xiàn)為周期縮短（＜28天）、經(jīng)期延長(zhǎng)（＞7天）、經(jīng)量較前增加1倍以上（如使用衛(wèi)生巾＞20片/周期）。長(zhǎng)期失血可導(dǎo)致缺鐵性貧血，患者出現(xiàn)乏力、頭暈、心悸等癥狀，嚴(yán)重者血紅蛋白＜70g/L需輸血治療。（二）伴隨癥狀1.慢性盆腔痛：約1/3患者在非經(jīng)期出現(xiàn)下腹隱痛或墜脹感，與病灶周?chē)M織纖維化、子宮體積增大牽拉韌帶相關(guān)。2.性交痛：深部性交痛多見(jiàn)于子宮后位或病灶位于子宮后壁者，性交時(shí)宮頸受到?jīng)_擊或子宮收縮引發(fā)疼痛。3.生育障礙：約30%-50%患者合并不孕，機(jī)制包括：①病灶影響宮腔形態(tài)，阻礙受精卵著床；②局部高雌激素、高炎癥環(huán)境干擾配子質(zhì)量及輸卵管蠕動(dòng)；③子宮收縮異常導(dǎo)致早期流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)增加（流產(chǎn)率達(dá)40%-60%）。（三）體征婦科檢查可觸及子宮均勻性增大（如孕8-12周大?。|(zhì)硬如橡皮，活動(dòng)度正?；蚵允芟?；若為局限性腺肌瘤，子宮表面可觸及單個(gè)或多個(gè)結(jié)節(jié)，經(jīng)期觸診結(jié)節(jié)有壓痛。三、診斷標(biāo)準(zhǔn)：多模態(tài)評(píng)估的精準(zhǔn)化路徑子宮腺肌病的診斷需結(jié)合病史、體格檢查、影像學(xué)及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，必要時(shí)通過(guò)病理確認(rèn)。（一）病史采集要點(diǎn)重點(diǎn)關(guān)注：①痛經(jīng)起始時(shí)間、加重規(guī)律及止痛藥使用情況；②月經(jīng)改變的具體表現(xiàn)（經(jīng)量、周期）及貧血癥狀；③宮腔操作史（手術(shù)次數(shù)、時(shí)間）；④生育需求（備孕時(shí)間、既往妊娠結(jié)局）；⑤家族史（母親或姐妹是否患子宮內(nèi)膜異位癥或子宮腺肌?。?。（二）影像學(xué)檢查1.經(jīng)陰道超聲（TVUS）：為首選篩查手段，典型表現(xiàn)包括：①子宮增大，肌層回聲不均，可見(jiàn)散在小無(wú)回聲區(qū)（積血小囊）；②肌層內(nèi)“柵欄狀”強(qiáng)回聲條紋（由纖維組織增生引起）；③子宮內(nèi)膜線偏移（腺肌瘤壓迫時(shí)）。診斷敏感度約80%-90%，特異度75%-85%。2.磁共振成像（MRI）：對(duì)病灶定位及范圍評(píng)估更精準(zhǔn)，T2加權(quán)像顯示子宮肌層內(nèi)低信號(hào)病灶（纖維組織），結(jié)合高信號(hào)小囊（積血），交界帶厚度＞12mm（正?！?mm）為特征性表現(xiàn)。敏感度及特異度均＞90%，適用于超聲難以鑒別的病例（如與子宮肌瘤混淆時(shí)）。（三）實(shí)驗(yàn)室檢查血清CA125水平升高（＞35U/ml）見(jiàn)于60%-80%患者，與病灶活性相關(guān)，但無(wú)特異性（子宮內(nèi)膜異位癥、盆腔炎亦可升高）。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)CA125可輔助評(píng)估治療效果及復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。（四）病理診斷為金標(biāo)準(zhǔn)，需通過(guò)手術(shù)（如病灶切除術(shù)、子宮切除術(shù)）或?qū)m腔鏡下活檢獲取組織，鏡下可見(jiàn)肌層內(nèi)存在子宮內(nèi)膜腺體及間質(zhì)，周?chē)槠交≡錾c纖維化。四、全周期管理：個(gè)體化、多學(xué)科的治療策略子宮腺肌病的管理需綜合患者年齡、癥狀嚴(yán)重度、生育需求及病灶特征（彌漫性/局限性），遵循“緩解癥狀、保留功能、預(yù)防復(fù)發(fā)”的原則。（一）觀察隨訪適用于無(wú)癥狀或癥狀輕微（如偶發(fā)輕度痛經(jīng)、經(jīng)量正常）、無(wú)生育需求且近絕經(jīng)期患者。建議每6-12個(gè)月復(fù)查婦科超聲及CA125，監(jiān)測(cè)子宮大小及病灶進(jìn)展；若出現(xiàn)癥狀加重（如痛經(jīng)需頻繁服藥、經(jīng)量增多導(dǎo)致貧血），需及時(shí)干預(yù)。（二）藥物治療：控制癥狀與抑制病灶1.非甾體抗炎藥（NSAIDs）：用于輕中度痛經(jīng)，通過(guò)抑制環(huán)氧化酶（COX）減少前列腺素合成。常用藥物為布洛芬（400mg，每日3次）或萘普生（500mg，每日2次），需在月經(jīng)前1-2天開(kāi)始服用，持續(xù)至經(jīng)期第2-3天。注意消化道副作用（如胃潰瘍），長(zhǎng)期使用需聯(lián)合胃黏膜保護(hù)劑。2.口服避孕藥（OCs）：適用于經(jīng)量增多合并痛經(jīng)者，通過(guò)抑制排卵降低雌激素水平，減少內(nèi)膜增生。推薦使用低劑量復(fù)方制劑（如炔雌醇30μg+屈螺酮3mg），從月經(jīng)第1天開(kāi)始服用，連續(xù)21天，停藥7天為1周期。需注意血栓風(fēng)險(xiǎn)（年齡＞35歲、吸煙、肥胖者慎用）。3.高效孕激素：-地諾孕素（2mg/d）：特異性作用于PR-B受體，抑制內(nèi)膜增生并誘導(dǎo)其萎縮，同時(shí)減少炎癥因子釋放。研究顯示，治療6個(gè)月后痛經(jīng)緩解率＞80%，子宮體積縮小15%-20%，適用于長(zhǎng)期管理（可連續(xù)使用3-5年）。常見(jiàn)副作用為不規(guī)則陰道出血（前3個(gè)月發(fā)生率約50%，隨治療延長(zhǎng)緩解）。-左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)（LNG-IUS，曼月樂(lè)）：通過(guò)局部釋放孕激素（20μg/d）抑制內(nèi)膜生長(zhǎng)，減少經(jīng)量（經(jīng)量減少80%-90%）并緩解痛經(jīng)。適用于無(wú)生育需求、子宮大?。荚?0周者（子宮過(guò)大可能導(dǎo)致環(huán)脫落）。放置后前3-6個(gè)月可能出現(xiàn)點(diǎn)滴出血，6個(gè)月后緩解率＞70%。4.促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑（GnRH-a）：通過(guò)下調(diào)垂體GnRH受體，抑制FSH/LH分泌，造成“藥物性絕經(jīng)”（雌激素水平＜20pg/ml）。常用藥物為亮丙瑞林（3.75mg，每月1次）或戈舍瑞林（3.6mg，每月1次），治療3-6個(gè)月可使子宮體積縮小30%-50%，痛經(jīng)緩解率＞90%。主要用于：①術(shù)前預(yù)處理（縮小子宮，降低手術(shù)難度）；②輔助生育（改善宮腔環(huán)境，提高IVF成功率）；③絕經(jīng)前過(guò)渡治療（延緩手術(shù)）。需注意骨質(zhì)疏松風(fēng)險(xiǎn)（治療＞3個(gè)月需聯(lián)合反向添加治療，如替勃龍1.25mg/d或結(jié)合雌激素0.3mg+醋酸甲羥孕酮2.5mg/d）。（三）手術(shù)治療：解決藥物無(wú)效或重癥患者1.保留子宮手術(shù)：-腺肌病病灶切除術(shù)：適用于局限性腺肌瘤（直徑＞3cm）、有生育需求或拒絕切宮的患者。手術(shù)需完整切除病灶，同時(shí)盡量保留正常肌層組織。術(shù)后復(fù)發(fā)率約30%-50%（5年內(nèi)），復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)與病灶邊界清晰度相關(guān)（邊界不清者復(fù)發(fā)率更高）。術(shù)后建議聯(lián)合GnRH-a治療3-6個(gè)月延緩復(fù)發(fā)，備孕者需避孕6-12個(gè)月（待子宮瘢痕愈合）。-子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)（UAE）：通過(guò)介入手段栓塞子宮動(dòng)脈，減少病灶血供，促使其缺血萎縮。適用于無(wú)生育需求、藥物治療無(wú)效的患者。術(shù)后3個(gè)月子宮體積縮小約40%，痛經(jīng)緩解率70%-80%，但可能影響卵巢血供（約5%-10%患者出現(xiàn)卵巢功能減退），需術(shù)前充分溝通。2.子宮切除術(shù)：為根治性治療，適用于無(wú)生育需求、癥狀嚴(yán)重（如重度貧血、止痛藥無(wú)效）、藥物及保留手術(shù)失敗的患者。可選擇經(jīng)腹、經(jīng)陰道或腹腔鏡下切除，推薦腹腔鏡手術(shù)（創(chuàng)傷小、恢復(fù)快）。需注意保留卵巢（除非合并卵巢病變或年齡＞50歲），以維持雌激素水平。（四）生育管理：改善妊娠結(jié)局的關(guān)鍵有生育需求的患者需盡早評(píng)估生育力，制定個(gè)性化助孕方案：1.評(píng)估生育力：包括卵巢儲(chǔ)備功能（AMH、竇卵泡計(jì)數(shù)）、宮腔形態(tài)（超聲或?qū)m腔鏡檢查）、病灶位置（是否凸向?qū)m腔）。若病灶凸向?qū)m腔（如黏膜下腺肌瘤），需先手術(shù)切除；若為肌壁間病灶，可結(jié)合GnRH-a治療縮小病灶后嘗試自然受孕或輔助生殖。2.助孕策略：-輕中度患者（子宮體積＜孕10周、痛經(jīng)VAS評(píng)分＜5分）：可嘗試自然受孕或克羅米芬（50mg/d，月經(jīng)第3-7天）促排卵，監(jiān)測(cè)排卵指導(dǎo)同房。-中重度患者（子宮體積＞孕10周、痛經(jīng)VAS評(píng)分≥5分或合并巧克力囊腫）：建議先予GnRH-a治療3-6個(gè)月（縮小子宮體積至孕8周以下），再行IVF-ET。研究顯示，預(yù)處理后臨床妊娠率可從20%提升至40%-50%。-術(shù)后患者：病灶切除術(shù)后需等待6-12個(gè)月，通過(guò)超聲評(píng)估子宮瘢痕厚度（＞3mm）及連續(xù)性，確認(rèn)愈合良好后再備孕。妊娠期間需密切監(jiān)測(cè)（每4周超聲檢查），警惕子宮破裂（發(fā)生率約0.5%-1%）及胎盤(pán)異常（前置胎盤(pán)、胎盤(pán)植入）。五、長(zhǎng)期隨訪與并發(fā)癥管理子宮腺肌病為慢性進(jìn)展性疾病，即使經(jīng)治療仍需終身隨訪，重點(diǎn)關(guān)注癥狀復(fù)發(fā)、子宮體積變化及生育結(jié)局。1.隨訪內(nèi)容：每6-12個(gè)月評(píng)估痛經(jīng)程度（VAS評(píng)分）、經(jīng)量（PBAC評(píng)分）、貧血指標(biāo)（血紅蛋白、鐵蛋白）；每年復(fù)查婦科超聲（測(cè)量子宮三維體積、病灶大?。籆A125每6個(gè)月檢測(cè)1次（持續(xù)升高提示復(fù)發(fā)可能）。2.并發(fā)癥處理：-貧血：輕度貧血（血紅蛋白90-120g/L）予口服鐵劑（多糖鐵復(fù)合物150mg/d+維生素C）；中重度貧血（血紅蛋白＜90g/L）需靜脈鐵劑（蔗糖鐵200mg/次，每周2-3次）或輸血（血紅蛋白＜70g/L）。-骨健康：使用GnRH-a超過(guò)3個(gè)月者，需補(bǔ)充鈣劑（1000mg/d）+維生素D（800IU/d），每6個(gè)月檢測(cè)骨密度（D