經(jīng)皮胃造瘺指南經(jīng)皮胃造瘺（PercutaneousEndoscopicGastrostomy,PEG）是通過內(nèi)鏡引導(dǎo)在腹壁與胃之間建立通道，置入胃造瘺管以實(shí)現(xiàn)長(zhǎng)期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的微創(chuàng)技術(shù)。相較于傳統(tǒng)外科胃造瘺，其具有創(chuàng)傷小、操作時(shí)間短、恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，廣泛應(yīng)用于需長(zhǎng)期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的患者。以下從核心環(huán)節(jié)展開詳細(xì)說明。一、適應(yīng)癥與禁忌癥的精準(zhǔn)把握（一）適應(yīng)癥的臨床判斷PEG的核心目標(biāo)是為無法經(jīng)口安全進(jìn)食但胃腸功能正常的患者提供長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)支持。具體適用場(chǎng)景包括：1.神經(jīng)功能障礙導(dǎo)致吞咽困難：如腦卒中后遺癥（尤其延髓性麻痹）、肌萎縮側(cè)索硬化（ALS）、帕金森病晚期、腦外傷或腦腫瘤術(shù)后長(zhǎng)期意識(shí)障礙（GCS評(píng)分≤8分且預(yù)計(jì)持續(xù)4周以上）。此類患者因吞咽反射減弱或消失，經(jīng)口進(jìn)食易引發(fā)誤吸性肺炎，PEG可顯著降低吸入風(fēng)險(xiǎn)。2.頭頸部或食管器質(zhì)性病變：包括喉癌/口咽癌術(shù)后或放療后瘢痕狹窄、食管癌晚期無法手術(shù)或放療（病變位于頸段或胸上段，食管完全梗阻）、嚴(yán)重食管化學(xué)灼傷后狹窄（擴(kuò)張治療無效）。需注意，食管梗阻患者需通過胃鏡或造影確認(rèn)胃腔無腫瘤侵犯且胃體形態(tài)正常。3.慢性消耗性疾病：如重癥胰腺炎恢復(fù)期（需腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)≥4周）、短腸綜合征（殘留小腸>100cm且胃功能正常）、嚴(yán)重?zé)齻ǜ叽x狀態(tài)需長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)支持）。4.兒童特殊情況：先天性食管閉鎖術(shù)后吻合口狹窄（無法經(jīng)口進(jìn)食≥2周）、腦癱合并嚴(yán)重吞咽障礙（經(jīng)口喂養(yǎng)效率<30%所需熱量）。（二）禁忌癥的嚴(yán)格篩選1.絕對(duì)禁忌癥：-嚴(yán)重凝血功能障礙：國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）>1.5或血小板計(jì)數(shù)<50×10?/L（未糾正前）。此類患者穿刺后易出現(xiàn)腹腔內(nèi)出血或造瘺口持續(xù)滲血。-胃前壁無法與腹壁貼緊：超聲或胃鏡下測(cè)量胃前壁與腹壁間距>2cm（常見于大量腹水、嚴(yán)重胃下垂、腹腔廣泛粘連）。強(qiáng)行穿刺可能損傷結(jié)腸、肝臟等鄰近器官。-胃本身病變：胃底靜脈曲張（Child-PughC級(jí)或曾發(fā)生上消化道出血）、胃腫瘤侵犯胃前壁（胃鏡下可見腫塊突出胃腔）、活動(dòng)性胃潰瘍（潰瘍直徑>2cm或位于胃前壁）。-嚴(yán)重心肺功能不全無法耐受操作：如急性心肌梗死（2周內(nèi)）、嚴(yán)重心律失常（室性心動(dòng)過速未控制）、呼吸衰竭（氧合指數(shù)<200mmHg）。2.相對(duì)禁忌癥：-輕度腹水（腹水量<1000ml）：可通過腹腔穿刺引流后評(píng)估胃壁貼壁情況；-胃輕癱（需術(shù)前3天使用促動(dòng)力藥如莫沙必利5mgtid，確認(rèn)胃排空時(shí)間<4小時(shí)）；-病態(tài)肥胖（BMI>35kg/m2）：需超聲定位避免穿刺過深，選用長(zhǎng)造瘺管（長(zhǎng)度≥10cm）；-兒童年齡<1歲（需新生兒科會(huì)診，優(yōu)先選擇經(jīng)鼻胃管過渡至體重≥5kg后評(píng)估）。二、操作前多維度評(píng)估與準(zhǔn)備（一）全身狀況綜合評(píng)估1.營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)：檢測(cè)血清前白蛋白（PA<150mg/L提示嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良，需術(shù)前3天給予腸外營(yíng)養(yǎng)支持）、血紅蛋白（Hb<80g/L需輸注紅細(xì)胞糾正）、血清白蛋白（Alb<30g/L需補(bǔ)充人血白蛋白至35g/L以上以降低感染風(fēng)險(xiǎn)）。2.器官功能：心電圖（排除ST-T段異常）、胸部X線（評(píng)估肺野是否有感染灶）、心超（射血分?jǐn)?shù)EF≥50%）、動(dòng)脈血?dú)猓╬H7.35-7.45，PaO?≥60mmHg）。3.藥物調(diào)整：長(zhǎng)期服用抗凝藥（如華法林）需停用5天，監(jiān)測(cè)INR≤1.5；新型口服抗凝藥（如利伐沙班）停用2天；抗血小板藥（如阿司匹林）停用7天，氯吡格雷停用5天。若為血栓高風(fēng)險(xiǎn)患者（如心臟支架術(shù)后3個(gè)月內(nèi)），需與心內(nèi)科會(huì)診橋接低分子肝素（術(shù)前12小時(shí)停用）。（二）定位與設(shè)備準(zhǔn)備1.胃鏡定位：患者取仰臥位，頭高15-30°（減少胃內(nèi)容物反流），經(jīng)口插入胃鏡至胃體中部，注氣200-300ml使胃壁充分?jǐn)U張貼緊腹壁。觀察胃前壁是否有血管顯露（避免穿刺血管區(qū)），并在腹壁外透光定位（暗室中胃鏡光源透照腹壁可見光斑，標(biāo)記光斑中心為穿刺點(diǎn)）。2.超聲輔助：對(duì)肥胖或透光不明顯患者，采用高頻超聲（7.5-10MHz）掃描劍突下至臍上區(qū)域，確認(rèn)胃前壁與腹壁無腸管或大血管（肝左葉、脾臟）遮擋，測(cè)量胃壁厚度（正常<3mm，增厚提示炎癥需排除腫瘤）。3.器械選擇：成人常用18-24Fr硅膠造瘺管（內(nèi)徑大減少堵塞，生物相容性好），兒童選用12-16Fr聚氨酯管（柔軟度高）。配套器械包括18G穿刺針、0.035英寸導(dǎo)絲、擴(kuò)張器（直徑依次為8Fr、12Fr、16Fr）、持管鉗。三、標(biāo)準(zhǔn)化操作流程與關(guān)鍵細(xì)節(jié)（一）操作步驟1.局部麻醉：穿刺點(diǎn)周圍5cm范圍碘伏消毒3遍，鋪無菌洞巾。1%利多卡因5-10ml逐層浸潤(rùn)麻醉（皮膚→皮下→腹直肌前鞘），回抽無血后注射，確保深達(dá)胃壁層（患者訴局部脹痛感）。2.穿刺置管（以“拖出法”為例）：-胃鏡下經(jīng)活檢孔插入導(dǎo)絲至胃腔，導(dǎo)絲前端露出胃鏡鉗道孔約10cm；-腹壁穿刺點(diǎn)作0.5cm小切口，用18G穿刺針垂直刺入，回抽見胃內(nèi)容物（或胃鏡下觀察到穿刺針進(jìn)入胃腔）后插入導(dǎo)絲；-經(jīng)導(dǎo)絲引入擴(kuò)張器（逐級(jí)擴(kuò)張至與造瘺管直徑匹配），退出擴(kuò)張器后沿導(dǎo)絲將造瘺管經(jīng)腹壁切口拖入胃腔（胃鏡輔助觀察造瘺管頭端進(jìn)入胃體中部）；-調(diào)整造瘺管深度，使胃內(nèi)球囊（或圓盤）距胃黏膜1-2cm（過近易壓迫胃壁壞死，過遠(yuǎn)易導(dǎo)致滲漏），腹壁外固定圓盤距皮膚2-3mm（預(yù)留組織水腫空間）。（二）操作關(guān)鍵點(diǎn)控制-導(dǎo)絲位置確認(rèn)：穿刺后需通過胃鏡觀察導(dǎo)絲是否在胃腔內(nèi)（避免誤入腸腔或腹腔），可經(jīng)導(dǎo)絲注入5ml亞甲藍(lán)，胃鏡下應(yīng)見藍(lán)色液體在胃內(nèi)；-擴(kuò)張器使用：擴(kuò)張時(shí)需旋轉(zhuǎn)推進(jìn)，避免暴力導(dǎo)致組織撕裂（尤其是肥胖患者腹直肌層較厚）；-造瘺管固定：首次固定時(shí)不可過緊（術(shù)后24小時(shí)組織水腫達(dá)高峰），可用無菌紗布?jí)|于圓盤與皮膚間，2-3天后水腫消退再調(diào)整至合適松緊度。四、術(shù)后全程管理與并發(fā)癥防控（一）早期（0-72小時(shí)）監(jiān)護(hù)1.生命體征監(jiān)測(cè)：術(shù)后30分鐘內(nèi)每15分鐘測(cè)血壓、心率（警惕腹腔內(nèi)出血，表現(xiàn)為心率增快>100次/分、血壓下降>20mmHg），6小時(shí)后每小時(shí)監(jiān)測(cè)1次至平穩(wěn)。2.局部觀察：造瘺口周圍用無菌敷料覆蓋，每日更換2次（滲液多時(shí)增加至3次）。若滲液為血性（>5ml/小時(shí)持續(xù)2小時(shí)），需超聲檢查是否有腹壁血腫（直徑>3cm需加壓包扎，>5cm需穿刺引流）；若為膿性滲液（伴局部紅腫、皮溫升高），取滲液培養(yǎng)并開始口服頭孢呋辛0.25gbid。3.飲食啟動(dòng)：術(shù)后6-12小時(shí)（胃壁與腹壁初步粘連）可試飲溫水50ml，無腹痛、腹脹后逐步過渡：術(shù)后24小時(shí)予5%葡萄糖鹽水50mlq2h，術(shù)后48小時(shí)予低滲營(yíng)養(yǎng)液（滲透壓<300mOsm/L，如瑞代）50ml/h泵入，術(shù)后72小時(shí)增量至100ml/h（總量達(dá)1500-2000ml/日）。（二）長(zhǎng)期（>72小時(shí)）維護(hù)1.造瘺管護(hù)理：每日用生理鹽水棉球清潔造瘺口周圍皮膚（避免酒精刺激），觀察是否有紅腫、肉芽組織增生（過度增生可用硝酸銀棒燒灼）。每4周更換造瘺管（硅膠管可延長(zhǎng)至8-12周），更換時(shí)需確認(rèn)竇道已成熟（術(shù)后4周以上，竇道長(zhǎng)度與腹壁厚度一致）。2.營(yíng)養(yǎng)液管理：營(yíng)養(yǎng)液溫度保持37-40℃（過冷易引起胃痙攣，過熱損傷胃黏膜），輸注速度從50ml/h起始，每2天增加25ml/h至125-150ml/h（根據(jù)胃殘留量調(diào)整：每次輸注前回抽胃內(nèi)容物，殘留量>150ml需暫停30分鐘或減少速度）。3.并發(fā)癥預(yù)警與處理：-造瘺管堵塞：常見于輸注顆粒狀食物（如果泥未過濾）或未及時(shí)沖洗。處理：用50ml注射器抽取37℃溫水（禁用碳酸飲料或酸性液體）低壓沖洗（壓力>200mmHg可能導(dǎo)致造瘺管破裂），若失敗可用導(dǎo)絲疏通（避免穿透胃壁）。-胃-皮膚瘺：表現(xiàn)為造瘺管周圍持續(xù)漏液（>50ml/日），多因造瘺管過松或胃動(dòng)力不足。處理：調(diào)整圓盤至緊貼皮膚（距皮膚1-2mm），使用胃腸動(dòng)力藥（紅霉素3mg/kgtid），若2周未緩解需胃鏡評(píng)估竇道是否異常。-腹腔感染：罕見但嚴(yán)重，多因穿刺時(shí)損傷結(jié)腸（術(shù)后48小時(shí)出現(xiàn)高熱>38.5℃、劇烈腹痛、腹膜刺激征）。需立即查血常規(guī)（白細(xì)胞>15×10?/L）、腹部CT（可見腹腔積液或氣腹），予亞胺培南0.5gq8h抗感染，必要時(shí)腹腔鏡探查。五、特殊人群的個(gè)體化策略（一）兒童患者1.操作調(diào)整：年齡<3歲需全身麻醉（喉罩通氣），穿刺點(diǎn)選擇臍上2cm（避免肝左葉遮擋），造瘺管直徑≤16Fr（減少對(duì)胃壁壓迫）。2.術(shù)后護(hù)理：營(yíng)養(yǎng)液需用兒童專用配方（如小安素），滲透壓<280mOsm/L，輸注速度從20ml/h起始。家長(zhǎng)教育重點(diǎn)：避免患兒抓撓造瘺管（可穿連體衣），每日檢查造瘺管刻度（防止脫出）。（二）老年患者1.術(shù)前優(yōu)化：合并糖尿病者需控制空腹血糖<8mmol/L（避免影響傷口愈合），慢性腎功能不全（Cr>176μmol/L）需調(diào)整營(yíng)養(yǎng)液中