心血管外科并發(fā)癥的預(yù)防與處理第一章心血管外科并發(fā)癥概述心血管外科手術(shù)是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中最復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)最高的手術(shù)類型之一。隨著介入技術(shù)的快速發(fā)展和手術(shù)適應(yīng)癥的不斷擴(kuò)大,越來(lái)越多的高危患者接受心血管手術(shù)治療。然而,術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生仍是影響患者預(yù)后的關(guān)鍵因素。心血管外科并發(fā)癥的嚴(yán)重性心血管外科并發(fā)癥對(duì)患者的影響是多方面且深遠(yuǎn)的。這些并發(fā)癥不僅顯著影響患者的即刻預(yù)后和長(zhǎng)期生活質(zhì)量,還可能導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)、醫(yī)療費(fèi)用增加,甚至危及生命。據(jù)大規(guī)模臨床研究數(shù)據(jù)顯示,心血管外科術(shù)后并發(fā)癥的總體發(fā)生率高達(dá)10%-40%,其中部分致死性并發(fā)癥如心包填塞、大出血、急性心肌梗死等的發(fā)生率雖相對(duì)較低,但一旦發(fā)生,病死率可高達(dá)20%-50%。這些數(shù)據(jù)提醒我們,并發(fā)癥的預(yù)防和早期識(shí)別至關(guān)重要。通過(guò)規(guī)范化的圍手術(shù)期管理、精細(xì)的手術(shù)操作技術(shù)以及完善的術(shù)后監(jiān)護(hù),可以顯著降低并發(fā)癥發(fā)生率,改善患者預(yù)后。10-40%術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率涵蓋各類手術(shù)并發(fā)癥20-50%致死性并發(fā)癥病死率并發(fā)癥分類心血管外科并發(fā)癥種類繁多,根據(jù)發(fā)生機(jī)制和相關(guān)因素,可以分為手術(shù)操作相關(guān)并發(fā)癥和器械相關(guān)并發(fā)癥兩大類。準(zhǔn)確識(shí)別并發(fā)癥類型是制定針對(duì)性防治策略的基礎(chǔ)。手術(shù)/操作相關(guān)并發(fā)癥穿刺血管損傷與出血心包填塞與心臟穿孔心律失常與傳導(dǎo)阻滯冠狀動(dòng)脈夾層或穿孔神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥感染性心內(nèi)膜炎器械相關(guān)并發(fā)癥瓣膜狹窄或關(guān)閉不全瓣葉撕裂或穿孔器械脫落或移位支架血栓形成腱索纏繞或粘連每一次手術(shù)都是生命的考驗(yàn)第二章穿刺血管并發(fā)癥的識(shí)別與預(yù)防穿刺血管并發(fā)癥的機(jī)制血管損傷的病理基礎(chǔ)隨著年齡增長(zhǎng)和動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)展,血管壁逐漸失去彈性,變得脆硬易損。在這種病理狀態(tài)下,穿刺針或?qū)Ч艿臋C(jī)械刺激極易造成血管內(nèi)膜撕裂、中膜斷裂甚至血管壁全層破裂。此外,鈣化斑塊的存在使血管壁局部硬度顯著增加,穿刺時(shí)針尖難以順利穿透,容易發(fā)生多次穿刺或穿透對(duì)側(cè)血管壁,進(jìn)一步增加損傷風(fēng)險(xiǎn)。止血不當(dāng)?shù)暮蠊g(shù)后壓迫止血是防止穿刺點(diǎn)出血的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。壓迫力度不足會(huì)導(dǎo)致持續(xù)滲血,形成皮下血腫或腹膜后血腫;壓迫時(shí)間過(guò)短使血管壁穿刺孔未完全閉合,易發(fā)生遲發(fā)性出血。而壓迫力度過(guò)大或時(shí)間過(guò)長(zhǎng),則可能導(dǎo)致血管痙攣、血流受阻,甚至形成血栓,引發(fā)肢體缺血。因此,規(guī)范的壓迫止血技術(shù)對(duì)預(yù)防并發(fā)癥至關(guān)重要。假性動(dòng)脈瘤形成穿刺點(diǎn)持續(xù)滲血在血管周圍形成搏動(dòng)性血腫,與動(dòng)脈腔相通,超聲可見"陰陽(yáng)征"動(dòng)靜脈瘺高危患者識(shí)別準(zhǔn)確識(shí)別血管穿刺并發(fā)癥的高?；颊?是實(shí)施個(gè)體化預(yù)防策略的前提。以下患者群體需要特別關(guān)注和加強(qiáng)防護(hù)措施。高齡女性患者年齡﹥75歲的女性患者,血管彈性差、管壁薄、血管直徑小,穿刺難度大,并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)顯著增加低體重患者BMI﹤20的患者,皮下脂肪少、血管淺表,穿刺時(shí)缺乏緩沖,易發(fā)生血管損傷和壓迫止血困難外周血管病患者下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥、糖尿病血管病變患者,血管條件差,穿刺及止血難度均增加急診PCI患者急性心肌梗死患者需緊急介入,術(shù)前準(zhǔn)備不充分,且術(shù)中大量使用抗凝及抗血小板藥物,出血風(fēng)險(xiǎn)高抗栓藥物使用者長(zhǎng)期服用阿司匹林、氯吡格雷等抗血小板藥物,或術(shù)中使用替羅非班、比伐蘆定等,凝血功能受抑制腎功能不全患者預(yù)防策略術(shù)前充分評(píng)估詳細(xì)詢問(wèn)病史,評(píng)估凝血功能,必要時(shí)調(diào)整抗凝藥物;完善血管超聲或CTA檢查,了解血管解剖及病變情況,選擇最佳穿刺部位超聲引導(dǎo)精準(zhǔn)穿刺實(shí)時(shí)超聲引導(dǎo)可清晰顯示血管走行、直徑及深度,顯著提高穿刺成功率,減少多次穿刺和血管損傷。研究顯示可降低并發(fā)癥發(fā)生率30%-50%規(guī)范擴(kuò)張技術(shù)選擇合適規(guī)格的擴(kuò)張器和鞘管,避免過(guò)度擴(kuò)張;操作輕柔,沿導(dǎo)絲方向緩慢旋轉(zhuǎn)推進(jìn),防止暴力操作導(dǎo)致血管撕裂術(shù)中抗凝監(jiān)測(cè)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)活化凝血時(shí)間(ACT),維持在目標(biāo)范圍(通常200-250秒);根據(jù)ACT值及時(shí)調(diào)整肝素用量,平衡抗凝與出血風(fēng)險(xiǎn)規(guī)范止血技術(shù)術(shù)后采用標(biāo)準(zhǔn)化壓迫止血方案,壓迫部位準(zhǔn)確、力度適中、時(shí)間充足;或使用血管閉合器械,可縮短止血時(shí)間并減少臥床時(shí)間案例分享70歲男性PCI術(shù)后腹膜后血腫成功救治患者情況:70歲男性,急性心肌梗死行急診PCI術(shù),術(shù)中使用替羅非班抗血小板聚集,股動(dòng)脈穿刺。并發(fā)癥發(fā)現(xiàn):術(shù)后6小時(shí)患者出現(xiàn)腰背部疼痛、血壓下降、血紅蛋白急劇降低,高度懷疑腹膜后血腫。急診CT確診為大量腹膜后出血。處理措施:立即停用抗凝藥物,積極補(bǔ)液擴(kuò)容,輸注紅細(xì)胞及血漿;介入科緊急造影顯示股動(dòng)脈穿刺點(diǎn)滲血,行血管封堵術(shù);密切監(jiān)測(cè)生命體征,最終患者轉(zhuǎn)危為安。經(jīng)驗(yàn)總結(jié):高?；颊咝g(shù)后需加強(qiáng)監(jiān)護(hù),早期識(shí)別出血征象;及時(shí)啟動(dòng)多學(xué)科協(xié)作,綜合處理可挽救生命。第三章心包填塞與心包積液的防治心包填塞是心血管介入手術(shù)中最危險(xiǎn)的并發(fā)癥之一,起病急、進(jìn)展快、病死率高。雖然發(fā)生率相對(duì)較低,但一旦發(fā)生必須迅速識(shí)別并緊急處理,任何延誤都可能導(dǎo)致不可逆的后果。心包填塞發(fā)生機(jī)制房間隔穿刺損傷經(jīng)房間隔穿刺是許多左心介入手術(shù)的必經(jīng)之路。穿刺針或?qū)Ыz方向偏移、用力過(guò)猛,可能穿透心房壁或主動(dòng)脈根部,導(dǎo)致心臟穿孔器械暴力操作導(dǎo)管、導(dǎo)絲或介入器械在心腔內(nèi)操作時(shí),如推送力量過(guò)大、角度不當(dāng)或反復(fù)試探,可能刺破薄弱的心房壁、心室壁或心耳心包積血形成穿孔后血液快速進(jìn)入心包腔,由于心包纖維層缺乏彈性,少量積血即可壓迫心臟,阻礙心室充盈,導(dǎo)致心輸出量急劇下降循環(huán)衰竭心包填塞進(jìn)展為心源性休克,表現(xiàn)為血壓下降、頸靜脈怒張、心音遙遠(yuǎn),若不及時(shí)處理將導(dǎo)致心臟驟停發(fā)生率數(shù)據(jù):心包填塞在心血管介入手術(shù)中的發(fā)生率約為0.3%,但在復(fù)雜病變、房間隔穿刺操作及高風(fēng)險(xiǎn)患者中發(fā)生率可達(dá)1%-2%。預(yù)防與監(jiān)測(cè)術(shù)中預(yù)防措施01術(shù)前超聲篩查排查既往心包積液,評(píng)估心包狀態(tài)02精細(xì)化操作房間隔穿刺采用超聲或X線引導(dǎo),確認(rèn)穿刺點(diǎn)位置;導(dǎo)絲、導(dǎo)管推送輕柔,避免暴力03實(shí)時(shí)影像監(jiān)控術(shù)中持續(xù)超聲心動(dòng)圖監(jiān)測(cè),觀察心包腔是否有新發(fā)積液04準(zhǔn)備應(yīng)急物品手術(shù)室常備心包穿刺包、引流導(dǎo)管等急救器械術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)護(hù)術(shù)后持續(xù)心電監(jiān)護(hù),觀察血壓、心率變化;定期復(fù)查超聲心動(dòng)圖,尤其在術(shù)后6-24小時(shí)內(nèi)。警惕征象包括:血壓進(jìn)行性下降,脈壓差變小心率加快,出現(xiàn)奇脈頸靜脈充盈或怒張心音遙遠(yuǎn),心尖搏動(dòng)減弱超聲顯示心包積液增加應(yīng)急處理心包填塞一旦確診,必須爭(zhēng)分奪秒進(jìn)行搶救。處理原則是迅速解除心包壓迫、維持循環(huán)穩(wěn)定、尋找并處理出血原因。立即心包穿刺引流在超聲或透視引導(dǎo)下,采用心包穿刺針經(jīng)劍突下或心尖部途徑進(jìn)入心包腔,抽吸積血。即使抽出少量血液(30-50ml)也可能迅速改善血流動(dòng)力學(xué)。必要時(shí)留置引流管持續(xù)引流。循環(huán)支持治療快速補(bǔ)液擴(kuò)容增加心臟前負(fù)荷,應(yīng)用血管活性藥物(多巴胺、去甲腎上腺素)維持血壓。避免使用利尿劑和擴(kuò)血管藥物,以免加重循環(huán)衰竭。自體血回輸引流出的新鮮血液如無(wú)明顯凝塊和污染,可經(jīng)過(guò)濾后回輸患者體內(nèi),既可補(bǔ)充血容量,又避免異體輸血風(fēng)險(xiǎn)和失血性休克。外科修補(bǔ)手術(shù)如內(nèi)科處理無(wú)效或出血不止,需緊急外科開胸探查,直視下修補(bǔ)心臟破口,徹底止血。術(shù)中可使用心包補(bǔ)片、生物膠等材料加固修補(bǔ)。逆轉(zhuǎn)抗凝狀態(tài)停用所有抗凝藥物,必要時(shí)使用魚精蛋白中和肝素,輸注凝血因子和血小板,糾正凝血功能障礙。第四章心律失常與感染管理心律失常和感染性并發(fā)癥是心血管外科術(shù)后常見但容易被忽視的問(wèn)題。前者可能影響血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定,后者雖發(fā)生率較低但后果嚴(yán)重,兩者都需要臨床醫(yī)生保持高度警惕。心律失常發(fā)生機(jī)制與類型心血管手術(shù)對(duì)心肌的機(jī)械刺激、電生理特性改變、缺血再灌注損傷、電解質(zhì)紊亂等因素,均可誘發(fā)各種類型的心律失常。室性心律失常包括室性早搏、室性心動(dòng)過(guò)速、心室顫動(dòng),最為兇險(xiǎn),需立即處理房性心律失常房顫、房撲、房速常見于瓣膜手術(shù)后,可導(dǎo)致血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)增加傳導(dǎo)阻滯房室傳導(dǎo)阻滯、束支傳導(dǎo)阻滯,嚴(yán)重者需植入臨時(shí)或永久起搏器監(jiān)測(cè)與干預(yù)術(shù)中術(shù)后持續(xù)心電監(jiān)護(hù)是及早發(fā)現(xiàn)心律失常的關(guān)鍵。一旦發(fā)現(xiàn)異常,應(yīng)根據(jù)心律失常類型、患者血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)及基礎(chǔ)疾病,制定個(gè)體化治療方案。藥物治療:胺碘酮、利多卡因用于室性心律失常;β受體阻滯劑控制室率電復(fù)律:對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的快速心律失常,應(yīng)及時(shí)電擊復(fù)律臨時(shí)起搏:嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩或高度房室傳導(dǎo)阻滯,需植入臨時(shí)起搏器糾正誘因:積極糾正電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡、缺氧等可逆因素心內(nèi)膜炎1發(fā)病機(jī)制瓣膜介入手術(shù)(如TEER)后,器械植入處內(nèi)皮損傷,為細(xì)菌定植創(chuàng)造條件。口腔、皮膚、泌尿系統(tǒng)等部位的細(xì)菌經(jīng)血流播散,附著于受損內(nèi)膜或器械表面,形成感染性贅生物。2臨床表現(xiàn)發(fā)熱是最常見癥狀,可伴畏寒、乏力、盜汗等全身感染表現(xiàn)。心臟聽診可聞及新發(fā)或性質(zhì)改變的雜音。嚴(yán)重者出現(xiàn)心力衰竭、栓塞事件(腦栓塞、脾栓塞)、感染性動(dòng)脈瘤破裂等并發(fā)癥。3診斷要點(diǎn)血培養(yǎng)陽(yáng)性是診斷金標(biāo)準(zhǔn),需在抗生素使用前多次采血。超聲心動(dòng)圖(經(jīng)胸或經(jīng)食道)可顯示瓣膜或器械表面贅生物、瓣膜穿孔、膿腫形成等。臨床診斷依據(jù)Duke標(biāo)準(zhǔn)。4治療策略以長(zhǎng)期大劑量抗生素治療為主,療程通常4-6周。根據(jù)血培養(yǎng)及藥敏結(jié)果選擇敏感抗生素,常用青霉素類、頭孢類聯(lián)合氨基糖苷類。內(nèi)科治療無(wú)效、出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥或瓣膜功能嚴(yán)重受損者,需考慮外科手術(shù)切除感染瓣膜并置換。發(fā)生率:TEER術(shù)后感染性心內(nèi)膜炎發(fā)生率約為2.6%,較傳統(tǒng)外科手術(shù)低,但因癥狀不典型易漏診,需提高警惕。第五章器械相關(guān)并發(fā)癥詳解隨著心血管介入技術(shù)的發(fā)展,各種精密器械被廣泛應(yīng)用于瓣膜修復(fù)、血管介入等手術(shù)中。器械相關(guān)并發(fā)癥雖然發(fā)生率不高,但處理復(fù)雜,需要術(shù)者對(duì)器械特性、操作技巧和應(yīng)急預(yù)案有深入了解。二尖瓣狹窄與單葉夾持(SLDA)二尖瓣狹窄經(jīng)導(dǎo)管二尖瓣修復(fù)術(shù)(TEER)后,如植入多個(gè)夾子或夾持位置不當(dāng),可能導(dǎo)致瓣口面積過(guò)度縮小,形成醫(yī)源性二尖瓣狹窄。高危因素:術(shù)前瓣膜面積(MVA)﹤3.5cm2植入3個(gè)或以上夾子夾子位置偏中央,累及主瓣口預(yù)防:術(shù)前精確評(píng)估瓣膜面積和反流位置,謹(jǐn)慎選擇植入數(shù)量和部位;術(shù)中超聲動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)跨瓣壓差,避免過(guò)度夾合。單葉夾持(SLDA)SLDA是TEER術(shù)中最常見的并發(fā)癥,指夾子僅夾持到單側(cè)瓣葉,未能有效對(duì)合兩側(cè)瓣葉,導(dǎo)致夾持失敗。原因分析:瓣葉活動(dòng)度差,纖維化或鈣化導(dǎo)管位置偏移,未對(duì)準(zhǔn)反流束夾持角度不佳,操作時(shí)機(jī)把握不當(dāng)應(yīng)對(duì):術(shù)中經(jīng)食道超聲(TEE)多角度、多切面精準(zhǔn)引導(dǎo);發(fā)現(xiàn)SLDA后可重新調(diào)整位置或更換夾子;必要時(shí)放棄該部位,選擇其他反流點(diǎn)。器械栓塞與瓣葉撕裂器械栓塞與脫落發(fā)生率:夾子脫落率約0.7%,雖低但后果嚴(yán)重,脫落的夾子可隨血流栓塞至外周血管或心臟腔室。原因:夾子鎖定機(jī)制失效、瓣葉組織質(zhì)量差無(wú)法承受夾持力、術(shù)中過(guò)度牽拉或撞擊導(dǎo)致夾子松動(dòng)。處理:術(shù)中發(fā)現(xiàn)脫落應(yīng)立即用介入器械(抓捕器、圈套器)經(jīng)血管途徑取出;若無(wú)法介入取出或栓塞導(dǎo)致嚴(yán)重后果,需緊急外科手術(shù)取出并修復(fù)瓣膜。瓣葉撕裂發(fā)生率:約2%,可導(dǎo)致二尖瓣反流加重,甚至出現(xiàn)嚴(yán)重反流需外科干預(yù)。原因:瓣葉組織薄弱、退行性變或鈣化,夾持力過(guò)大超過(guò)組織承受能力;夾子位置不當(dāng),夾持在瓣葉邊緣薄弱處;術(shù)中反復(fù)夾持、釋放操作,反復(fù)牽拉瓣葉。預(yù)防:術(shù)前詳細(xì)評(píng)估瓣葉質(zhì)地,避免在嚴(yán)重退變或鈣化部位夾持;夾持力度適中,避免過(guò)緊;操作輕柔,減少反復(fù)嘗試;術(shù)后控制血壓,減輕瓣葉負(fù)荷。腱索纏繞與粘連腱索是連接二尖瓣瓣葉與乳頭肌的纖維索狀結(jié)構(gòu),在瓣膜功能中起關(guān)鍵支撐作用。在復(fù)雜解剖病變中,導(dǎo)管或器械操作時(shí)可能與腱索發(fā)生纏繞或粘連,影響器械釋放或?qū)е掳昴すδ苷系K。識(shí)別與預(yù)防術(shù)前三維超聲重建瓣膜及腱索解剖,規(guī)劃最佳路徑術(shù)中TEE實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè),多角度觀察導(dǎo)管與腱索關(guān)系操作輕柔,避免暴力推送或旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管發(fā)現(xiàn)纏繞時(shí),勿強(qiáng)行牽拉,應(yīng)緩慢旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管解除解除策略耐心操作,從多個(gè)角度嘗試解除纏繞必要時(shí)更換導(dǎo)管或調(diào)整入路嚴(yán)重粘連無(wú)法解除時(shí),考慮終止介入手術(shù),轉(zhuǎn)外科處理成功解除后,再次評(píng)估瓣膜功能,確認(rèn)無(wú)損傷第六章PCI手術(shù)常見并發(fā)癥及處理經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)是治療冠心病的重要手段,但冠狀動(dòng)脈解剖復(fù)雜、管腔狹窄,介入操作中并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)不容忽視。掌握常見并發(fā)癥的識(shí)別和處理方法,是確保手術(shù)成功和患者安全的關(guān)鍵。冠狀動(dòng)脈夾層與壁內(nèi)血腫冠狀動(dòng)脈夾層定義:球囊擴(kuò)張或支架植入時(shí),內(nèi)膜撕裂延伸至中膜,血液進(jìn)入血管壁內(nèi)形成夾層,可導(dǎo)致真腔受壓、血流受阻。分型:Stanford分型A型(累及升主動(dòng)脈)和B型(局限于降主動(dòng)脈或冠狀動(dòng)脈);NHLBI分型A-F型,根據(jù)撕裂深度和范圍分級(jí)。處理:A-B型輕度夾層可觀察,無(wú)血流受限可保守治療;C-F型嚴(yán)重夾層需立即支架覆蓋,封閉夾層入口,重建真腔血流。多支架重疊覆蓋確保夾層完全封閉。冠狀動(dòng)脈壁內(nèi)血腫定義:導(dǎo)絲、球囊或支架操作時(shí),外膜下出血形成血腫,壓迫管腔但未撕裂內(nèi)膜,IVUS顯示管腔外新月形低回聲區(qū)。鑒別:與夾層不同,壁內(nèi)血腫無(wú)內(nèi)膜撕裂征象,造影可見管腔受壓但邊緣光滑,IVUS是診斷金標(biāo)準(zhǔn)。處理:避免盲目球囊擴(kuò)張,以免轉(zhuǎn)化為夾層或破裂;小血腫可觀察,大血腫導(dǎo)致嚴(yán)重狹窄時(shí)謹(jǐn)慎小球囊低壓擴(kuò)張或直接植入支架;IVUS引導(dǎo)確保導(dǎo)絲在真腔內(nèi)。支架血栓與脫載支架血栓形成支架內(nèi)血栓是PCI術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥,可導(dǎo)致急性心肌梗死甚至猝死。根據(jù)發(fā)生時(shí)間分為:急性血栓(﹤24小時(shí))術(shù)中抗凝不充分、支架貼壁不良亞急性血栓(1-30天)抗血小板藥物不規(guī)范、支架膨脹不全晚期血栓(﹥30天)過(guò)早停用雙抗、藥物洗脫支架內(nèi)膜延遲愈合處理:急診造影確診,抽吸血栓,球囊擴(kuò)張支架,必要時(shí)補(bǔ)充支架;強(qiáng)化抗血小板治療,應(yīng)用替羅非班等GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑。支架脫載支架從球囊上脫落但未到達(dá)目標(biāo)病變部位,是操作中的技術(shù)并發(fā)癥。原因:病變鈣化嚴(yán)重,預(yù)擴(kuò)張不充分血管迂曲,輸送阻力大支架輸送過(guò)程中鉤掛或受力不均處理策略:近端脫載:用小球囊推送支架至病變處,或用抓捕器、圈套器取出遠(yuǎn)端脫載:可在脫載位置直接釋放支架,再于原病變處補(bǔ)充支架無(wú)法取出:評(píng)估脫載位置,若無(wú)嚴(yán)重狹窄可留置,密切隨訪;若可能導(dǎo)致缺血,需用支架"夾"住固定冠狀動(dòng)脈破裂與穿孔冠狀動(dòng)脈破裂或穿孔是PCI術(shù)中最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一,可迅速導(dǎo)致心包填塞、血流動(dòng)力學(xué)崩潰甚至死亡。發(fā)生率約0.3%-0.8%,但病死率高達(dá)10%-40%。識(shí)別征象造影劑外滲、胸痛加劇、血壓下降、心電圖ST段改變立即封堵小球囊或覆膜球囊低壓(2-4atm)封堵穿孔部位5-10分鐘覆膜支架球囊封堵無(wú)效或穿孔較大,植入覆膜支架永久封閉逆轉(zhuǎn)抗凝魚精蛋白中和肝素,停用抗血小板藥物心包引流出現(xiàn)心包填塞立即心包穿刺引流外科備臺(tái)內(nèi)科處理無(wú)效需緊急外科修補(bǔ)預(yù)防要點(diǎn):避免導(dǎo)絲過(guò)度深入遠(yuǎn)端細(xì)小分支;球囊大小匹配血管直徑,避免過(guò)度擴(kuò)張;慢性完全閉塞病變操作需謹(jǐn)慎,確保導(dǎo)絲在真腔內(nèi)。第七章圍手術(shù)期血栓預(yù)防與管理靜脈血栓栓塞癥(VTE)包括深靜脈血栓形成(DVT)和肺栓塞(PE),是心血管外科術(shù)后重要并發(fā)癥。手術(shù)創(chuàng)傷、制動(dòng)、高凝狀態(tài)等因素使VTE風(fēng)險(xiǎn)顯著增加,規(guī)范化的預(yù)防管理可降低發(fā)生率50%以上。靜脈血栓栓塞癥(VTE)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表是目前應(yīng)用最廣泛的VTE風(fēng)險(xiǎn)分層工具,根據(jù)患者年齡、手術(shù)類型、既往病史、活動(dòng)能力等多個(gè)因素綜合評(píng)分,將患者分為低危、中危、高危和極高危四個(gè)等級(jí)。低危(0-2分)早期活動(dòng),無(wú)需藥物預(yù)防中危(3-4分)機(jī)械預(yù)防±藥物預(yù)防高危(5-8分)機(jī)械預(yù)防+藥物預(yù)防極高危(≥9分)加強(qiáng)機(jī)械預(yù)防+足量藥物預(yù)防,延長(zhǎng)預(yù)防時(shí)間評(píng)估要點(diǎn)年齡:﹥40歲開始加分,年齡越大風(fēng)險(xiǎn)越高手術(shù)因素:大手術(shù)、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、全麻增加風(fēng)險(xiǎn)既往史:VTE病史、血栓形成傾向、腫瘤患者合并癥:心衰、呼吸衰竭、感染、肥胖制動(dòng):臥床﹥72小時(shí)、石膏固定動(dòng)態(tài)評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估不是一次性完成,而是貫穿圍手術(shù)期的動(dòng)態(tài)過(guò)程。術(shù)前評(píng)估:制定預(yù)防方案術(shù)中再評(píng)估:根據(jù)手術(shù)情況調(diào)整術(shù)后每日評(píng)估:監(jiān)測(cè)風(fēng)險(xiǎn)變化出院時(shí)評(píng)估:決定是否延長(zhǎng)預(yù)防預(yù)防措施醫(yī)用彈力襪通過(guò)外部壓力促進(jìn)靜脈回流,減少血液淤滯。分為膝下型和大腿型,壓力等級(jí)18-25mmHg。術(shù)前穿戴,持續(xù)至患者完全活動(dòng)。間歇充氣加壓裝置(IPC)通過(guò)充氣氣囊周期性壓迫下肢,模擬肌肉泵作用,加速靜脈血流。術(shù)中、術(shù)后臥床期間持續(xù)使用,每次治療30-60分鐘,每日多次。低分子肝素(LMWH)皮下注射,每日1-2次,起效快、生物利用度高、出血風(fēng)險(xiǎn)低。無(wú)需監(jiān)測(cè)凝血功能,是藥物預(yù)防的首選。常用依諾肝素、達(dá)肝素等?；沁_(dá)肝癸鈉合成Xa因子抑制劑,皮下注射每日一次,半衰期長(zhǎng)、預(yù)防效果確切。適用于高?；颊?尤其是髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)手術(shù)后。藥物選