醫(yī)美口腔修復(fù)協(xié)議（美白2025）甲方（服務(wù)提供方）：[填寫醫(yī)美機構(gòu)全稱]法定代表人/負(fù)責(zé)人：[填寫姓名]統(tǒng)一社會信用代碼：[填寫代碼]地址：[填寫詳細(xì)地址]聯(lián)系電話：[填寫電話]乙方（服務(wù)接受方）：[填寫求美者姓名]身份證號碼：[填寫身份證號碼]住址：[填寫詳細(xì)住址]聯(lián)系電話：[填寫電話]鑒于甲方具備合法的醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可，能夠提供口腔科醫(yī)療服務(wù)；乙方有意在甲方處接受“美白2025”口腔美白項目（以下簡稱“本項目”）相關(guān)的醫(yī)療服務(wù)。根據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，甲乙雙方在平等、自愿、公平和誠實信用的基礎(chǔ)上，經(jīng)友好協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：第一條項目內(nèi)容與范圍1.1本項目為甲方為乙方提供的旨在改善牙齒色澤的口腔美白服務(wù)。1.2具體服務(wù)內(nèi)容包括但不限于：（1）由專業(yè)醫(yī)師進(jìn)行口腔健康檢查與評估，包括但不限于牙體、牙周狀況檢查；（2）進(jìn)行牙齒敏感測試；（3）在符合適應(yīng)癥及乙方知情同意的前提下，采用甲方指定的專業(yè)美白設(shè)備與材料進(jìn)行口腔美白操作；（4）提供美白效果的維持指導(dǎo)，包括家庭美白產(chǎn)品的使用方法、注意事項及口腔衛(wèi)生維護(hù)建議；（5）根據(jù)情況可能包含超聲波潔牙、噴砂等輔助治療項目。1.3服務(wù)地點為甲方位于[填寫詳細(xì)地址]的醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)口腔科。第二條服務(wù)費用與支付方式2.1本項目總費用為人民幣[填寫金額]元（大寫：[填寫大寫金額]元整）。2.2費用構(gòu)成包括：咨詢費[金額]元、檢查費[金額]元、美白操作費[金額]元、材料費[金額]元、[其他費用，如潔牙等][金額]元。（或：費用已包含在總費用中，具體明細(xì)詳見雙方確認(rèn)的收費單據(jù)）。2.3乙方應(yīng)于[約定時間，如預(yù)約時/治療前/治療完成時]向甲方支付本協(xié)議約定的全部服務(wù)費用。2.4支付方式：乙方選擇以下第[填寫數(shù)字]種方式支付：（1）現(xiàn)金支付；（2）銀行轉(zhuǎn)賬；（3）微信支付；（4）支付寶支付。2.5甲方應(yīng)在乙方支付費用后向乙方開具合法的發(fā)票或收據(jù)。第三條雙方權(quán)利與義務(wù)3.1甲方的權(quán)利與義務(wù)：（1）有權(quán)按照本協(xié)議約定收取服務(wù)費用；（2）有權(quán)要求乙方在服務(wù)前如實提供個人健康信息及病史，并簽署知情同意書；（3）應(yīng)確保具備合法的醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可及開展口腔科醫(yī)療服務(wù)的資質(zhì)；（4）應(yīng)配備合格的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和技師執(zhí)行本項目；（5）應(yīng)嚴(yán)格遵守國家及地方關(guān)于醫(yī)療美容服務(wù)的法律法規(guī)和操作規(guī)范，為乙方提供安全、規(guī)范的口腔美白服務(wù)；（6）在服務(wù)前必須對乙方進(jìn)行全面的口腔健康檢查和評估，明確項目的適應(yīng)癥和禁忌癥，對不適合進(jìn)行本項目或存在風(fēng)險的，應(yīng)拒絕服務(wù)并告知乙方；（7）必須向乙方充分告知美白效果的可能范圍、可能存在的風(fēng)險、潛在的不良反應(yīng)（如牙齒敏感、牙齦紅腫等）、預(yù)防及處理措施、術(shù)后護(hù)理要求及美白效果的非永久性特點；（8）應(yīng)使用合法獲取、符合國家標(biāo)準(zhǔn)、有質(zhì)量保證的美白設(shè)備和藥品或材料；（9）嚴(yán)格遵循美白操作規(guī)程，在操作過程中應(yīng)密切關(guān)注乙方反應(yīng)，確保服務(wù)過程安全；（10）應(yīng)配合進(jìn)行必要的醫(yī)療記錄保存和隨訪。（11）對乙方提供的個人健康信息及在服務(wù)過程中了解的隱私信息承擔(dān)保密義務(wù)。3.2乙方的權(quán)利與義務(wù)：（1）有權(quán)要求甲方提供符合標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療服務(wù)，并有權(quán)了解自身的權(quán)利；（2）有權(quán)獲得甲方提供的關(guān)于本項目的真實、全面的醫(yī)療信息和風(fēng)險告知，并有權(quán)在完全理解后自主決定是否接受服務(wù)；（3）在服務(wù)過程中如感不適，有權(quán)要求甲方立即停止操作并采取相應(yīng)措施；（4）有義務(wù)向甲方提供真實、準(zhǔn)確、完整的個人身份信息及口腔健康情況、既往病史、過敏史、正在服用的藥物等所有與本項目相關(guān)的健康信息，不得隱瞞或提供虛假信息；（5）有義務(wù)仔細(xì)閱讀并理解本協(xié)議所有條款，特別是知情同意部分，確認(rèn)無誤后簽字表示同意接受服務(wù)；（6）有義務(wù)遵守甲方的規(guī)章制度，服從醫(yī)師的指導(dǎo)，積極配合完成各項檢查和治療；（7）有義務(wù)按時足額支付本協(xié)議約定的服務(wù)費用；（8）有義務(wù)按照甲方的指導(dǎo)進(jìn)行術(shù)后護(hù)理，保持良好的口腔衛(wèi)生習(xí)慣，避免可能影響美白效果或造成牙齒損傷的行為（如過度食用染色食物飲料、grindingteeth等）；（9）有義務(wù)對在協(xié)議履行過程中甲方提供的涉及自身隱私的信息保密。第四條知情同意與風(fēng)險告知4.1甲方已根據(jù)相關(guān)規(guī)定及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，向乙方就本項目可能存在的風(fēng)險和不良后果進(jìn)行了明確的告知，包括但不限于：（1）治療過程中或治療結(jié)束后短期內(nèi)可能出現(xiàn)的牙齒敏感、酸脹感；（2）可能導(dǎo)致舌頭、嘴唇內(nèi)側(cè)黏膜的暫時性脫皮、發(fā)紅或灼熱感；（3）可能對牙齦組織產(chǎn)生輕微刺激；（4）美白效果受個體牙齒初始顏色、材質(zhì)、厚薄、健康狀況（如牙釉質(zhì)磨損、四環(huán)素牙等）、生活飲食習(xí)慣（如吸煙、飲茶、咖啡等）影響，效果可能存在個體差異，且效果非永久性，可能隨時間推移或再次接觸致色物質(zhì)而恢復(fù)原色；（5）理論上存在牙齒色素沉著、牙釉質(zhì)過度脫礦或損傷的極低風(fēng)險，尤其是在操作不規(guī)范或個體耐受性差的情況下；（6）對于特定人群，如孕婦、哺乳期婦女、患有未控制的牙周疾病者、牙齒敏感嚴(yán)重者、對美白藥物過敏者、患有光敏性疾病者、以及牙齒存在隱裂、缺損、填充物/修復(fù)體（如牙冠、貼面）者，本項目可能不適用或風(fēng)險較高。4.2乙方確認(rèn)已充分理解并清楚認(rèn)識到上述告知內(nèi)容，包括潛在的風(fēng)險和不適可能，并自愿同意接受本項目的服務(wù)。第五條效果承諾與保證5.1甲方承諾為乙方提供專業(yè)的口腔美白服務(wù)，力求在安全的前提下改善牙齒色澤。5.2甲方明確保證不會對美白效果做出具體、絕對的承諾，例如保證達(dá)到某一特定比色板的顏色或亮度提升值。美白效果將根據(jù)乙方牙齒的實際情況及美白技術(shù)的原理而定，甲方不對最終效果承擔(dān)保證責(zé)任。5.3甲方保證所使用的美白設(shè)備和材料來源合法、質(zhì)量可靠。第六條保密條款6.1甲乙雙方對于在履行本協(xié)議過程中獲悉的對方的商業(yè)秘密（包括但不限于甲方的經(jīng)營信息、技術(shù)信息、客戶信息；乙方的個人健康信息、身份信息等）均負(fù)有保密義務(wù)。6.2未經(jīng)對方書面同意，任何一方不得向任何第三方泄露上述保密信息，但法律法規(guī)另有規(guī)定或監(jiān)管機構(gòu)要求的除外。泄露方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。第七條違約責(zé)任7.1甲方的違約責(zé)任：（1）如因甲方違反相關(guān)法律法規(guī)、操作規(guī)范或本協(xié)議約定，導(dǎo)致乙方人身健康受到損害，甲方應(yīng)承擔(dān)全部醫(yī)療費用、誤工費、護(hù)理費、交通費等直接損失，并可能需承擔(dān)相應(yīng)的精神損害賠償。若甲方存在故意或重大過失，乙方還有權(quán)要求懲罰性賠償。（2）如因甲方原因（非乙方原因或不可抗力）導(dǎo)致本項目未能按約定時間開始或完成，乙方有權(quán)要求順延服務(wù)時間或解除協(xié)議，甲方應(yīng)退還乙方已支付但尚未享用的服務(wù)費用。（3）如因甲方操作不當(dāng)或使用劣質(zhì)材料導(dǎo)致美白效果極不理想或出現(xiàn)本協(xié)議未充分告知的嚴(yán)重并發(fā)癥，乙方有權(quán)要求甲方采取補救措施或解除協(xié)議，并要求退還部分或全部費用，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。（4）甲方未按約定開具發(fā)票或收據(jù)的，乙方有權(quán)要求甲方補開。7.2乙方的違約責(zé)任：（1）乙方未按約定支付服務(wù)費用的，甲方有權(quán)要求乙方立即支付拖欠的款項，并自逾期之日起按每日[約定比例，如萬分之五]向乙方收取逾期付款違約金。逾期超過[約定天數(shù)，如三十]日，甲方有權(quán)暫停服務(wù)或解除協(xié)議，并要求乙方支付已完成服務(wù)的相應(yīng)費用。（2）乙方因未如實告知重要健康狀況、過敏史等信息，或未遵守甲方的治療指示和術(shù)后護(hù)理要求，導(dǎo)致治療效果不佳或產(chǎn)生不良后果（如過敏反應(yīng)、牙周感染加重等），甲方已盡到充分的知情告知和檢查義務(wù)的，甲方不承擔(dān)或相應(yīng)減輕賠償責(zé)任，乙方仍需按約定支付已完成服務(wù)的費用。（3）乙方在支付部分費用后擅自中途終止服務(wù)，已提供的服務(wù)價值由雙方根據(jù)實際情況協(xié)商確定，甲方有權(quán)扣除已完成服務(wù)的相應(yīng)成本后，退還剩余費用。若乙方要求全額退款，甲方有權(quán)根據(jù)服務(wù)難度、完成度等因素進(jìn)行合理扣減。第八條爭議解決8.1因本協(xié)議引起的或與本協(xié)議有關(guān)的任何爭議，雙方應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決。8.2協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向[約定有管轄權(quán)的人民法院，通常為甲方所在地或乙方所在地]人民法院提起訴訟。第九條不可抗力9.1因地震、洪水、戰(zhàn)爭、政府行為、法律政策重大調(diào)整等不可抗力因素，導(dǎo)致本協(xié)議無法履行或部分無法履行的，受影響一方不承擔(dān)違約責(zé)任。9.2遭遇不可抗力的一方應(yīng)在不可抗力發(fā)生后[約定天數(shù)，如十]日內(nèi)書面通知對方，并提供相關(guān)證明文件。雙方應(yīng)根據(jù)不可抗力的影響程度，協(xié)商決定是否延期履行、部分履行或解除本協(xié)議。第十條協(xié)議生效、變更與解除10.1本協(xié)議自甲乙雙方簽字或蓋章之日起生效。10.2對本協(xié)議的任何修改或補充，均須經(jīng)雙方協(xié)商一致并簽署書面補充協(xié)議，補充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。10.3除本協(xié)議另有約定外，任何一方單方解除本協(xié)議需承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任，具體違約責(zé)任適用本協(xié)議第七條的規(guī)定。若因乙方原因解除，甲方有權(quán)根據(jù)乙方已享用的服務(wù)比例扣除相應(yīng)費用。第十一條