2025年醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)病歷管理手冊(cè)第1章病歷管理基礎(chǔ)與規(guī)范1.1病歷管理的基本概念與重要性1.2病歷管理的法律法規(guī)與標(biāo)準(zhǔn)1.3病歷管理的組織與職責(zé)劃分1.4病歷管理的信息化建設(shè)要求第2章病歷的收集與整理2.1病歷的收集流程與時(shí)間要求2.2病歷的整理方法與標(biāo)準(zhǔn)2.3病歷的歸檔與存儲(chǔ)管理2.4病歷的借閱與調(diào)閱規(guī)定第3章病歷的書寫與規(guī)范3.1病歷書寫的規(guī)范要求3.2病歷書寫的基本格式與內(nèi)容3.3病歷書寫中的常見問題與糾正3.4病歷書寫質(zhì)量的檢查與評(píng)估第4章病歷的審核與修訂4.1病歷審核的流程與職責(zé)4.2病歷修訂的依據(jù)與權(quán)限4.3病歷修訂的記錄與歸檔4.4病歷修訂的監(jiān)督與反饋機(jī)制第5章病歷的查閱與使用5.1病歷查閱的權(quán)限與流程5.2病歷查閱的記錄與管理5.3病歷查閱的保密與安全規(guī)定5.4病歷查閱的使用規(guī)范與限制第6章病歷的銷毀與處置6.1病歷銷毀的條件與程序6.2病歷銷毀的審批與記錄6.3病歷銷毀的監(jiān)督與審計(jì)6.4病歷銷毀的法律依據(jù)與合規(guī)性第7章病歷管理的信息化與技術(shù)應(yīng)用7.1病歷管理系統(tǒng)的功能要求7.2病歷管理系統(tǒng)的數(shù)據(jù)安全與隱私保護(hù)7.3病歷管理系統(tǒng)的使用培訓(xùn)與維護(hù)7.4病歷管理系統(tǒng)的監(jiān)督與評(píng)估第8章病歷管理的監(jiān)督與考核8.1病歷管理的監(jiān)督機(jī)制與職責(zé)8.2病歷管理的考核標(biāo)準(zhǔn)與評(píng)分方法8.3病歷管理的獎(jiǎng)懲制度與激勵(lì)措施8.4病歷管理的持續(xù)改進(jìn)與優(yōu)化機(jī)制第1章病歷管理基礎(chǔ)與規(guī)范一、病歷管理的基本概念與重要性1.1病歷管理的基本概念與重要性病歷管理是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)在診療活動(dòng)中，對(duì)患者醫(yī)療過程中的各種醫(yī)療記錄進(jìn)行系統(tǒng)、規(guī)范、連續(xù)的收集、整理、存儲(chǔ)、使用和歸檔的全過程。病歷是醫(yī)療活動(dòng)中最直接、最全面、最真實(shí)、最具有法律效力的醫(yī)療資料，是醫(yī)療行為的“書面記錄”和“法律依據(jù)”。在2025年醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)病歷管理手冊(cè)中，病歷管理被提升為醫(yī)療質(zhì)量與安全管理的核心環(huán)節(jié)。根據(jù)《中華人民共和國(guó)基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》及相關(guān)法律法規(guī)，病歷管理不僅是醫(yī)療行為的延續(xù)，更是醫(yī)療質(zhì)量控制、醫(yī)療責(zé)任追溯、醫(yī)療糾紛處理、醫(yī)療政策執(zhí)行的重要依據(jù)。據(jù)國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)統(tǒng)計(jì)，2023年全國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷數(shù)量超過10億份，其中電子病歷占比超過80%。病歷管理的規(guī)范化程度直接影響醫(yī)療行為的規(guī)范性、醫(yī)療質(zhì)量的穩(wěn)定性以及醫(yī)療資源的合理利用。病歷管理的信息化水平，已成為衡量醫(yī)療機(jī)構(gòu)現(xiàn)代化程度的重要指標(biāo)。1.2病歷管理的法律法規(guī)與標(biāo)準(zhǔn)病歷管理的法律基礎(chǔ)主要來源于《中華人民共和國(guó)基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》《病歷書寫規(guī)范》《電子病歷基本規(guī)范》等法律法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)。2025年版的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理手冊(cè)》明確了病歷管理的法律地位和責(zé)任主體。根據(jù)《病歷書寫規(guī)范》，病歷書寫應(yīng)遵循“客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、完整、及時(shí)、規(guī)范”的原則，確保病歷內(nèi)容真實(shí)、完整、規(guī)范，符合醫(yī)療行為的客觀記錄。2025年版《電子病歷基本規(guī)范》對(duì)電子病歷的結(jié)構(gòu)、內(nèi)容、格式、存儲(chǔ)、傳輸、使用等提出了具體要求。電子病歷應(yīng)具備可追溯性、可共享性、可審計(jì)性，確保病歷信息的完整性、安全性與可查性。根據(jù)國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)發(fā)布的《2025年醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)病歷管理重點(diǎn)工作安排》，2025年將全面推進(jìn)電子病歷系統(tǒng)建設(shè)，實(shí)現(xiàn)病歷數(shù)據(jù)的互聯(lián)互通和共享，提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與效率。1.3病歷管理的組織與職責(zé)劃分病歷管理是一項(xiàng)系統(tǒng)性、專業(yè)性極強(qiáng)的工作，需要多部門協(xié)同配合，形成高效、規(guī)范的管理機(jī)制。根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理手冊(cè)》，病歷管理的組織體系主要包括以下幾個(gè)層面：-醫(yī)療管理部門：負(fù)責(zé)病歷管理的統(tǒng)籌規(guī)劃、制度建設(shè)、人員培訓(xùn)、質(zhì)量監(jiān)控等；-臨床科室：負(fù)責(zé)病歷的書寫、審核、歸檔及病歷資料的整理；-信息技術(shù)部門：負(fù)責(zé)電子病歷系統(tǒng)的建設(shè)、維護(hù)、數(shù)據(jù)安全與信息共享；-檔案管理部門：負(fù)責(zé)病歷的歸檔、保管、調(diào)閱及銷毀工作；-法律與合規(guī)部門：負(fù)責(zé)病歷管理的法律風(fēng)險(xiǎn)防控，確保病歷符合法律法規(guī)要求。在職責(zé)劃分上，各科室需明確病歷書寫責(zé)任，確保病歷內(nèi)容真實(shí)、完整、規(guī)范；信息技術(shù)部門需確保電子病歷系統(tǒng)的穩(wěn)定運(yùn)行和數(shù)據(jù)安全；檔案管理部門需確保病歷資料的完整性和可追溯性。1.4病歷管理的信息化建設(shè)要求2025年醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)病歷管理手冊(cè)明確提出，病歷管理的信息化建設(shè)是提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、保障醫(yī)療安全、實(shí)現(xiàn)醫(yī)療數(shù)據(jù)共享的重要手段。根據(jù)《電子病歷基本規(guī)范》，電子病歷應(yīng)具備以下基本要求：-結(jié)構(gòu)規(guī)范：符合國(guó)家統(tǒng)一的病歷格式標(biāo)準(zhǔn)，內(nèi)容完整、層次清晰；-內(nèi)容真實(shí)：病歷內(nèi)容應(yīng)真實(shí)、客觀，不得偽造、篡改或遺漏；-數(shù)據(jù)安全：病歷數(shù)據(jù)應(yīng)具備加密、權(quán)限控制、訪問日志等功能，確保數(shù)據(jù)安全；-可追溯性：病歷數(shù)據(jù)應(yīng)具備可追溯性，包括書寫時(shí)間、修改記錄、審核記錄等；-互聯(lián)互通：電子病歷系統(tǒng)應(yīng)與醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）、電子健康檔案（EHR）等系統(tǒng)互聯(lián)互通，實(shí)現(xiàn)信息共享與業(yè)務(wù)協(xié)同。根據(jù)國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)發(fā)布的《2025年醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)信息化建設(shè)規(guī)劃》，2025年將全面推廣電子病歷系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)病歷數(shù)據(jù)的標(biāo)準(zhǔn)化、信息化和智能化管理。在信息化建設(shè)方面，2025年將重點(diǎn)推進(jìn)以下工作：-建設(shè)統(tǒng)一的電子病歷系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)病歷數(shù)據(jù)的集中管理；-推廣病歷書寫電子化，提升病歷書寫效率；-建立病歷數(shù)據(jù)共享機(jī)制，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療數(shù)據(jù)的互聯(lián)互通；-強(qiáng)化病歷數(shù)據(jù)安全與隱私保護(hù)，確?；颊咝畔踩?。2025年醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)病歷管理手冊(cè)明確了病歷管理的基本概念、法律依據(jù)、組織體系、信息化建設(shè)要求等，旨在全面提升病歷管理的規(guī)范性、信息化水平與法律合規(guī)性，為醫(yī)療質(zhì)量與安全提供堅(jiān)實(shí)保障。第2章病歷的收集與整理一、病歷的收集流程與時(shí)間要求2.1病歷的收集流程與時(shí)間要求根據(jù)《2025年醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)病歷管理手冊(cè)》的要求，病歷的收集流程應(yīng)遵循“以患者為中心、以病歷為核心”的原則，確保病歷資料的完整性、準(zhǔn)確性與時(shí)效性。病歷的收集應(yīng)按照以下步驟進(jìn)行：1.患者就診流程：患者在醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診時(shí)，應(yīng)按照診療規(guī)范完成病史采集、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查等環(huán)節(jié)，形成完整的病歷資料。根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》（國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)，2025年版），醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)確保患者在就診過程中病歷資料的完整性和連續(xù)性。2.病歷歸檔時(shí)間：根據(jù)《2025年醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)病歷管理手冊(cè)》規(guī)定，病歷資料應(yīng)在患者就診結(jié)束后30日內(nèi)完成收集、整理并歸檔。對(duì)于特殊病例（如危急重癥、疑難病例），應(yīng)按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)范》（2025年版）要求，及時(shí)完成病歷資料的收集與歸檔，確保病歷資料的及時(shí)性與完整性。4.病歷收集責(zé)任：病歷的收集工作應(yīng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病歷管理員或臨床科室負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)，確保病歷資料的準(zhǔn)確性和規(guī)范性。根據(jù)《2025年醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)病歷管理手冊(cè)》規(guī)定，病歷資料的收集應(yīng)做到“三查”：查資料、查時(shí)間、查內(nèi)容，確保病歷資料的完整性與規(guī)范性。二、病歷的整理方法與標(biāo)準(zhǔn)2.2病歷的整理方法與標(biāo)準(zhǔn)病歷的整理應(yīng)按照《2025年醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)病歷管理手冊(cè)》中規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)化流程進(jìn)行，確保病歷資料的規(guī)范性、完整性和可追溯性。病歷整理工作主要包括以下幾個(gè)方面：1.病歷資料的分類整理：根據(jù)《2025年醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)病歷管理手冊(cè)》要求，病歷資料應(yīng)按照《病歷分類標(biāo)準(zhǔn)》（2025年版）進(jìn)行分類，主要包括門診病歷、住院病歷、特殊病例病歷、死亡病例病歷等。病歷資料的分類應(yīng)依據(jù)病歷內(nèi)容、診療過程、病情嚴(yán)重程度等因素進(jìn)行合理歸類。2.病歷資料的標(biāo)準(zhǔn)化整理：病歷整理應(yīng)遵循《病歷書寫規(guī)范》（2025年版）的要求，確保病歷內(nèi)容的準(zhǔn)確性、規(guī)范性與完整性。病歷整理應(yīng)包括病歷首頁、病程記錄、醫(yī)囑記錄、檢查記錄、檢驗(yàn)報(bào)告、手術(shù)記錄、護(hù)理記錄等部分內(nèi)容的整理與歸檔。3.病歷資料的電子化管理：根據(jù)《2025年醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)病歷管理手冊(cè)》規(guī)定，病歷資料應(yīng)逐步實(shí)現(xiàn)電子化管理。病歷整理應(yīng)按照《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范》（2025年版）的要求，確保電子病歷的完整性、準(zhǔn)確性與可追溯性。病歷電子化管理應(yīng)遵循“數(shù)據(jù)采集—數(shù)據(jù)審核—數(shù)據(jù)存儲(chǔ)—數(shù)據(jù)共享”的流程，確保病歷資料的可查性與可追溯性。4.病歷整理的時(shí)間要求：根據(jù)《2025年醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)病歷管理手冊(cè)》規(guī)定，病歷整理應(yīng)在患者就診結(jié)束后30日內(nèi)完成。對(duì)于特殊病例或復(fù)雜病例，應(yīng)按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)范》（2025年版）要求，及時(shí)完成病歷整理與歸檔工作。三、病歷的歸檔與存儲(chǔ)管理2.3病歷的歸檔與存儲(chǔ)管理病歷的歸檔與存儲(chǔ)管理是病歷管理的重要環(huán)節(jié)，應(yīng)按照《2025年醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)病歷管理手冊(cè)》要求，確保病歷資料的長(zhǎng)期保存與安全存儲(chǔ)。病歷歸檔與存儲(chǔ)管理主要包括以下幾個(gè)方面：1.病歷歸檔的分類與存儲(chǔ)：根據(jù)《2025年醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)病歷管理手冊(cè)》規(guī)定，病歷應(yīng)按照《病歷歸檔標(biāo)準(zhǔn)》（2025年版）進(jìn)行分類歸檔。病歷歸檔應(yīng)按照病歷類型（如門診病歷、住院病歷、特殊病例病歷等）、病歷內(nèi)容、病歷時(shí)間等因素進(jìn)行分類，確保病歷資料的有序管理。2.病歷存儲(chǔ)的環(huán)境要求：根據(jù)《2025年醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)病歷管理手冊(cè)》規(guī)定，病歷存儲(chǔ)應(yīng)符合《病歷存儲(chǔ)環(huán)境標(biāo)準(zhǔn)》（2025年版）的要求，確保病歷資料在存儲(chǔ)過程中不受損。病歷存儲(chǔ)應(yīng)采用干燥、通風(fēng)、恒溫的環(huán)境，避免潮濕、高溫、陽光直射等不利因素，確保病歷資料的長(zhǎng)期保存。3.病歷存儲(chǔ)的信息化管理：根據(jù)《2025年醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)病歷管理手冊(cè)》規(guī)定，病歷存儲(chǔ)應(yīng)逐步實(shí)現(xiàn)信息化管理。病歷存儲(chǔ)應(yīng)按照《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范》（2025年版）的要求，建立電子病歷數(shù)據(jù)庫，實(shí)現(xiàn)病歷資料的數(shù)字化存儲(chǔ)與管理。病歷存儲(chǔ)應(yīng)遵循“數(shù)據(jù)安全—數(shù)據(jù)共享—數(shù)據(jù)追溯”的原則，確保病歷資料的安全性與可追溯性。4.病歷存儲(chǔ)的權(quán)限管理：根據(jù)《2025年醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)病歷管理手冊(cè)》規(guī)定，病歷存儲(chǔ)應(yīng)建立嚴(yán)格的權(quán)限管理制度，確保病歷資料的訪問與使用符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)范》（2025年版）的要求。病歷存儲(chǔ)應(yīng)設(shè)置訪問權(quán)限，確保病歷資料的保密性與安全性，防止未經(jīng)授權(quán)的人員訪問或篡改病歷資料。四、病歷的借閱與調(diào)閱規(guī)定2.4病歷的借閱與調(diào)閱規(guī)定根據(jù)《2025年醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)病歷管理手冊(cè)》的要求，病歷的借閱與調(diào)閱應(yīng)遵循“安全、規(guī)范、高效”的原則，確保病歷資料的合理使用與安全管理。病歷的借閱與調(diào)閱規(guī)定主要包括以下幾個(gè)方面：1.病歷借閱的權(quán)限管理：根據(jù)《2025年醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)病歷管理手冊(cè)》規(guī)定，病歷的借閱權(quán)限應(yīng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病歷管理員或相關(guān)科室負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)管理。病歷的借閱應(yīng)按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)范》（2025年版）的要求，確保借閱的合法性與規(guī)范性。2.病歷借閱的流程與時(shí)間要求：根據(jù)《2025年醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)病歷管理手冊(cè)》規(guī)定，病歷的借閱應(yīng)遵循“申請(qǐng)—審批—借閱—?dú)w還”的流程。病歷借閱應(yīng)由借閱人填寫《病歷借閱申請(qǐng)表》，經(jīng)科室負(fù)責(zé)人審批后，由病歷管理員辦理借閱手續(xù)。病歷借閱應(yīng)按照《病歷借閱管理規(guī)定》（2025年版）的要求，確保病歷借閱的時(shí)效性與安全性。3.病歷調(diào)閱的權(quán)限與范圍：根據(jù)《2025年醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)病歷管理手冊(cè)》規(guī)定，病歷的調(diào)閱權(quán)限應(yīng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病歷管理員或相關(guān)科室負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)管理。病歷調(diào)閱應(yīng)按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)范》（2025年版）的要求，確保調(diào)閱的合法性與規(guī)范性。病歷調(diào)閱應(yīng)遵循“調(diào)閱申請(qǐng)—審批—調(diào)閱—?dú)w還”的流程，確保病歷調(diào)閱的可追溯性與安全性。4.病歷調(diào)閱的存儲(chǔ)與保密要求：根據(jù)《2025年醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)病歷管理手冊(cè)》規(guī)定，病歷調(diào)閱應(yīng)遵循《病歷調(diào)閱管理規(guī)定》（2025年版）的要求，確保病歷調(diào)閱的保密性與安全性。病歷調(diào)閱應(yīng)嚴(yán)格遵守病歷資料的保密制度，未經(jīng)允許不得擅自復(fù)制、傳播病歷資料。病歷調(diào)閱應(yīng)設(shè)置調(diào)閱權(quán)限，確保病歷資料的使用符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)范》（2025年版）的要求。病歷的收集、整理、歸檔、存儲(chǔ)與借閱均應(yīng)按照《2025年醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)病歷管理手冊(cè)》的要求，確保病歷資料的完整性、準(zhǔn)確性與安全性。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全病歷管理機(jī)制，提升病歷管理的規(guī)范化、信息化與標(biāo)準(zhǔn)化水平，為患者提供高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。第3章病歷的書寫與規(guī)范一、病歷書寫的規(guī)范要求3.1病歷書寫的規(guī)范要求病歷書寫是醫(yī)療質(zhì)量管理和醫(yī)療行為規(guī)范化的重要組成部分，是醫(yī)療活動(dòng)中記錄患者診療過程、病情變化和診療效果的重要依據(jù)。根據(jù)《2025年醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)病歷管理手冊(cè)》的要求，病歷書寫需遵循以下規(guī)范：1.書寫規(guī)范：病歷應(yīng)使用中文、醫(yī)學(xué)術(shù)語，書寫應(yīng)規(guī)范、清晰、準(zhǔn)確，字跡應(yīng)端正，避免涂改。病歷書寫應(yīng)使用統(tǒng)一的病歷格式，包括病歷首頁、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、家族史、體格檢查、輔助檢查、診斷、治療措施、病程記錄等。2.內(nèi)容完整：病歷內(nèi)容應(yīng)完整、真實(shí)、客觀，不得遺漏重要信息。病歷應(yīng)包括患者的基本信息、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、家族史、體格檢查、輔助檢查、診斷、治療措施、病程記錄等部分，確保信息完整、邏輯清晰。3.時(shí)間順序：病歷書寫應(yīng)按時(shí)間順序進(jìn)行，從患者入院、診斷、治療到出院、隨訪等各階段均需記錄，確保時(shí)間連續(xù)性和完整性。4.客觀真實(shí)：病歷內(nèi)容應(yīng)基于客觀事實(shí)，不得主觀臆斷或夸大病情。病歷應(yīng)真實(shí)反映患者病情變化、診療過程和治療效果，避免虛假記錄。5.格式統(tǒng)一：病歷應(yīng)使用統(tǒng)一的格式，包括病歷首頁、病歷記錄頁、病歷摘要等，確保格式統(tǒng)一、內(nèi)容一致。6.簽字與審核：病歷書寫完成后，應(yīng)由醫(yī)生簽名并由科主任審核簽字，確保病歷的真實(shí)性與準(zhǔn)確性。根據(jù)《2025年醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)病歷管理手冊(cè)》規(guī)定，病歷書寫應(yīng)嚴(yán)格遵循《病歷書寫基本規(guī)范》（國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)，2023年版），并結(jié)合醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際，制定符合本機(jī)構(gòu)特點(diǎn)的病歷書寫制度。3.2病歷書寫的基本格式與內(nèi)容病歷的基本格式包括以下幾個(gè)部分：1.病歷首頁：包括患者基本信息（姓名、性別、年齡、住院號(hào)、病案號(hào)）、科室、住院時(shí)間、醫(yī)生簽名、審核人簽名等。2.主訴：患者就診的主要癥狀、持續(xù)時(shí)間、部位、性質(zhì)、嚴(yán)重程度等。應(yīng)簡(jiǎn)明扼要，突出主要問題。3.現(xiàn)病史：詳細(xì)描述患者當(dāng)前的疾病癥狀、發(fā)病過程、發(fā)展情況、診療經(jīng)過等。應(yīng)包括癥狀出現(xiàn)的時(shí)間、持續(xù)時(shí)間、加重或緩解因素、伴隨癥狀等。4.既往史：包括患者既往的疾病史、手術(shù)史、外傷史、傳染病史、過敏史等。5.個(gè)人史：包括患者的出生地、居住地、職業(yè)、婚姻狀況、生活習(xí)慣、嗜好等。6.家族史：包括家族中是否有遺傳病史、重大疾病史等。7.體格檢查：包括一般情況、生命體征（體溫、脈搏、呼吸、血壓）、頭頸部、胸部、腹部、四肢、神經(jīng)系統(tǒng)等檢查結(jié)果。8.輔助檢查：包括實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查、心電圖等檢查結(jié)果，應(yīng)注明檢查時(shí)間、檢查項(xiàng)目、結(jié)果及意義。9.診斷：根據(jù)臨床表現(xiàn)和檢查結(jié)果，做出明確的診斷，包括初步診斷和最終診斷。10.治療措施：包括治療方案、用藥名稱、劑量、療程、治療效果等。11.病程記錄：記錄患者病情變化、治療過程、療效評(píng)估、醫(yī)囑調(diào)整等。12.病歷摘要：簡(jiǎn)要概括病歷內(nèi)容，用于病歷歸檔和查閱。根據(jù)《2025年醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)病歷管理手冊(cè)》要求，病歷書寫應(yīng)遵循《病歷書寫基本規(guī)范》（國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)，2023年版），并結(jié)合醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際，制定符合本機(jī)構(gòu)特點(diǎn)的病歷書寫制度。3.3病歷書寫中的常見問題與糾正病歷書寫中常見的問題包括：1.內(nèi)容不完整：病歷內(nèi)容缺失關(guān)鍵信息，如主訴不明確、現(xiàn)病史不詳細(xì)、診斷不明確等。2.書寫不規(guī)范：字跡潦草、術(shù)語不規(guī)范、病歷格式不統(tǒng)一等。3.時(shí)間順序混亂：病歷書寫未按時(shí)間順序進(jìn)行，導(dǎo)致信息不連續(xù)、邏輯不清。4.主觀臆斷：病歷中存在主觀判斷，如對(duì)病情的判斷不客觀，或?qū)χ委煼桨傅慕ㄗh缺乏依據(jù)。5.遺漏重要信息：如未記錄患者過敏史、既往手術(shù)史、重要檢查結(jié)果等。6.病歷簽名不規(guī)范：醫(yī)生簽名不規(guī)范，未按要求簽名或?qū)徍巳宋春灻?.病歷修改不規(guī)范：病歷修改未按要求進(jìn)行，如未標(biāo)注修改日期、修改人等。根據(jù)《2025年醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)病歷管理手冊(cè)》規(guī)定，病歷書寫應(yīng)嚴(yán)格遵循《病歷書寫基本規(guī)范》（國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)，2023年版），并結(jié)合醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際，制定符合本機(jī)構(gòu)特點(diǎn)的病歷書寫制度。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)定期對(duì)病歷書寫情況進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)糾正，確保病歷書寫質(zhì)量。3.4病歷書寫質(zhì)量的檢查與評(píng)估病歷書寫質(zhì)量的檢查與評(píng)估是醫(yī)療質(zhì)量管理的重要環(huán)節(jié)，旨在確保病歷內(nèi)容真實(shí)、準(zhǔn)確、完整、規(guī)范。根據(jù)《2025年醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)病歷管理手冊(cè)》要求，病歷書寫質(zhì)量的檢查與評(píng)估應(yīng)包括以下內(nèi)容：1.病歷內(nèi)容完整性檢查：檢查病歷是否完整，是否包含主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、體格檢查、輔助檢查、診斷、治療措施、病程記錄等部分。2.病歷書寫規(guī)范性檢查：檢查病歷書寫是否規(guī)范，包括字跡是否清晰、術(shù)語使用是否正確、格式是否統(tǒng)一等。3.病歷時(shí)間順序檢查：檢查病歷是否按時(shí)間順序書寫，是否連續(xù)、完整。4.病歷客觀性檢查：檢查病歷內(nèi)容是否客觀，是否基于客觀事實(shí)，避免主觀臆斷。5.病歷真實(shí)性檢查：檢查病歷內(nèi)容是否真實(shí)，是否存在虛假記錄。6.病歷審核與簽名檢查：檢查病歷是否由醫(yī)生簽名并由科主任審核簽名，確保病歷真實(shí)、準(zhǔn)確。7.病歷修改與修訂檢查：檢查病歷修改是否符合規(guī)定，是否標(biāo)注修改日期、修改人等。8.病歷歸檔與查閱檢查：檢查病歷是否按規(guī)定歸檔，是否便于查閱。根據(jù)《2025年醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)病歷管理手冊(cè)》規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立病歷書寫質(zhì)量檢查制度，定期對(duì)病歷書寫情況進(jìn)行評(píng)估，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)糾正，確保病歷書寫質(zhì)量，提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。病歷書寫是醫(yī)療質(zhì)量管理和醫(yī)療行為規(guī)范化的重要組成部分，應(yīng)嚴(yán)格遵循《病歷書寫基本規(guī)范》（國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)，2023年版），并結(jié)合醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際，制定符合本機(jī)構(gòu)特點(diǎn)的病歷書寫制度。通過規(guī)范病歷書寫，提高病歷質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的提升。第4章病歷的審核與修訂一、病歷審核的流程與職責(zé)4.1病歷審核的流程與職責(zé)病歷審核是醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)規(guī)范診療行為、保障醫(yī)療質(zhì)量與安全的重要環(huán)節(jié)。根據(jù)《2025年醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)病歷管理手冊(cè)》，病歷審核應(yīng)遵循“分級(jí)審核、多級(jí)把關(guān)、動(dòng)態(tài)監(jiān)控”的原則，確保病歷內(nèi)容真實(shí)、完整、準(zhǔn)確、規(guī)范。病歷審核的流程通常包括以下幾個(gè)階段：1.初審：由病歷書寫人員在完成病歷書寫后，進(jìn)行初步審核，確保病歷內(nèi)容符合基本規(guī)范，無明顯錯(cuò)誤或遺漏。2.復(fù)審：由具有執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)療專業(yè)技術(shù)人員進(jìn)行復(fù)核，重點(diǎn)審核病歷內(nèi)容的科學(xué)性、規(guī)范性及完整性，確保診斷、治療、檢查等環(huán)節(jié)符合臨床指南和診療規(guī)范。3.終審：由醫(yī)院病案管理部門或醫(yī)療質(zhì)量管理部門組織的終審，由科室負(fù)責(zé)人、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部等多部門協(xié)同參與，確保病歷內(nèi)容符合醫(yī)院整體質(zhì)量管理要求。病歷審核的職責(zé)主要包括以下內(nèi)容：-確保病歷內(nèi)容真實(shí)、完整、準(zhǔn)確、規(guī)范；-檢查病歷書寫格式是否符合規(guī)定；-評(píng)估診療過程是否符合臨床指南和診療規(guī)范；-發(fā)現(xiàn)病歷中存在的問題，提出修改建議或意見；-對(duì)病歷質(zhì)量進(jìn)行持續(xù)跟蹤和改進(jìn)。根據(jù)《2025年醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)病歷管理手冊(cè)》規(guī)定，病歷審核應(yīng)納入醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理體系，建立“審核—反饋—整改—再審”的閉環(huán)機(jī)制，確保病歷質(zhì)量持續(xù)提升。二、病歷修訂的依據(jù)與權(quán)限4.2病歷修訂的依據(jù)與權(quán)限病歷修訂是指對(duì)已審核通過的病歷內(nèi)容進(jìn)行修改、補(bǔ)充或修正的行為。修訂的依據(jù)主要包括：-診療過程的變更：如診斷、治療方案、檢查項(xiàng)目、用藥劑量等發(fā)生變更；-信息的補(bǔ)充：如新增的檢查報(bào)告、影像資料、病理報(bào)告等；-數(shù)據(jù)的修正：如誤寫、誤錄或數(shù)據(jù)錯(cuò)誤的修正；-醫(yī)療行為的調(diào)整：如手術(shù)方式、麻醉方式、護(hù)理措施等的調(diào)整；-管理要求的更新：如根據(jù)國(guó)家政策、診療指南或醫(yī)院管理要求的調(diào)整。病歷修訂的權(quán)限應(yīng)明確，根據(jù)《2025年醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)病歷管理手冊(cè)》，病歷修訂權(quán)限分為以下幾類：1.科室內(nèi)部修訂：由主治醫(yī)師或以上職稱醫(yī)師在診療過程中發(fā)現(xiàn)病歷內(nèi)容有誤或需補(bǔ)充時(shí)，可進(jìn)行修訂，但需經(jīng)科室負(fù)責(zé)人審核。2.醫(yī)院層面修訂：如因醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)、診療規(guī)范更新或醫(yī)療事故處理等需要，由醫(yī)院病案管理部門組織修訂，并由相關(guān)科室負(fù)責(zé)人簽字確認(rèn)。3.上級(jí)醫(yī)院或第三方機(jī)構(gòu)修訂：如因醫(yī)療技術(shù)發(fā)展、新藥使用、新診療方案等，由上級(jí)醫(yī)院或第三方機(jī)構(gòu)提出修訂建議，經(jīng)醫(yī)院審核后實(shí)施。病歷修訂應(yīng)遵循“誰書寫、誰負(fù)責(zé)”的原則，確保修訂內(nèi)容的可追溯性，同時(shí)需保留修訂記錄，以備查閱和追溯。三、病歷修訂的記錄與歸檔4.3病歷修訂的記錄與歸檔病歷修訂的記錄是確保病歷信息可追溯、可查的重要依據(jù)。根據(jù)《2025年醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)病歷管理手冊(cè)》，病歷修訂應(yīng)做到“有據(jù)可查、有據(jù)可依”。病歷修訂記錄主要包括以下內(nèi)容：-修訂時(shí)間：修訂的具體時(shí)間，記錄修訂人、審核人、審批人等信息；-修訂內(nèi)容：詳細(xì)說明修訂的病歷內(nèi)容及修改原因；-修訂依據(jù)：引用的診療規(guī)范、臨床指南、醫(yī)院管理要求等；-修訂結(jié)果：修訂后病歷的完整性和準(zhǔn)確性；-修訂審批：修訂是否經(jīng)過科室負(fù)責(zé)人、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部等多部門的審核與批準(zhǔn)。病歷修訂記錄應(yīng)按照醫(yī)院病歷管理規(guī)范進(jìn)行歸檔，通常采用電子病歷系統(tǒng)進(jìn)行管理，確保數(shù)據(jù)的完整性、安全性和可追溯性。病歷修訂記錄應(yīng)與原始病歷一并保存，保存期限一般不少于30年，以備醫(yī)療糾紛、質(zhì)量評(píng)估或?qū)徲?jì)查閱。四、病歷修訂的監(jiān)督與反饋機(jī)制4.4病歷修訂的監(jiān)督與反饋機(jī)制病歷修訂的監(jiān)督與反饋機(jī)制是確保病歷質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的重要保障。根據(jù)《2025年醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)病歷管理手冊(cè)》，病歷修訂應(yīng)納入醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理體系，建立“監(jiān)督—反饋—改進(jìn)”的閉環(huán)機(jī)制。病歷修訂的監(jiān)督機(jī)制主要包括以下方面：1.內(nèi)部監(jiān)督：醫(yī)院病案管理部門、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部等部門定期對(duì)病歷修訂情況進(jìn)行檢查，確保修訂內(nèi)容符合規(guī)范，修訂記錄完整。2.外部監(jiān)督：醫(yī)院可接受上級(jí)衛(wèi)生行政部門、醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控機(jī)構(gòu)或第三方機(jī)構(gòu)的監(jiān)督，對(duì)病歷修訂過程進(jìn)行抽查和評(píng)估。3.反饋機(jī)制：病歷修訂后，應(yīng)由修訂人、審核人、審批人共同反饋修訂內(nèi)容，確保修訂內(nèi)容的準(zhǔn)確性和合理性。同時(shí)，修訂結(jié)果應(yīng)通過醫(yī)院信息系統(tǒng)進(jìn)行記錄，便于后續(xù)查閱和追溯。病歷修訂的反饋機(jī)制應(yīng)建立在“問題導(dǎo)向”基礎(chǔ)上，對(duì)修訂過程中發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行分析，提出改進(jìn)措施，優(yōu)化修訂流程，提升病歷質(zhì)量。病歷審核與修訂是保障醫(yī)療質(zhì)量與安全的重要環(huán)節(jié)，應(yīng)遵循規(guī)范流程、明確職責(zé)、完善記錄、強(qiáng)化監(jiān)督，確保病歷內(nèi)容真實(shí)、準(zhǔn)確、完整，為醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)提供堅(jiān)實(shí)保障。第5章病歷的查閱與使用一、病歷查閱的權(quán)限與流程5.1病歷查閱的權(quán)限與流程根據(jù)《2025年醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)病歷管理手冊(cè)》要求，病歷查閱權(quán)限實(shí)行分級(jí)管理，確保醫(yī)療信息安全與患者權(quán)益保障。查閱權(quán)限依據(jù)醫(yī)務(wù)人員職務(wù)等級(jí)、診療權(quán)限及患者身份進(jìn)行劃分，具體權(quán)限如下：-一級(jí)權(quán)限：主治醫(yī)師及以上職稱醫(yī)務(wù)人員，可查閱所有病歷資料，包括電子病歷、紙質(zhì)病歷及影像資料等。其查閱權(quán)限涵蓋病歷的完整內(nèi)容及相關(guān)診療記錄。-二級(jí)權(quán)限：副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師及具有相應(yīng)診療權(quán)限的醫(yī)師，可查閱部分病歷資料，如門診病歷、住院病歷的特定部分，且需經(jīng)上級(jí)醫(yī)師審核后方可查閱。-三級(jí)權(quán)限：住院醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師等，僅限于查閱與自身職責(zé)相關(guān)的病歷資料，如病程記錄、醫(yī)囑記錄等，且需經(jīng)帶教醫(yī)師或上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)后方可查閱。病歷查閱流程遵循“先申請(qǐng)、后審批、再查閱”原則，具體流程如下：1.申請(qǐng)：查閱人員需填寫《病歷查閱申請(qǐng)表》，并注明查閱目的、時(shí)間、地點(diǎn)及所需病歷類型。2.審批：申請(qǐng)經(jīng)科室負(fù)責(zé)人審核后，提交至醫(yī)務(wù)科或病歷管理部門，由相關(guān)責(zé)任人審批。3.查閱：審批通過后，查閱人員可進(jìn)入病歷室或電子病歷系統(tǒng)進(jìn)行查閱，查閱過程中需遵守相關(guān)保密規(guī)定。根據(jù)《2025年醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)病歷管理手冊(cè)》規(guī)定，病歷查閱需在指定時(shí)間范圍內(nèi)進(jìn)行，且不得擅自復(fù)制、外傳病歷資料。查閱后，需在《病歷查閱登記本》上簽字確認(rèn)，并歸檔保存。5.2病歷查閱的記錄與管理5.2病歷查閱的記錄與管理病歷查閱的記錄與管理是保障病歷信息完整性和可追溯性的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。根據(jù)《2025年醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)病歷管理手冊(cè)》，病歷查閱過程需建立完整的查閱記錄，確保查閱行為可追溯、可審計(jì)。1.查閱記錄內(nèi)容-查閱人信息：包括姓名、職務(wù)、科室、申請(qǐng)時(shí)間等。-查閱內(nèi)容：具體查閱的病歷類型、編號(hào)、頁碼、內(nèi)容摘要等。-查閱時(shí)間：查閱的具體時(shí)間、地點(diǎn)及操作方式（如紙質(zhì)或電子）。-查閱結(jié)果：查閱后是否滿足查閱需求，是否需進(jìn)一步補(bǔ)充資料。2.查閱記錄管理-電子病歷系統(tǒng)：病歷查閱記錄應(yīng)保存于電子病歷系統(tǒng)中，確保數(shù)據(jù)可追溯。-紙質(zhì)病歷管理：紙質(zhì)病歷查閱記錄應(yīng)按時(shí)間順序歸檔，保存期不少于10年。-查閱登記本：病歷查閱登記本由病歷管理員統(tǒng)一管理，確保記錄完整、準(zhǔn)確。根據(jù)《2025年醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)病歷管理手冊(cè)》規(guī)定，病歷查閱記錄需由查閱人、審批人及病歷管理員三方簽字確認(rèn)，確保責(zé)任明確、流程可追溯。5.3病歷查閱的保密與安全規(guī)定5.3病歷查閱的保密與安全規(guī)定病歷作為醫(yī)療活動(dòng)中的重要信息，其保密性和安全性至關(guān)重要。根據(jù)《2025年醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)病歷管理手冊(cè)》，病歷查閱需嚴(yán)格遵守保密與安全規(guī)定，確?；颊唠[私和醫(yī)療數(shù)據(jù)不被泄露。1.保密原則-患者隱私保護(hù)：病歷中涉及患者身份、診斷、治療、檢查結(jié)果等信息，必須嚴(yán)格保密，不得外泄。-查閱權(quán)限限制：查閱權(quán)限僅限于授權(quán)人員，未經(jīng)授權(quán)不得擅自查閱或復(fù)制病歷資料。2.安全措施-數(shù)據(jù)加密：電子病歷系統(tǒng)應(yīng)采用加密技術(shù)，確保病歷數(shù)據(jù)在傳輸和存儲(chǔ)過程中的安全性。-訪問控制：病歷查閱權(quán)限應(yīng)通過系統(tǒng)權(quán)限管理實(shí)現(xiàn)，確保不同等級(jí)的權(quán)限對(duì)應(yīng)不同的操作權(quán)限。-操作日志：系統(tǒng)應(yīng)記錄所有病歷查閱操作日志，包括操作時(shí)間、操作人員、操作內(nèi)容等，確?？勺匪?。3.違規(guī)處理-違規(guī)查閱：對(duì)違規(guī)查閱病歷的行為，將依據(jù)《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)病歷管理手冊(cè)》相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理，包括但不限于警告、通報(bào)批評(píng)、暫停執(zhí)業(yè)資格等。-責(zé)任追究：若因病歷查閱不當(dāng)導(dǎo)致信息泄露或患者權(quán)益受損，相關(guān)責(zé)任人將承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。根據(jù)《2025年醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)病歷管理手冊(cè)》規(guī)定，病歷查閱必須嚴(yán)格遵守保密與安全規(guī)定，確保病歷信息的安全性和完整性。5.4病歷查閱的使用規(guī)范與限制5.4病歷查閱的使用規(guī)范與限制病歷查閱的使用規(guī)范與限制是保障醫(yī)療質(zhì)量與患者權(quán)益的重要措施。根據(jù)《2025年醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)病歷管理手冊(cè)》，病歷查閱需遵循一定的使用規(guī)范，確保病歷信息的合理使用，避免濫用或誤用。1.使用規(guī)范-合法使用：病歷查閱必須用于醫(yī)療行為，不得用于其他非醫(yī)療用途，如商業(yè)用途、學(xué)術(shù)研究等。-合理使用：查閱病歷應(yīng)基于實(shí)際醫(yī)療需要，不得擅自復(fù)制、外傳或用于非醫(yī)療目的。-規(guī)范操作：查閱病歷時(shí)，應(yīng)按照病歷管理流程進(jìn)行，不得擅自更改病歷內(nèi)容或刪除病歷信息。2.使用限制-禁止查閱：未經(jīng)患者同意，不得查閱其病歷，尤其是涉及隱私信息的部分。-禁止復(fù)制：不得擅自復(fù)制病歷內(nèi)容，包括紙質(zhì)或電子病歷。-禁止外傳：不得將病歷資料外傳，包括通過網(wǎng)絡(luò)、郵件等方式傳遞病歷信息。3.使用監(jiān)督與考核-監(jiān)督機(jī)制：病歷查閱過程應(yīng)接受醫(yī)院內(nèi)部監(jiān)督，確保查閱行為符合規(guī)定。-考核機(jī)制：病歷查閱的合規(guī)性納入醫(yī)務(wù)人員績(jī)效考核，違規(guī)行為將影響其職稱評(píng)定和執(zhí)業(yè)資格。根據(jù)《2025年醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)病歷管理手冊(cè)》規(guī)定，病歷查閱必須嚴(yán)格遵守使用規(guī)范與限制，確保病歷信息的合法、合理、安全使用。第6章病歷的銷毀與處置一、病歷銷毀的條件與程序6.1病歷銷毀的條件與程序病歷的銷毀是醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在完成醫(yī)療活動(dòng)后，根據(jù)法律法規(guī)和管理規(guī)范，將不再需要使用的病歷資料進(jìn)行永久性處置的過程。根據(jù)《2025年醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)病歷管理手冊(cè)》，病歷銷毀需遵循以下條件與程序：1.病歷狀態(tài)確定：病歷在完成歸檔、整理、歸檔后，方可進(jìn)入銷毀流程。根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》，病歷應(yīng)按照醫(yī)療行為的性質(zhì)、診療過程的完整性、保存期限等因素進(jìn)行分類管理。2.銷毀依據(jù)：根據(jù)《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》及《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》，病歷銷毀需滿足以下條件：-病歷已按規(guī)定歸檔并完成電子歸檔；-病歷保存期限已屆滿；-病歷內(nèi)容已不再需要繼續(xù)保存；-病歷涉及患者隱私、醫(yī)療安全、法律合規(guī)等特殊情況，需經(jīng)相關(guān)管理部門批準(zhǔn)后方可銷毀。3.銷毀程序：-審批流程：病歷銷毀需由科室負(fù)責(zé)人、醫(yī)務(wù)部門、檔案管理部門及分管院長(zhǎng)共同審批，確保銷毀程序的合法性和合規(guī)性；-銷毀方式：病歷銷毀可采用物理銷毀（如焚燒、粉碎）或電子銷毀（如數(shù)據(jù)清除、刪除），但需確保數(shù)據(jù)不可恢復(fù)；-銷毀記錄：銷毀過程需由兩名以上人員共同監(jiān)督，并填寫《病歷銷毀登記表》，記錄銷毀時(shí)間、銷毀方式、銷毀人、審核人等信息；-歸檔與備案：銷毀后的病歷資料應(yīng)按規(guī)定歸檔，并由檔案管理部門進(jìn)行備案，確保銷毀過程可追溯。4.銷毀后管理：銷毀后的病歷資料應(yīng)統(tǒng)一存放于專用銷毀專用庫房，并由專人負(fù)責(zé)管理，確保銷毀過程的保密性和安全性。二、病歷銷毀的審批與記錄6.2病歷銷毀的審批與記錄病歷銷毀的審批與記錄是確保銷毀過程合法、合規(guī)、可追溯的重要環(huán)節(jié)。根據(jù)《2025年醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)病歷管理手冊(cè)》，病歷銷毀需遵循以下規(guī)定：1.審批權(quán)限：病歷銷毀需由科室負(fù)責(zé)人、醫(yī)務(wù)部門、檔案管理部門及分管院長(zhǎng)共同審批，確保審批程序的嚴(yán)謹(jǐn)性；-科室負(fù)責(zé)人：負(fù)責(zé)病歷的歸檔與銷毀決策；-醫(yī)務(wù)部門：負(fù)責(zé)醫(yī)療行為的合規(guī)性審核；-檔案管理部門：負(fù)責(zé)病歷的歸檔與銷毀流程管理；-分管院長(zhǎng)：負(fù)責(zé)審批的最終決策。2.審批內(nèi)容：-病歷是否已歸檔；-病歷是否已過保存期限；-病歷是否涉及患者隱私或法律合規(guī)問題；-是否有其他特殊要求或?qū)徟庖姟?.記錄要求：-審批過程需填寫《病歷銷毀審批表》，記錄審批人、審批時(shí)間、審批意見等；-審批表需由科室負(fù)責(zé)人、醫(yī)務(wù)部門、檔案管理部門及分管院長(zhǎng)簽字確認(rèn)；-審批表應(yīng)存檔備查，確保銷毀過程可追溯。三、病歷銷毀的監(jiān)督與審計(jì)6.3病歷銷毀的監(jiān)督與審計(jì)病歷銷毀的監(jiān)督與審計(jì)是確保病歷銷毀過程合法、合規(guī)、安全的重要保障。根據(jù)《2025年醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)病歷管理手冊(cè)》，病歷銷毀需接受以下監(jiān)督與審計(jì)：1.內(nèi)部監(jiān)督：-檔案管理部門：負(fù)責(zé)監(jiān)督病歷銷毀流程的執(zhí)行情況，確保銷毀程序符合規(guī)定；-紀(jì)檢監(jiān)察部門：對(duì)病歷銷毀過程進(jìn)行監(jiān)督，防止濫用職權(quán)或違規(guī)操作；-信息化管理部門：對(duì)電子病歷銷毀過程進(jìn)行監(jiān)控，確保數(shù)據(jù)安全。2.外部審計(jì)：-衛(wèi)生行政部門：定期對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病歷銷毀情況進(jìn)行審計(jì)，確保銷毀流程符合國(guó)家法律法規(guī)；-第三方審計(jì)機(jī)構(gòu)：對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病歷銷毀過程進(jìn)行獨(dú)立審計(jì)，確保銷毀過程的合規(guī)性與透明度。3.監(jiān)督與審計(jì)內(nèi)容：-病歷銷毀的審批流程是否完整；-病歷銷毀方式是否符合規(guī)定；-病歷銷毀記錄是否完整、準(zhǔn)確；-病歷銷毀后的歸檔與備案是否符合要求。四、病歷銷毀的法律依據(jù)與合規(guī)性6.4病歷銷毀的法律依據(jù)與合規(guī)性病歷銷毀的法律依據(jù)主要來源于《中華人民共和國(guó)醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》、《病歷電子歸檔與管理規(guī)范》等法律法規(guī)。根據(jù)《2025年醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)病歷管理手冊(cè)》，病歷銷毀需符合以下法律依據(jù)與合規(guī)性要求：1.法律依據(jù)：-《中華人民共和國(guó)醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》：規(guī)定了醫(yī)療廢物的分類、收集、運(yùn)輸、處置及監(jiān)督管理要求；-《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》：明確了病歷的保存期限、銷毀條件及銷毀程序；-《病歷電子歸檔與管理規(guī)范》：規(guī)定了電子病歷的歸檔、銷毀及數(shù)據(jù)安全要求。2.合規(guī)性要求：-病歷銷毀必須符合國(guó)家法律法規(guī)及衛(wèi)生行政部門的管理要求；-病歷銷毀過程需確保數(shù)據(jù)安全，防止信息泄露；-病歷銷毀后，需建立銷毀記錄并存檔備查，確?？勺匪?；-病歷銷毀需經(jīng)審批，確保程序合法、合規(guī)。3.數(shù)據(jù)與專業(yè)引用：-根據(jù)《2025年醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)病歷管理手冊(cè)》，病歷銷毀的保存期限一般為患者診療終結(jié)后30年；-根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》，病歷銷毀需遵循“先歸檔、后銷毀”的原則；-根據(jù)《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》，醫(yī)療廢物的銷毀方式應(yīng)符合國(guó)家規(guī)定的處理標(biāo)準(zhǔn)；-根據(jù)《病歷電子歸檔與管理規(guī)范》，電子病歷銷毀需確保數(shù)據(jù)不可恢復(fù)，防止信息泄露。病歷銷毀是醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)管理的重要環(huán)節(jié)，必須嚴(yán)格遵循法律法規(guī)和管理規(guī)范，確保病歷銷毀的合法性、合規(guī)性與安全性。通過科學(xué)的審批流程、嚴(yán)格的監(jiān)督機(jī)制和完善的記錄管理，確保病歷銷毀過程的透明、可追溯，保障醫(yī)療安全與患者隱私。第7章病歷管理的信息化與技術(shù)應(yīng)用一、病歷管理系統(tǒng)的功能要求7.1病歷管理系統(tǒng)的功能要求隨著醫(yī)療信息化的不斷推進(jìn)，病歷管理系統(tǒng)的功能要求日益復(fù)雜且多樣化。根據(jù)《2025年醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)病歷管理手冊(cè)》的要求，病歷管理系統(tǒng)需具備以下核心功能，以確保病歷的完整性、準(zhǔn)確性、可追溯性和可共享性。1.1病歷錄入與管理功能病歷管理系統(tǒng)應(yīng)支持多種病歷類型（如門診病歷、住院病歷、手術(shù)病歷等）的錄入、修改、刪除與歸檔。系統(tǒng)需具備標(biāo)準(zhǔn)化的病歷模板，確保病歷內(nèi)容符合國(guó)家醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和臨床規(guī)范。同時(shí)，系統(tǒng)應(yīng)支持電子簽名功能，確保病歷的法律效力和責(zé)任可追溯。1.2病歷查詢與檢索功能系統(tǒng)應(yīng)提供高效的病歷查詢與檢索功能，支持按患者信息、疾病名稱、診斷日期、診療過程等多維度進(jìn)行搜索。系統(tǒng)應(yīng)支持關(guān)鍵詞檢索、模糊匹配、條件篩選等功能，以提高病歷查找的效率和準(zhǔn)確性。1.3病歷共享與協(xié)作功能根據(jù)《2025年醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)病歷管理手冊(cè)》要求，病歷管理系統(tǒng)應(yīng)支持多機(jī)構(gòu)間病歷的共享與協(xié)作，確保醫(yī)療信息的互聯(lián)互通。系統(tǒng)應(yīng)具備權(quán)限管理功能，確保不同角色的用戶（如醫(yī)生、護(hù)士、藥師、管理人員）能夠根據(jù)其職責(zé)訪問相應(yīng)的病歷信息。1.4病歷版本控制與歷史記錄功能系統(tǒng)需支持病歷的版本控制，確保每次修改都有記錄，并可追溯到歷史版本。同時(shí)，系統(tǒng)應(yīng)提供病歷的完整歷史記錄功能，便于在診療過程中進(jìn)行回溯和復(fù)核。1.5病歷歸檔與調(diào)閱功能病歷管理系統(tǒng)應(yīng)具備完善的病歷歸檔機(jī)制，確保病歷在診療結(jié)束后能夠及時(shí)歸檔，并支持按時(shí)間、科室、患者等條件進(jìn)行調(diào)閱。同時(shí)，系統(tǒng)應(yīng)支持電子病歷的長(zhǎng)期存儲(chǔ)，確保病歷信息的持久性與可訪問性。二、病歷管理系統(tǒng)的數(shù)據(jù)安全與隱私保護(hù)7.2病歷管理系統(tǒng)的數(shù)據(jù)安全與隱私保護(hù)根據(jù)《2025年醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)病歷管理手冊(cè)》的要求，病歷管理系統(tǒng)的數(shù)據(jù)安全與隱私保護(hù)是保障醫(yī)療信息安全的重要環(huán)節(jié)。系統(tǒng)需符合國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)，如《個(gè)人信息保護(hù)法》《網(wǎng)絡(luò)安全法》等，并采取多項(xiàng)技術(shù)手段保障數(shù)據(jù)安全。2.1數(shù)據(jù)加密與傳輸安全系統(tǒng)應(yīng)采用先進(jìn)的數(shù)據(jù)加密技術(shù)，如AES-256或國(guó)密算法，確保病歷數(shù)據(jù)在存儲(chǔ)和傳輸過程中的安全性。同時(shí)，系統(tǒng)應(yīng)支持、SSL/TLS等安全協(xié)議，確保數(shù)據(jù)在傳輸過程中的完整性與保密性。2.2用戶權(quán)限管理與訪問控制系統(tǒng)應(yīng)具備嚴(yán)格的用戶權(quán)限管理機(jī)制，確保不同角色的用戶只能訪問其權(quán)限范圍內(nèi)的病歷信息。系統(tǒng)應(yīng)支持基于角色的訪問控制（RBAC），并結(jié)合多因素認(rèn)證（MFA）機(jī)制，防止非法訪問與數(shù)據(jù)泄露。2.3數(shù)據(jù)備份與恢復(fù)機(jī)制系統(tǒng)應(yīng)具備完善的數(shù)據(jù)備份與恢復(fù)機(jī)制，確保在數(shù)據(jù)丟失或系統(tǒng)故障時(shí)能夠快速恢復(fù)。系統(tǒng)應(yīng)支持定期備份，并提供數(shù)據(jù)恢復(fù)功能，確保病歷信息的完整性與可用性。2.4安全審計(jì)與日志記錄系統(tǒng)應(yīng)記錄所有用戶操作行為，包括病歷的修改、刪除、調(diào)閱等，并進(jìn)行安全審計(jì)。系統(tǒng)應(yīng)提供詳細(xì)的日志記錄功能，便于在發(fā)生安全事件時(shí)進(jìn)行追溯與分析。三、病歷管理系統(tǒng)的使用培訓(xùn)與維護(hù)7.3病歷管理系統(tǒng)的使用培訓(xùn)與維護(hù)根據(jù)《2025年醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)病歷管理手冊(cè)》的要求，病歷管理系統(tǒng)的使用培訓(xùn)與維護(hù)是確保系統(tǒng)有效運(yùn)行的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。系統(tǒng)不僅要具備良好的功能，還需具備完善的培訓(xùn)機(jī)制與維護(hù)體系。3.1使用培訓(xùn)系統(tǒng)投入使用前，應(yīng)組織針對(duì)醫(yī)護(hù)人員的系統(tǒng)使用培訓(xùn)，內(nèi)容包括系統(tǒng)操作流程、病歷錄入規(guī)范、數(shù)據(jù)安全注意事項(xiàng)等。培訓(xùn)應(yīng)由具備專業(yè)知識(shí)的人員進(jìn)行，確保醫(yī)護(hù)人員能夠熟練使用系統(tǒng)，提高病歷管理的效率與準(zhǔn)確性。3.2系統(tǒng)維護(hù)與升級(jí)系統(tǒng)需定期進(jìn)行維護(hù)，包括軟件更新、硬件檢查、系統(tǒng)性能優(yōu)化等。同時(shí)，系統(tǒng)應(yīng)具備自動(dòng)升級(jí)功能，確保系統(tǒng)始終運(yùn)行在最新版本，以適應(yīng)不斷變化的醫(yī)療管理需求。維護(hù)工作應(yīng)由專人負(fù)責(zé)，并建立維護(hù)記錄與問題反饋機(jī)制。3.3系統(tǒng)故障處理與支持系統(tǒng)在運(yùn)行過程中可能出現(xiàn)故障，需建立快速響應(yīng)機(jī)制，確保在發(fā)生故障時(shí)能夠及時(shí)處理。系統(tǒng)應(yīng)提供技術(shù)支持與故障排除指南，確保醫(yī)護(hù)人員在遇到問題時(shí)能夠及時(shí)獲得幫助。四、病歷管理系統(tǒng)的監(jiān)督與評(píng)估7.4病歷管理系統(tǒng)的監(jiān)督與評(píng)估根據(jù)《2025年醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)病歷管理手冊(cè)》的要求，病歷管理系統(tǒng)的監(jiān)督與評(píng)估是確保系統(tǒng)有效運(yùn)行的重要保障。系統(tǒng)需通過持續(xù)的監(jiān)督與評(píng)估，確保其功能、安全性和使用效果符合醫(yī)療管理標(biāo)準(zhǔn)。4.1系統(tǒng)運(yùn)行監(jiān)督系統(tǒng)運(yùn)行過程中，需建立監(jiān)督機(jī)制，包括系統(tǒng)使用情況的監(jiān)控、數(shù)據(jù)完整性檢查、系統(tǒng)性能評(píng)估等。監(jiān)督內(nèi)容應(yīng)涵蓋系統(tǒng)運(yùn)行穩(wěn)定性、數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性、用戶操作規(guī)范性等方面，確保系統(tǒng)持續(xù)發(fā)揮預(yù)期功能。4.2系統(tǒng)評(píng)估與改進(jìn)系統(tǒng)應(yīng)定期進(jìn)行評(píng)估，評(píng)估內(nèi)容包括系統(tǒng)功能是否滿足需求、數(shù)據(jù)安全性是否達(dá)標(biāo)、用戶滿意度等。評(píng)估結(jié)果應(yīng)作為系統(tǒng)優(yōu)化與改進(jìn)的依據(jù)，確保系統(tǒng)不斷適應(yīng)醫(yī)療管理的發(fā)展需求。4.3系統(tǒng)績(jī)效考核系統(tǒng)運(yùn)行績(jī)效應(yīng)納入醫(yī)療機(jī)構(gòu)的績(jī)效考核體系，評(píng)估指標(biāo)包括病歷管理效率、數(shù)據(jù)準(zhǔn)確率、系統(tǒng)使用率等?？?jī)效考核結(jié)果應(yīng)作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)資源配置與人員考核的重要依據(jù)。病歷管理系統(tǒng)的信息化與技術(shù)應(yīng)用是提升醫(yī)療質(zhì)量、保障患者安全的重要手段。通過功能完善、安全可靠、培訓(xùn)有效、監(jiān)督到位的系統(tǒng)建設(shè)，能夠全面提升醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的病歷管理水平，為2025年醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)病歷管理手冊(cè)的實(shí)施提供堅(jiān)實(shí)支撐。第8章病歷管理的監(jiān)督與考核一、病歷管理的監(jiān)督機(jī)制與職責(zé)8.1病歷管理的監(jiān)督機(jī)制與職責(zé)病歷管理是醫(yī)療質(zhì)量控制的重要環(huán)節(jié)，其監(jiān)督機(jī)制需建立在科學(xué)、系統(tǒng)、持續(xù)的基礎(chǔ)上，以確保醫(yī)療行為的規(guī)范性與準(zhǔn)確性。2025年醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)病歷管理手冊(cè)明確提出，病歷管理監(jiān)督應(yīng)涵蓋全生命周期，從病歷的采集、整理、歸檔到使用全過程，形成閉環(huán)管理。監(jiān)督機(jī)制應(yīng)由多部門協(xié)同推進(jìn)，包括醫(yī)院管理部門、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、信息科、審計(jì)科等，形成橫向聯(lián)動(dòng)、縱向貫通的監(jiān)督網(wǎng)絡(luò)。根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》（國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)令第12號(hào)），病歷管理監(jiān)督應(yīng)遵循“分級(jí)管理、分類監(jiān)督、動(dòng)態(tài)跟蹤”的原則。具體而言，監(jiān)督機(jī)制應(yīng)包括以下幾個(gè)方面：1.制度監(jiān)督：依據(jù)《醫(yī)院病歷管理規(guī)范》和《病歷書寫基本規(guī)范》，對(duì)病歷書寫、歸檔、保管等環(huán)節(jié)進(jìn)行制度性檢查，確保執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一、流程規(guī)范。2.過程監(jiān)督：對(duì)病歷的采集、整理、歸