（2025版）肝硬化門靜脈高壓癥食管、胃底靜脈曲張破裂出血診治專家共識(shí)核心要點(diǎn)解讀精準(zhǔn)診療，守護(hù)生命防線目錄第一章第二章第三章診斷標(biāo)準(zhǔn)更新風(fēng)險(xiǎn)分層與預(yù)測(cè)篩查與監(jiān)測(cè)建議目錄第四章第五章第六章治療干預(yù)策略關(guān)鍵更新要點(diǎn)共識(shí)總結(jié)與臨床應(yīng)用診斷標(biāo)準(zhǔn)更新1.非侵入性檢查應(yīng)用通過測(cè)量肝臟硬度（LSM）評(píng)估門靜脈高壓程度，具有無創(chuàng)、可重復(fù)性高的特點(diǎn)，尤其適用于肝硬化患者的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，結(jié)合血小板計(jì)數(shù)可提高診斷準(zhǔn)確性。瞬時(shí)彈性成像技術(shù)作為新興無創(chuàng)檢查手段，能更精準(zhǔn)量化肝臟纖維化程度和門靜脈壓力，尤其適用于肥胖或腹水患者，彌補(bǔ)超聲彈性成像的局限性。磁共振彈性成像當(dāng)LSM值處于臨界范圍（15-25kPa）時(shí)，血小板計(jì)數(shù)可作為重要補(bǔ)充指標(biāo)，兩者聯(lián)合診斷臨床意義門靜脈高壓（CSPH）的特異性達(dá)85%以上。血小板計(jì)數(shù)聯(lián)合分析失代償臨床表現(xiàn)明確將大量腹水、靜脈曲張破裂出血或嚴(yán)重肝性腦病列為診斷必備條件，反映門靜脈高壓已進(jìn)展至失代償期肝硬化階段。影像學(xué)側(cè)支循環(huán)證據(jù)通過超聲/CT/MRI檢測(cè)到門體側(cè)支循環(huán)形成（如臍靜脈再通、脾腎分流），是門靜脈高壓的直接解剖學(xué)證據(jù)。內(nèi)鏡靜脈曲張確認(rèn)食管胃底靜脈曲張的內(nèi)鏡下分級(jí)（如日本分類標(biāo)準(zhǔn)）被納入核心診斷依據(jù)，強(qiáng)調(diào)紅色征與曲張靜脈直徑的評(píng)估價(jià)值。量化閾值標(biāo)準(zhǔn)LSM>25kPa為獨(dú)立診斷標(biāo)準(zhǔn)；LSM20-25kPa需血小板<150×10?/L；LSM15-20kPa需血小板<110×10?/L，提供客觀量化指標(biāo)。CSPH診斷條件明確篩查頻率分層無靜脈曲張者每2-3年復(fù)查；輕度曲張者每1-2年復(fù)查；失代償患者需立即復(fù)查并每年隨訪，體現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)分層管理理念。操作技術(shù)規(guī)范要求采用高清電子內(nèi)鏡系統(tǒng)，記錄曲張靜脈位置、形態(tài)、色澤及出血征象，推薦使用標(biāo)準(zhǔn)化分級(jí)報(bào)告模板。治療決策關(guān)聯(lián)內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)中重度曲張（如F2/F3級(jí)）或紅色征陽性時(shí)，需同步評(píng)估是否需要預(yù)防性套扎或藥物干預(yù)。內(nèi)鏡診斷方法風(fēng)險(xiǎn)分層與預(yù)測(cè)2.靜脈曲張程度內(nèi)鏡下觀察食管胃底靜脈曲張的直徑、形態(tài)和紅色征是評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)鍵指標(biāo)，直徑>5mm、呈串珠狀或結(jié)節(jié)狀以及存在紅色征者出血風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。肝功能分級(jí)Child-Pugh分級(jí)和MELD評(píng)分可反映肝臟儲(chǔ)備功能，Child-PughC級(jí)或MELD評(píng)分>15分患者出血后死亡率明顯升高，需作為風(fēng)險(xiǎn)分層的重要依據(jù)。門靜脈壓力梯度肝靜脈壓力梯度(HVPG)≥12mmHg是靜脈曲張出血的閾值，壓力梯度每增加1mmHg，出血風(fēng)險(xiǎn)相應(yīng)上升，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)有助于預(yù)測(cè)首次出血和再出血風(fēng)險(xiǎn)。010203出血風(fēng)險(xiǎn)因素識(shí)別Child-Pugh評(píng)分系統(tǒng)通過評(píng)估血清膽紅素、白蛋白、凝血酶原時(shí)間、腹水和肝性腦病五個(gè)指標(biāo)，將肝功能分為A-C三級(jí)，能有效預(yù)測(cè)患者短期生存率和出血后預(yù)后。包含血清肌酐、膽紅素和INR三個(gè)客觀指標(biāo)，特別適用于終末期肝病患者預(yù)后評(píng)估，對(duì)等待肝移植患者的優(yōu)先級(jí)排序具有重要價(jià)值。整合了MELD評(píng)分與血清鈉濃度，提高了對(duì)肝硬化患者3個(gè)月死亡率的預(yù)測(cè)準(zhǔn)確性，尤其適用于低鈉血癥患者的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。結(jié)合患者年齡、休克程度、伴隨疾病、內(nèi)鏡下診斷和近期出血征象，可量化評(píng)估住院期間死亡風(fēng)險(xiǎn)，指導(dǎo)臨床決策。MELD評(píng)分模型終末期肝病模型急性靜脈曲張出血的Rockall評(píng)分預(yù)后評(píng)估工具使用分級(jí)邏輯清晰：Child-Pugh通過5項(xiàng)核心指標(biāo)量化評(píng)估肝功能，總分5-15分對(duì)應(yīng)A/B/C三級(jí)，直觀反映病情嚴(yán)重程度。預(yù)后預(yù)測(cè)價(jià)值：A級(jí)1年生存率>95%，C級(jí)驟降至<50%，分級(jí)結(jié)果直接影響治療方案選擇。指標(biāo)互補(bǔ)性：膽紅素代謝+白蛋白合成+凝血功能+并發(fā)癥（腹水/腦?。┒嗑S度覆蓋肝臟核心功能。臨床操作性強(qiáng)：每項(xiàng)指標(biāo)采用明確數(shù)值閾值（如INR1.7/2.3），減少主觀判斷差異。特殊人群注意：兒童肝性腦病表現(xiàn)異于成人，酒精性肝硬化更易出現(xiàn)腹水，需個(gè)性化評(píng)估。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)意義：定期Child-Pugh復(fù)評(píng)可追蹤肝功能變化趨勢(shì)，早干預(yù)失代償風(fēng)險(xiǎn)。分級(jí)指標(biāo)1分標(biāo)準(zhǔn)2分標(biāo)準(zhǔn)3分標(biāo)準(zhǔn)總膽紅素(μmol/L)<3434-51>51白蛋白(g/L)>3528-35<28凝血酶原時(shí)間(INR)<1.71.7-2.3>2.3腹水無或少量中等量頑固性肝性腦病無1-2級(jí)3-4級(jí)高風(fēng)險(xiǎn)患者分層策略篩查與監(jiān)測(cè)建議3.內(nèi)鏡分層應(yīng)用規(guī)則精準(zhǔn)分層提高篩查效率：根據(jù)肝臟硬度測(cè)量（LSM）和血小板計(jì)數(shù)結(jié)果，將患者分為不同風(fēng)險(xiǎn)層級(jí)，避免低風(fēng)險(xiǎn)患者接受不必要的內(nèi)鏡檢查，同時(shí)確保高風(fēng)險(xiǎn)患者得到及時(shí)干預(yù)。非侵入性檢查的優(yōu)先性：對(duì)于LSM<20kPa且血小板計(jì)數(shù)>150×10?/L的低風(fēng)險(xiǎn)患者，推薦采用非侵入性監(jiān)測(cè)（如LSM和血小板計(jì)數(shù)年度復(fù)查），顯著減少醫(yī)療資源消耗和患者不適。高風(fēng)險(xiǎn)患者的強(qiáng)制篩查：LSM≥20kPa或血小板計(jì)數(shù)≤150×10?/L的患者必須接受內(nèi)鏡檢查，以早期識(shí)別臨床顯著門靜脈高壓（CSPH）和靜脈曲張，降低出血風(fēng)險(xiǎn)。123每2-3年復(fù)查內(nèi)鏡，結(jié)合年度LSM和血小板計(jì)數(shù)監(jiān)測(cè)，確保病情穩(wěn)定。無靜脈曲張的代償期患者縮短至每1-2年復(fù)查內(nèi)鏡，重點(diǎn)評(píng)估紅色征等出血高危因素。輕度靜脈曲張的代償期患者一旦出現(xiàn)腹水、肝性腦病等失代償表現(xiàn)，無論既往內(nèi)鏡結(jié)果如何，均需立即復(fù)查內(nèi)鏡以重新評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)。失代償事件觸發(fā)復(fù)查監(jiān)測(cè)頻率優(yōu)化VS低風(fēng)險(xiǎn)患者以社區(qū)醫(yī)院隨訪為主，通過標(biāo)準(zhǔn)化LSM和血小板檢測(cè)實(shí)現(xiàn)廣泛覆蓋，減輕三級(jí)醫(yī)院壓力。高風(fēng)險(xiǎn)患者集中至具備內(nèi)鏡治療和多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的醫(yī)療中心，確保出血急救和二級(jí)預(yù)防的及時(shí)性。技術(shù)替代方案在資源匱乏地區(qū)，優(yōu)先推廣瞬時(shí)彈性成像技術(shù)（如FibroScan）替代部分內(nèi)鏡篩查，結(jié)合血小板計(jì)數(shù)實(shí)現(xiàn)初步風(fēng)險(xiǎn)分層。對(duì)無法耐受內(nèi)鏡的患者，采用CT或MRI門靜脈成像間接評(píng)估側(cè)支循環(huán)，作為補(bǔ)充手段。分層配置醫(yī)療資源資源優(yōu)化原則治療干預(yù)策略4.一級(jí)病人管理對(duì)于首次出血或低風(fēng)險(xiǎn)患者，首選生長(zhǎng)抑素及其類似物（如奧曲肽）聯(lián)合血管活性藥物（如特利加壓素），通過收縮內(nèi)臟血管降低門靜脈壓力，控制急性出血。藥物治療優(yōu)先在出血24-48小時(shí)內(nèi)完成急診胃鏡檢查，明確出血部位后行套扎術(shù)（食管靜脈曲張）或組織膠注射術(shù)（胃底靜脈曲張），同時(shí)評(píng)估再出血風(fēng)險(xiǎn)。內(nèi)鏡評(píng)估與干預(yù)常規(guī)使用頭孢曲松鈉等廣譜抗生素，預(yù)防細(xì)菌感染和自發(fā)性腹膜炎，減少肝性腦病等并發(fā)癥的發(fā)生。預(yù)防性抗生素應(yīng)用第二季度第一季度第四季度第三季度聯(lián)合治療策略介入治療評(píng)估營(yíng)養(yǎng)與循環(huán)支持并發(fā)癥監(jiān)測(cè)對(duì)中高風(fēng)險(xiǎn)再出血患者，采用藥物（非選擇性β受體阻滯劑如普萘洛爾）聯(lián)合內(nèi)鏡治療（序貫套扎或硬化劑注射）的長(zhǎng)期二級(jí)預(yù)防方案。對(duì)于藥物和內(nèi)鏡治療失敗者，評(píng)估經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)（TIPS）的可行性，需綜合考慮肝功能Child-Pugh分級(jí)及肝性腦病風(fēng)險(xiǎn)。維持血紅蛋白>7g/dl，補(bǔ)充白蛋白糾正低蛋白血癥，限制鈉鹽攝入以控制腹水，同時(shí)給予高熱量易消化飲食。密切觀察肝性腦病、腎功能不全等并發(fā)癥，定期檢測(cè)血氨、電解質(zhì)及凝血功能，必要時(shí)使用乳果糖或利福昔明降低血氨。二級(jí)病人管理多學(xué)科團(tuán)隊(duì)決策針對(duì)反復(fù)出血或終末期肝病患者，由肝病科、外科、介入科共同評(píng)估手術(shù)（如門奇靜脈斷流術(shù)）或肝移植的適應(yīng)證。對(duì)無法耐受根治性治療者，以姑息性止血（如氣囊壓迫術(shù)）和癥狀管理為主，重點(diǎn)控制疼痛、腹水及感染。建立個(gè)體化隨訪方案，包括每3-6個(gè)月胃鏡復(fù)查靜脈曲張程度、肝功能監(jiān)測(cè)及病因治療（如抗病毒、戒酒等）。終末期支持治療長(zhǎng)期隨訪計(jì)劃三級(jí)病人管理關(guān)鍵更新要點(diǎn)5.取消HVPG常規(guī)診斷因肝靜脈壓力梯度（HVPG）操作復(fù)雜且費(fèi)用高，新版共識(shí)不再推薦其作為常規(guī)診斷手段，轉(zhuǎn)而采用更便捷的非侵入性檢查方法。LSM結(jié)合血小板計(jì)數(shù)通過瞬時(shí)彈性成像或磁共振彈性成像測(cè)量肝臟硬度（LSM），當(dāng)LSM>25kPa，或LSM20-25kPa且血小板<150×10?/L，或LSM15-20kPa且血小板<110×10?/L時(shí)，可診斷臨床顯著門靜脈高壓（CSPH）。影像學(xué)側(cè)支循環(huán)證據(jù)超聲、CT或MRI顯示門體側(cè)支循環(huán)形成（如食管胃底靜脈曲張、脾腎分流等）可作為獨(dú)立診斷依據(jù)。診斷標(biāo)準(zhǔn)更改診斷標(biāo)準(zhǔn)更改出現(xiàn)靜脈曲張破裂出血、大量腹水或嚴(yán)重肝性腦病等肝硬化失代償表現(xiàn)時(shí)，直接確診CSPH。失代償事件納入標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)鏡下發(fā)現(xiàn)食管/胃底靜脈曲張（無論是否出血）均被列為CSPH的核心診斷標(biāo)準(zhǔn)之一。內(nèi)鏡診斷權(quán)重提升瞬時(shí)彈性成像（如FibroScan）和磁共振彈性成像成為L(zhǎng)SM測(cè)量的首選方法，其重復(fù)性好且能動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)門脈壓力變化。彈性成像技術(shù)主導(dǎo)血小板減少（<150×10?/L）與LSM值聯(lián)合分析顯著提高CSPH診斷特異性，尤其適用于代償期肝硬化患者。血小板計(jì)數(shù)聯(lián)合模型LSM<20kPa且血小板>150×10?/L者可免于內(nèi)鏡篩查，但需每年復(fù)查L(zhǎng)SM及血小板；不符合條件者必須接受內(nèi)鏡評(píng)估。無創(chuàng)篩查分層管理多排CT門靜脈三維重建和動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI可精準(zhǔn)顯示側(cè)支循環(huán)范圍，為TIPS術(shù)前規(guī)劃提供解剖學(xué)依據(jù)。影像學(xué)評(píng)估升級(jí)非侵入技術(shù)進(jìn)展治療禁忌與選擇非選擇性β受體阻滯劑（NSBB）禁用于哮喘、嚴(yán)重心臟傳導(dǎo)阻滯、竇性心動(dòng)過緩患者，此類人群應(yīng)改用內(nèi)鏡套扎（EVL）。NSBB禁忌證明確代償期肝硬化無CSPH者（一級(jí)）僅需病因治療（如抗病毒）和生活方式干預(yù)，使用NSBB可能加速肝纖維化進(jìn)展。一級(jí)患者禁用NSBB三級(jí)患者（CSPH伴靜脈曲張）行TIPS會(huì)顯著增加肝性腦病風(fēng)險(xiǎn)，僅作為藥物/內(nèi)鏡治療失敗后的挽救性措施。TIPS限制更嚴(yán)格共識(shí)總結(jié)與臨床應(yīng)用6.核心推薦總結(jié)非侵入性檢查優(yōu)先：共識(shí)強(qiáng)調(diào)瞬時(shí)彈性成像或磁共振彈性成像結(jié)合血小板計(jì)數(shù)作為診斷臨床意義門靜脈高壓（CSPH）的首選方法，其準(zhǔn)確性高且可重復(fù)性強(qiáng)，顯著減少內(nèi)鏡篩查的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。分層預(yù)防策略：明確區(qū)分一級(jí)（無靜脈曲張）、二級(jí)（CSPH無曲張）和三級(jí)（合并曲張）患者的干預(yù)措施，一級(jí)患者禁用非選擇性β受體阻滯劑（NSBB），二級(jí)患者可考慮NSBB預(yù)防失代償，三級(jí)患者需病因治療聯(lián)合NSBB或內(nèi)鏡套扎術(shù)（EVL）。預(yù)后評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)化：終末期肝病模型（MELD）評(píng)分被確立為急性出血患者6周病死率的客觀預(yù)測(cè)工具，指導(dǎo)臨床決策和醫(yī)患溝通，優(yōu)化資源分配。01超聲/CT/MRI發(fā)現(xiàn)門體側(cè)支循環(huán)后需內(nèi)鏡確認(rèn)靜脈曲張，內(nèi)鏡醫(yī)師需結(jié)合影像學(xué)結(jié)果評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)，制定個(gè)體化套扎或硬化治療方案。影像與內(nèi)鏡協(xié)同02經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)（TIPS）需由肝病科評(píng)估肝功能儲(chǔ)備，介入放射科操作，術(shù)后共同監(jiān)測(cè)肝靜脈壓力梯度（HVPG）及肝性腦病風(fēng)險(xiǎn)。肝病與介入團(tuán)隊(duì)聯(lián)合03急性出血期需急診內(nèi)鏡止血，重癥團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，使用特利加壓素或生長(zhǎng)抑素降低門脈壓力，預(yù)防多器官功能障礙。急診與重癥監(jiān)護(hù)配合04藥師需調(diào)整NSBB劑量以實(shí)現(xiàn)HVPG達(dá)標(biāo)（下降≥20%或<12mmHg），營(yíng)養(yǎng)師制定低鈉高蛋白飲食方案，糾正營(yíng)養(yǎng)不良并減少腹水。藥學(xué)與營(yíng)養(yǎng)支持多學(xué)科協(xié)作要點(diǎn)內(nèi)鏡篩查個(gè)體化LSM<20kPa且血小板