2025ECMM/ISHAM/ASM全球念珠菌病診療指南解讀精準診療，守護健康目錄第一章第二章第三章指南概述與背景念珠菌病診斷標準抗真菌治療策略目錄第四章第五章第六章特殊人群管理預防與控制措施臨床實施建議指南概述與背景1.權(quán)威整合與發(fā)布意義由歐洲醫(yī)學真菌學學會(ECMM)、國際人與動物真菌學會(ISHAM)和美國微生物學會(ASM)三大權(quán)威機構(gòu)聯(lián)合發(fā)布，整合了全球真菌感染領(lǐng)域頂尖專家的共識與最新臨床證據(jù)。多機構(gòu)聯(lián)合制定作為首部覆蓋全譜系念珠菌病的國際指南，填補了既往區(qū)域性指南的差異，為全球臨床實踐提供了統(tǒng)一標準。首部全球性指南通過強調(diào)治療藥物監(jiān)測(TDM)和階梯治療策略，系統(tǒng)性應(yīng)對日益嚴峻的念珠菌耐藥問題，預計可使念珠菌血癥死亡率下降40%。耐藥防控導向明確推薦1,3-β-D-葡聚糖(BG)檢測和PCR技術(shù)用于早期篩查，同時規(guī)范了影像學在慢性播散性念珠菌病(CDC)診斷中的應(yīng)用標準（MRI增強掃描優(yōu)先）。診斷技術(shù)革新首次建立基于感染部位（如CNS、眼內(nèi)炎、心內(nèi)膜炎）的差異化治療方案，并細化口服轉(zhuǎn)換條件（棘白菌素治療5天后符合標準者轉(zhuǎn)唑類）。治療策略分層新增妊娠期（禁用唑類）、新生兒（優(yōu)先兩性霉素B脂質(zhì)體）及免疫抑制者（延長療程至培養(yǎng)陰性后4周）的專屬治療方案。特殊人群管理強制要求對克柔念珠菌（氟康唑耐藥）和光滑念珠菌（棘白菌素敏感性降低）進行菌種鑒定和藥敏測試，推動個體化用藥。耐藥監(jiān)測要求核心更新要點高風險人群聚焦重點針對重癥監(jiān)護患者、血液系統(tǒng)惡性腫瘤患者、實體器官移植受者及長期廣譜抗生素使用人群。多學科適用性適用于感染科、血液科、ICU、新生兒科及外科等涉及侵襲性真菌感染管理的臨床科室。全譜系感染覆蓋涵蓋從淺表皮膚黏膜感染到侵襲性念珠菌血癥、CNS感染及器官播散性感染的完整診療路徑。適用范圍與目標人群念珠菌病診斷標準2.01成人疑似念珠菌血癥需采集2-3套血培養(yǎng)裝置，每套血容量20mL，采血總量40-60mL可顯著提高檢出率；兒童患者按體重調(diào)整采血量(1-4mL/kg)，采用專用兒童培養(yǎng)瓶減少假陰性。血培養(yǎng)標準化操作02對于疑似感染部位(如腦脊液、組織)，需同時進行真菌培養(yǎng)和直接顯微鏡檢查，采用光學增白劑(如CalcofluorWhite)或PAS染色增強菌絲可視化，提高早期診斷率。直接鏡檢技術(shù)增強03MALDI-TOF質(zhì)譜強烈推薦用于培養(yǎng)分離物的物種鑒定，尤其適用于混合感染或耐藥菌(如耳念珠菌)的快速識別；測序技術(shù)作為生化或質(zhì)譜鑒定失敗的補充方案。分子鑒定技術(shù)整合04β-D-葡聚糖(BDG)檢測中等強度推薦用于侵襲性念珠菌病的推定診斷，需結(jié)合培養(yǎng)結(jié)果；腦脊液BDG檢測在疑似中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染時具有特殊價值，但需排除交叉反應(yīng)。生物標志物聯(lián)合策略實驗室確診路徑優(yōu)化高?；颊吆Y查體系對長期中性粒細胞減少伴持續(xù)發(fā)熱或右上腹痛的血液病患者，建立強制性影像學檢查流程(增強CT/MRI)以排除慢性播散性念珠菌病(CDC)。器官系統(tǒng)定向評估念珠菌血癥患者需進行全病程多系統(tǒng)檢查，重點排查心內(nèi)膜炎(心血管系統(tǒng))、腦膜炎(神經(jīng)系統(tǒng))等靶器官受累情況。黏膜感染診斷規(guī)范口腔/生殖器黏膜念珠菌病以癥狀引導的體格檢查為核心，需鑒別白斑型、萎縮型等臨床亞型，必要時進行病變部位刮片鏡檢。臨床診斷分層標準第二季度第一季度第四季度第三季度深部感染影像優(yōu)選中樞神經(jīng)系統(tǒng)成像心血管評估技術(shù)功能影像限制說明慢性播散性念珠菌病(CDC)推薦增強CT或MRI檢查，可識別肝臟、脾臟微膿腫，其敏感性顯著優(yōu)于超聲檢查(尤其對中性粒細胞減少患者)。MRI對念珠菌性腦膿腫的檢出率最高，需結(jié)合腦脊液mNGS檢測提高確診率；彌散加權(quán)成像(DWI)可早期發(fā)現(xiàn)微小病灶。念珠菌性心內(nèi)膜炎首選經(jīng)食管超聲心動圖(TEE)，可檢出>2mm瓣膜贅生物，術(shù)后需對切除標本進行真菌培養(yǎng)和藥敏試驗。[18F]-FDGPET/CT在CDC診斷中的價值尚未明確，且存在輻射暴露風險，暫不作為常規(guī)推薦。影像學診斷新進展抗真菌治療策略3.棘白菌素類優(yōu)先：瑞扎芬凈（Rezafungin）作為新一代棘白菌素，推薦用于念珠菌血癥及深部感染，首周負荷劑量400mg，后續(xù)200mg每周一次靜脈注射，具有早期真菌清除率高（第5天77.4%）和縮短ICU住院時間的優(yōu)勢。替代方案選擇：脂質(zhì)體兩性霉素B（LAmB）適用于血流動力學不穩(wěn)定患者，氟康唑僅限敏感菌株且需結(jié)合藥敏結(jié)果，避免經(jīng)驗性濫用。中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染：LAmB（3-5mg/kg/d）聯(lián)合氟胞嘧啶（25mg/kgq6h）為首選，鞏固階段轉(zhuǎn)為氟康唑（敏感菌株），療程至少4-6周并需影像學評估。眼內(nèi)炎與心內(nèi)膜炎：眼內(nèi)炎需棘白菌素單藥或聯(lián)合玻璃體內(nèi)注藥；心內(nèi)膜炎需LAmB±氟胞嘧啶，合并瓣膜手術(shù)指征（如贅生物或膿腫）時需移除植入裝置。一線藥物選擇與方案耐藥菌株管理策略所有侵襲性感染及治療失敗病例需進行EUCAST或CLSI標準藥敏試驗，重點關(guān)注耳念珠菌、光滑念珠菌等耐藥菌株的流行病學數(shù)據(jù)。藥敏試驗強制化對多藥耐藥菌株（如耳念珠菌），推薦棘白菌素聯(lián)合兩性霉素B或高劑量唑類，必要時結(jié)合氟胞嘧啶增強協(xié)同作用。多藥聯(lián)合治療對疑似耐藥病例，采用MALDI-TOF質(zhì)譜或測序技術(shù)快速鑒定菌種及耐藥基因，指導精準用藥。分子檢測輔助微生物學評估血培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰后仍需持續(xù)治療14天，中樞感染需腦脊液培養(yǎng)陰性及影像學改善，深部膿腫需隨訪CT/MRI直至病灶吸收。生物標志物動態(tài)監(jiān)測β-D-葡聚糖（BDG）水平可用于療效評估，但需結(jié)合臨床避免假陽性干擾；血清念珠菌抗原/抗體滴度下降提示治療有效。藥物濃度監(jiān)測長期使用伏立康唑或泊沙康唑時需監(jiān)測血藥濃度，調(diào)整劑量以避免毒性或治療失敗。個體化療程免疫抑制患者（如中性粒細胞減少癥）需延長療程至免疫恢復；黏膜感染療程通常2-4周，但需根據(jù)病灶消退情況調(diào)整。治療監(jiān)測與療程調(diào)整特殊人群管理4.延長療程需求免疫抑制患者的侵襲性念珠菌病需延長抗真菌治療至培養(yǎng)陰性后至少4周，并密切監(jiān)測復發(fā)跡象，尤其需關(guān)注中性粒細胞減少癥患者的持續(xù)感染風險。警惕藥物相互作用唑類抗真菌藥（如伏立康唑）與免疫抑制劑（如環(huán)孢素、他克莫司）存在CYP450酶系相互作用，需通過治療藥物監(jiān)測（TDM）調(diào)整劑量。耐藥菌株篩查對光滑念珠菌、克柔念珠菌等耐藥菌株需常規(guī)進行藥敏試驗，優(yōu)先選擇棘白菌素或脂質(zhì)體兩性霉素B（LAmB）。聯(lián)合免疫調(diào)節(jié)建議在抗真菌治療基礎(chǔ)上聯(lián)合免疫調(diào)節(jié)治療（如粒細胞集落刺激因子），以加速免疫功能恢復，降低播散性感染風險。免疫抑制患者管理新生兒與兒童治療藥物選擇限制：新生兒首選米卡芬凈或兩性霉素B脂質(zhì)體，避免氟康唑用于克柔念珠菌感染（天然耐藥），且需根據(jù)體重精確計算劑量。中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染管理：兒童念珠菌腦膜腦炎需聯(lián)合LAmB（3-5mg/kg/d）與氟胞嘧啶（25mg/kgq6h），療程至少6周并定期復查腦脊液。血藥濃度監(jiān)測：伏立康唑等唑類藥物在兒童中代謝差異大，需通過TDM確保谷濃度維持在1-5.5mg/L的有效治療窗內(nèi)。肝功能不全調(diào)整棘白菌素類（如卡泊芬凈）在輕度肝損時無需調(diào)整劑量，中重度肝損需減量；唑類藥物（如氟康唑）應(yīng)避免或嚴格監(jiān)測肝功能。兩性霉素B脫氧膽酸鹽因腎毒性禁用，優(yōu)先選擇棘白菌素或LAmB；氟胞嘧啶需根據(jù)肌酐清除率調(diào)整劑量并監(jiān)測血藥濃度。念珠菌性心內(nèi)膜炎患者需聯(lián)合外科評估瓣膜置換指征，術(shù)后抗真菌治療至少6周，合并心衰者慎用LAmB（需監(jiān)測電解質(zhì)）。需結(jié)合器官支持治療（如CRRT）調(diào)整抗真菌藥物劑量，并考慮藥物清除率變化對療效的影響。腎功能不全策略心血管疾病注意多器官衰竭綜合管理器官功能不全者用藥預防與控制措施5.高危人群風險評估長期使用免疫抑制劑、造血干細胞移植或?qū)嶓w器官移植患者需定期監(jiān)測血清生物標志物（如β-D-葡聚糖），并結(jié)合影像學評估深部感染風險。免疫抑制患者針對極低出生體重兒或長期入住NICU的患兒，需通過血培養(yǎng)聯(lián)合分子檢測篩查念珠菌定植，尤其關(guān)注導管相關(guān)感染風險。新生兒與早產(chǎn)兒對于機械通氣、多導管留置或廣譜抗生素使用超過72小時的危重癥患者，建議采用臨床評分系統(tǒng)（如念珠菌評分）量化感染概率。ICU患者棘白菌素類藥物高危血液病患者（如急性白血病誘導化療期）推薦使用瑞扎芬凈（Rezafungin）每周一次靜脈注射，預防慢性播散性念珠菌?。–DC）。氟康唑預防在資源有限地區(qū)，對中性粒細胞減少＞7天的患者可口服氟康唑，但需監(jiān)測耳念珠菌等耐藥菌株的突破性感染。黏膜屏障保護針對造血干細胞移植受者，聯(lián)合使用局部制霉菌素口腔懸液與益生菌，減少消化道念珠菌定植。個體化調(diào)整根據(jù)藥敏結(jié)果和肝腎功能動態(tài)調(diào)整預防方案，避免過度用藥導致耐藥性上升。靶向預防用藥策略手衛(wèi)生強化嚴格執(zhí)行WHO手衛(wèi)生五項指征，尤其在接觸黏膜或侵入性裝置前后，推廣酒精類手消劑聯(lián)合氯己定的復合消毒方案。導管管理中心靜脈導管置入時采用最大無菌屏障，并評估早期拔管指征，減少念珠菌血癥發(fā)生率。環(huán)境消毒對高頻接觸表面（如床欄、監(jiān)護儀）采用含氯消毒劑每日擦拭，并定期監(jiān)測ICU環(huán)境中的念珠菌污染水平。醫(yī)療機構(gòu)感控措施臨床實施建議6.多學科協(xié)作機制感染科與微生物實驗室聯(lián)動：建立快速病原學鑒定流程，確保48小時內(nèi)完成念珠菌菌種鑒定和藥敏試驗，指導精準用藥。重癥醫(yī)學科參與決策：針對ICU患者制定搶先治療策略，結(jié)合臨床評分（如CandidaScore）和生物標志物（如β-D-葡聚糖）動態(tài)評估感染風險。藥劑科與感控團隊協(xié)作：優(yōu)化抗真菌藥物分級管理，監(jiān)測耐藥性趨勢，并規(guī)范預防性用藥指征以減少不必要的暴露。對疑似念珠菌血癥患者優(yōu)先采用20mL雙套血培養(yǎng)+1,3-β-D葡聚糖檢測，48小時內(nèi)完成菌種鑒定和藥敏測試分級診斷路徑初始使用棘白菌素類藥物（阿尼芬凈/卡泊芬凈），5天后根據(jù)臨床反應(yīng)和藥敏結(jié)果降階梯至氟康唑階梯治療策略對光滑念珠菌感染實施棘白菌素敏感性動態(tài)監(jiān)測，克柔念珠菌感染禁用氟康唑的智能處方攔截耐藥防控體系新生兒推薦兩性霉素B脂質(zhì)體3mg/kg/d，妊娠期禁用唑類并采用LAmB的標準化方案特殊人群管理