2025中國(guó)急性腸系膜缺血外科臨床診治專家共識(shí)（2025版）解讀精準(zhǔn)診療，守護(hù)生命健康目錄第一章第二章第三章共識(shí)背景與概述疾病基礎(chǔ)與病理機(jī)制臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)目錄第四章第五章第六章外科治療策略內(nèi)科與綜合管理預(yù)后評(píng)估與展望共識(shí)背景與概述1.制定目的與意義針對(duì)我國(guó)AMI外科診療存在的關(guān)鍵問題（如干預(yù)時(shí)機(jī)選擇缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、血運(yùn)重建技術(shù)應(yīng)用差異大等），通過制定全國(guó)性專家共識(shí)，建立標(biāo)準(zhǔn)化診療路徑，減少臨床決策的隨意性。規(guī)范診療流程AMI病死率高達(dá)30%-80%，共識(shí)通過明確早期診斷指標(biāo)、外科干預(yù)時(shí)機(jī)及技術(shù)操作規(guī)范，旨在提高救治成功率，改善患者預(yù)后。降低病死率共識(shí)整合胃腸外科、血管外科、急診科等多學(xué)科經(jīng)驗(yàn)，強(qiáng)化團(tuán)隊(duì)協(xié)作模式，解決腸管活力判斷、損傷控制手術(shù)等跨專業(yè)難題。推動(dòng)多學(xué)科協(xié)作外科干預(yù)時(shí)機(jī)標(biāo)準(zhǔn)化首次明確剖腹探查與血管再通的指征（如腸壁缺血時(shí)間窗、影像學(xué)臨界值），減少經(jīng)驗(yàn)依賴，提出"黃金6小時(shí)"干預(yù)時(shí)間框架。血運(yùn)重建技術(shù)規(guī)范細(xì)化開放手術(shù)與腔內(nèi)技術(shù)的適應(yīng)證選擇（如栓子位置、腸管壞死范圍），規(guī)定血管取栓、支架植入等操作的技術(shù)細(xì)節(jié)與并發(fā)癥防控。術(shù)中評(píng)估體系創(chuàng)新引入熒光顯像、多普勒超聲等新技術(shù)輔助腸管活力判斷，制定"可逆性缺血-不可逆壞死"的量化評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)。術(shù)后管理策略升級(jí)建立二次探查手術(shù)的客觀指征（如乳酸動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)、腹腔壓力閾值），提出腸外營(yíng)養(yǎng)支持與菌群調(diào)節(jié)的聯(lián)合方案。核心更新要點(diǎn)臨床科室覆蓋共識(shí)主要適用于胃腸外科、血管外科、急診科等接診AMI的科室，尤其針對(duì)三級(jí)醫(yī)院急危重癥救治中心。聚焦60歲以上合并心血管基礎(chǔ)疾病的高危人群，以及突發(fā)劇烈腹痛但體征不符的疑似AMI患者。兼顧不同級(jí)別醫(yī)院實(shí)施條件，對(duì)基層醫(yī)院提出轉(zhuǎn)診預(yù)警指標(biāo)，對(duì)高級(jí)別中心明確復(fù)雜病例處理規(guī)范?；颊呷巳航缍ㄡt(yī)療資源適配適用范圍與目標(biāo)人群疾病基礎(chǔ)與病理機(jī)制2.定義與分類動(dòng)脈栓塞型：主要由心源性栓子（如房顫、心肌梗死附壁血栓）脫落阻塞腸系膜上動(dòng)脈所致，表現(xiàn)為突發(fā)劇烈腹痛與體征分離，早期腸鳴音活躍，后期出現(xiàn)腹膜刺激征。血管造影是確診金標(biāo)準(zhǔn)，需緊急取栓手術(shù)聯(lián)合抗凝治療（如低分子肝素鈣）。動(dòng)脈血栓形成型：多繼發(fā)于動(dòng)脈粥樣硬化，常見于腸系膜上動(dòng)脈起始部，癥狀進(jìn)展較緩，常有慢性缺血前驅(qū)表現(xiàn)（如餐后腹痛、體重下降）。CT血管成像顯示管腔狹窄，治療需血管重建（旁路移植或成形術(shù)），術(shù)后長(zhǎng)期抗血小板（如阿司匹林）。靜脈血栓形成型：因門靜脈高壓、高凝狀態(tài)或腹腔感染導(dǎo)致腸系膜靜脈血栓，腹痛漸進(jìn)性加重，伴嘔吐、便血。增強(qiáng)CT可見靜脈充盈缺損，治療以抗凝（華法林）為主，合并腸壞死時(shí)需腸段切除。高齡人群風(fēng)險(xiǎn)陡增:70歲以上人群急性腸系膜缺血(AMI)發(fā)病率達(dá)18.4/10萬(wàn)人年，是總體人群的5倍，凸顯老年急腹癥篩查必要性。性別差異顯著:女性栓塞性AMI發(fā)病率是男性2倍（引用男女比例2:1數(shù)據(jù)），可能與心血管疾病性別分布差異相關(guān)。診斷挑戰(zhàn)與高死亡率并存:盡管CT-血管造影普及，AMI總死亡率仍超50%，但早期血運(yùn)重建患者存活率顯著提升，強(qiáng)調(diào)及時(shí)干預(yù)的臨床價(jià)值。慢性缺血被低估:CMI發(fā)病率1.4/10萬(wàn)人年，僅為AMI的38%，反映動(dòng)脈粥樣硬化性缺血的診斷標(biāo)準(zhǔn)爭(zhēng)議與認(rèn)知不足現(xiàn)狀。流行病學(xué)特征缺血級(jí)聯(lián)反應(yīng)血管阻塞或低灌注引發(fā)腸壁缺氧，黏膜屏障破壞導(dǎo)致細(xì)菌移位、內(nèi)毒素血癥，進(jìn)而觸發(fā)全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）和多器官衰竭。診斷延遲早期癥狀非特異（如腹痛與體征不符），影像學(xué)檢查（如CT血管成像）普及不足，導(dǎo)致確診時(shí)已發(fā)生不可逆腸壞死。治療復(fù)雜性需多學(xué)科協(xié)作（血管外科、重癥醫(yī)學(xué)等），動(dòng)脈型需緊急血運(yùn)重建，靜脈型需抗凝與感染控制并存，非閉塞型需糾正原發(fā)?。ㄈ缧乃?、休克）。病理機(jī)制與高病死率臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)3.臨床表現(xiàn)特點(diǎn)患者常表現(xiàn)為臍周或上腹部突發(fā)性劇烈絞痛，疼痛程度與體征不符，早期腹部壓痛輕微，腸鳴音可正?；蚧钴S。隨著病情進(jìn)展，疼痛轉(zhuǎn)為持續(xù)性鈍痛，伴腹膜刺激征（如肌緊張、反跳痛）。突發(fā)劇烈腹痛多數(shù)患者伴隨惡心、嘔吐，嘔吐物可為胃內(nèi)容物或血性液體。部分病例出現(xiàn)腹瀉或頻繁便意，后期可能發(fā)展為血便（暗紅色或鮮紅色），提示腸黏膜缺血壞死。胃腸道排空癥狀早期可能出現(xiàn)心率增快、血壓下降等休克表現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)室檢查可見白細(xì)胞升高、乳酸堆積及D-二聚體水平增高，反映組織缺血和微血栓形成。全身反應(yīng)CT血管造影（CTA）為首選影像學(xué)檢查，可清晰顯示腸系膜動(dòng)脈或靜脈的栓塞、血栓形成及側(cè)支循環(huán)情況，同時(shí)評(píng)估腸壁增厚、腸管擴(kuò)張或氣腫等缺血繼發(fā)改變。作為金標(biāo)準(zhǔn)，能動(dòng)態(tài)觀察血管阻塞部位和范圍，適用于需同時(shí)進(jìn)行血管內(nèi)介入治療（如取栓或溶栓）的病例。用于篩查腸系膜動(dòng)脈血流速度異?；蜢o脈血栓，尤其適合腎功能不全患者，但受操作者經(jīng)驗(yàn)及腸氣干擾較大。結(jié)合血常規(guī)（白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高）、乳酸水平（反映組織缺氧）、凝血功能（D-二聚體升高）等指標(biāo)，輔助判斷缺血程度及預(yù)后。數(shù)字減影血管造影（DSA）多普勒超聲實(shí)驗(yàn)室聯(lián)合檢測(cè)診斷技術(shù)優(yōu)化突發(fā)全腹劇痛伴板狀腹，立位腹平片見膈下游離氣體，而腸系膜缺血早期體征較輕，需結(jié)合血管影像學(xué)鑒別。消化道穿孔需排除機(jī)械性腸梗阻，后者腹痛呈陣發(fā)性加劇，影像學(xué)可見腸管擴(kuò)張伴氣液平面，但無血管閉塞征象。腸梗阻上腹痛向背部放射，血淀粉酶顯著升高，CT顯示胰腺周圍滲出，但腸系膜血管通暢。急性胰腺炎鑒別診斷要點(diǎn)外科治療策略4.導(dǎo)管溶栓治療通過介入技術(shù)將溶栓藥物直接輸送至栓塞部位，適用于無腸壞死且發(fā)病時(shí)間較短的患者，需嚴(yán)格監(jiān)測(cè)出血風(fēng)險(xiǎn)。開放手術(shù)取栓適用于栓子位于腸系膜上動(dòng)脈近端的病例，通過直接切開血管取出栓子，可快速恢復(fù)血流，但需注意避免血管內(nèi)膜損傷。血管腔內(nèi)成形術(shù)結(jié)合球囊擴(kuò)張和支架植入，處理合并動(dòng)脈狹窄的病例，可有效改善長(zhǎng)期血流通暢率，但需術(shù)后抗血小板治療。血運(yùn)重建技術(shù)明確存在腸管壞死或穿孔的患者需立即手術(shù)切除壞死腸段，同時(shí)評(píng)估剩余腸管血運(yùn)情況，避免二次手術(shù)。絕對(duì)手術(shù)指征對(duì)于經(jīng)影像學(xué)證實(shí)血管閉塞但無明確腸壞死證據(jù)者，可先嘗試血管介入治療，若癥狀持續(xù)惡化則轉(zhuǎn)為手術(shù)治療。相對(duì)手術(shù)指征全身情況極差無法耐受麻醉者，或已出現(xiàn)不可逆多器官功能衰竭的患者，手術(shù)干預(yù)可能加速病情惡化。手術(shù)禁忌證需綜合評(píng)估心肺功能儲(chǔ)備，權(quán)衡血運(yùn)重建與腸切除范圍，優(yōu)先選擇創(chuàng)傷小的雜交手術(shù)方案。高齡患者評(píng)估手術(shù)適應(yīng)證與禁忌證聯(lián)合介入與開放手術(shù)在雜交手術(shù)室中先通過血管造影定位病變，同期完成血管開通和壞死腸段切除，縮短整體治療時(shí)間。術(shù)中實(shí)時(shí)評(píng)估利用熒光成像等技術(shù)在術(shù)中對(duì)腸管活力進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估，指導(dǎo)精準(zhǔn)切除范圍，保留更多有生機(jī)的腸管。多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作要求血管外科、胃腸外科和影像科醫(yī)師同臺(tái)操作，整合各自技術(shù)優(yōu)勢(shì)，提高手術(shù)成功率并降低并發(fā)癥發(fā)生率。雜交手術(shù)概念內(nèi)科與綜合管理5.抗凝方案調(diào)整早期抗凝干預(yù)的關(guān)鍵性：急性腸系膜缺血（AMI）確診后需立即啟動(dòng)抗凝治療，以抑制血栓擴(kuò)展和微循環(huán)障礙，尤其對(duì)靜脈性AMI（VAMI）患者，抗凝可降低腸壞死風(fēng)險(xiǎn)達(dá)40%-60%。個(gè)體化用藥策略：根據(jù)病因分型選擇抗凝方案，動(dòng)脈栓塞型（EAMI）優(yōu)先使用肝素橋接華法林（INR目標(biāo)2-3），而靜脈血栓型（VAMI）推薦直接口服抗凝藥（如利伐沙班），需結(jié)合腎功能調(diào)整劑量。出血風(fēng)險(xiǎn)動(dòng)態(tài)評(píng)估：通過CRUSADE評(píng)分系統(tǒng)監(jiān)測(cè)消化道出血傾向，術(shù)后24小時(shí)內(nèi)每6小時(shí)檢測(cè)APTT或抗Xa因子活性，確?？鼓龔?qiáng)度在治療窗內(nèi)（APTT60-80秒）。術(shù)后監(jiān)測(cè)指標(biāo)持續(xù)有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)（MAP≥65mmHg），每2小時(shí)評(píng)估乳酸清除率（目標(biāo)24小時(shí)內(nèi)下降>50%），聯(lián)合中心靜脈血氧飽和度（ScvO2>70%）優(yōu)化液體復(fù)蘇。血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)術(shù)后每日檢測(cè)腸鳴音恢復(fù)情況、胃管引流量（<500ml/天）及排便時(shí)間，異常者行CT灌注成像排除隱匿性腸缺血。腸道功能評(píng)估動(dòng)態(tài)檢測(cè)PCT（降鈣素原）與IL-6水平，若術(shù)后48小時(shí)PCT>2ng/ml提示感染性休克風(fēng)險(xiǎn)，需升級(jí)抗生素方案。炎癥標(biāo)志物追蹤急診-外科-影像科協(xié)作綠色通道建設(shè)：設(shè)立AMI專用診療路徑，從急診接診到完成CTA的時(shí)間控制在30分鐘內(nèi)，影像科需配備24小時(shí)待命的血管介入團(tuán)隊(duì)。術(shù)中聯(lián)合決策：外科醫(yī)生與介入放射科醫(yī)師同步評(píng)估血管再通效果，對(duì)可疑腸管壞死區(qū)域采用熒光顯像（如ICG造影）輔助判斷切除范圍。ICU與營(yíng)養(yǎng)支持團(tuán)隊(duì)協(xié)作早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持：術(shù)后24-48小時(shí)啟動(dòng)低滲營(yíng)養(yǎng)液（如短肽制劑），聯(lián)合益生菌調(diào)節(jié)菌群，目標(biāo)熱量達(dá)標(biāo)率≥80%且腹瀉發(fā)生率<15%。器官功能保護(hù)：ICU團(tuán)隊(duì)每日評(píng)估SOFA評(píng)分，對(duì)合并急性腎損傷者優(yōu)先采用CRRT而非傳統(tǒng)透析，避免加重血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)。多學(xué)科協(xié)作機(jī)制預(yù)后評(píng)估與展望6.要點(diǎn)三臨床評(píng)分系統(tǒng)采用改良的MIS（MesentericIschemiaScore）評(píng)分，結(jié)合腹痛特征、乳酸水平、影像學(xué)表現(xiàn)及器官功能狀態(tài)，量化評(píng)估腸壞死風(fēng)險(xiǎn)與死亡率。要點(diǎn)一要點(diǎn)二生物標(biāo)志物監(jiān)測(cè)動(dòng)態(tài)檢測(cè)D-二聚體、乳酸脫氫酶（LDH）及腸脂肪酸結(jié)合蛋白（I-FABP），早期預(yù)警腸黏膜損傷程度和全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）進(jìn)展。多學(xué)科協(xié)作評(píng)估通過血管外科、急診科、重癥醫(yī)學(xué)科聯(lián)合會(huì)診，綜合評(píng)估患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性、血管再通效果及腸管活力，制定個(gè)體化預(yù)后方案。要點(diǎn)三預(yù)后評(píng)估體系01強(qiáng)調(diào)損傷控制性手術(shù)原則，優(yōu)先切除壞死腸段并留置負(fù)壓引流，二期行腸吻合術(shù)，降低腹腔感染風(fēng)險(xiǎn)。腸壞死與腹膜炎02術(shù)中精確判斷缺血范圍，保留≥1.5米小腸長(zhǎng)度，術(shù)后聯(lián)合腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)與生長(zhǎng)激素治療，促進(jìn)腸功能代償。短腸綜合征預(yù)防03針對(duì)心房顫動(dòng)患者術(shù)后啟動(dòng)抗凝治療（如利伐沙班），動(dòng)脈粥樣硬化患者聯(lián)合抗血小板（阿司匹林+氯吡格雷）與他汀類藥物。血栓復(fù)發(fā)防控04對(duì)合并急性腎損傷或呼吸衰竭者，采用連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）或機(jī)械通氣，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。多器官功能支持并發(fā)癥管理策略早期診斷技術(shù)