胸外傷急救處理原則第一章胸外傷為何致命?關(guān)鍵器官密集胸腔容納心臟、肺、主動脈、上下腔靜脈等生命核心器官,任何損傷都可能在短時(shí)間內(nèi)危及生命。心肺功能受損直接影響全身氧氣供應(yīng)和血液循環(huán)。呼吸循環(huán)驟停風(fēng)險(xiǎn)胸部創(chuàng)傷可迅速導(dǎo)致氣胸、血胸或心臟壓塞,造成呼吸衰竭或循環(huán)衰竭。這些并發(fā)癥在數(shù)分鐘內(nèi)即可致命,需要立即識別和處理。鈍性與穿透性威脅胸外傷的主要類型鈍性胸外傷多見于交通事故、高處墜落、重物撞擊等場景肋骨骨折-最常見的鈍性損傷,可刺破肺組織肺挫傷-肺實(shí)質(zhì)損傷導(dǎo)致出血和水腫氣胸-肺組織破裂,空氣進(jìn)入胸腔血胸-胸腔內(nèi)血管破裂導(dǎo)致積血心臟挫傷-心肌受損影響泵血功能穿透性胸外傷由銳器、槍彈等直接穿透胸壁造成開放性氣胸-胸壁破口與外界相通心臟穿透傷-直接威脅生命的嚴(yán)重?fù)p傷大血管損傷-主動脈或腔靜脈破裂食管破裂-可導(dǎo)致嚴(yán)重感染胸腔解剖結(jié)構(gòu)第二章現(xiàn)場急救首要任務(wù)01快速評估生命體征立即檢查患者意識狀態(tài)、呼吸頻率和深度、脈搏強(qiáng)弱及節(jié)律。觀察胸廓運(yùn)動是否對稱,皮膚黏膜有無發(fā)紺。這些初步評估在30秒內(nèi)完成,決定后續(xù)急救策略。02封閉開放性傷口發(fā)現(xiàn)胸壁有貫通傷口時(shí),必須立即用無菌敷料或清潔布料密封,防止空氣持續(xù)進(jìn)入胸腔形成開放性氣胸。封閉傷口是挽救生命的關(guān)鍵第一步。03保持呼吸道通暢清除口鼻腔內(nèi)的血液、嘔吐物和分泌物,必要時(shí)使用側(cè)臥位防止誤吸。對于昏迷患者,及時(shí)清理呼吸道并保持頭部后仰,確保氣道開放。呼叫專業(yè)救援開放性氣胸的封閉方法選擇封閉材料優(yōu)先使用無菌凡士林紗布、鋁箔或塑料薄膜。緊急情況下,清潔的保鮮膜、塑料袋也可使用。材料應(yīng)大于傷口至少5厘米。三邊固定法用膠布將封閉材料的三邊牢固固定在傷口周圍,第四邊留作活瓣,允許胸腔內(nèi)積氣在呼氣時(shí)排出,吸氣時(shí)關(guān)閉,形成單向活瓣。緊急手法找不到材料時(shí),立即用手掌緊緊捂住傷口,讓患者采取傷側(cè)向下的側(cè)臥位。這樣可暫時(shí)防止空氣繼續(xù)進(jìn)入胸腔,爭取搶救時(shí)間。警示:絕不能完全密閉傷口四周,否則會導(dǎo)致張力性氣胸,使病情更加危重。封閉傷口后要持續(xù)觀察患者呼吸狀態(tài)。傷口封閉技術(shù)示意正確的三邊固定法是處理開放性氣胸的標(biāo)準(zhǔn)技術(shù)。封閉材料應(yīng)無菌、不透氣且有一定韌性。固定時(shí)確保三邊與皮膚緊密貼合無縫隙,第四邊松開作為單向排氣活瓣?；颊呙看魏魵鈺r(shí),胸腔內(nèi)氣體可從活瓣排出;吸氣時(shí)活瓣自動關(guān)閉,阻止外界空氣進(jìn)入。這種簡單而有效的方法可顯著降低開放性氣胸的死亡率。肋骨骨折與連枷胸處理連枷胸的識別當(dāng)同一側(cè)連續(xù)3根或以上肋骨發(fā)生多處骨折時(shí),形成"浮動胸壁",出現(xiàn)反常呼吸運(yùn)動-吸氣時(shí)骨折段內(nèi)陷,呼氣時(shí)外凸,與正常胸廓運(yùn)動相反。緊急固定方法用厚敷料、毛巾或折疊衣物壓迫骨折區(qū)域使用繃帶或三角巾環(huán)繞胸部固定,松緊適度讓患者取半坐臥位,傷側(cè)向下,減少胸壁運(yùn)動避免過度固定影響呼吸,保持呼吸道通暢連枷胸是嚴(yán)重的胸部創(chuàng)傷,反常呼吸運(yùn)動導(dǎo)致通氣功能嚴(yán)重障礙,常合并肺挫傷?，F(xiàn)場固定的目的是限制浮動胸壁的異常運(yùn)動,改善通氣,同時(shí)避免骨折斷端進(jìn)一步刺破肺組織。轉(zhuǎn)運(yùn)途中密切監(jiān)測呼吸頻率、深度和血氧飽和度。張力性氣胸的緊急處理1快速識別征象氣管明顯偏向健側(cè)、患側(cè)胸廓飽滿、呼吸極度困難、頸靜脈怒張、血壓下降、發(fā)紺加重。這些是張力性氣胸的典型表現(xiàn),需立即處理。2確定穿刺位置患側(cè)鎖骨中線第2肋間隙(鎖骨下方第二個(gè)肋骨間隙),或腋中線第4-5肋間。這些位置避開重要血管神經(jīng),相對安全。3緊急穿刺排氣使用粗針頭(14-16號留置針最佳)垂直刺入胸腔2-3厘米。聽到"嘶嘶"排氣聲,患者呼吸立即改善,說明穿刺成功。4維持持續(xù)引流保留針頭或外套管在胸腔內(nèi),用膠布固定。可連接單向活瓣裝置(注射器、指套等)持續(xù)排氣。密切觀察生命體征直至醫(yī)療隊(duì)到達(dá)。張力性氣胸穿刺定位首選穿刺點(diǎn)鎖骨中線第2肋間:解剖標(biāo)志明確,操作相對簡單,是院前急救的標(biāo)準(zhǔn)穿刺位置。穿刺時(shí)針頭與皮膚垂直,進(jìn)針深度2-3厘米即可進(jìn)入胸腔。備選穿刺點(diǎn)腋中線第4-5肋間:適用于肥胖患者或鎖骨中線定位困難時(shí)。此處胸壁較薄,但需注意避開腋窩血管神經(jīng)束。急救體位與轉(zhuǎn)運(yùn)注意半坐臥位清醒且呼吸困難的患者應(yīng)采取半坐位,床頭或上身抬高30-45度。這個(gè)體位利用重力作用,降低膈肌位置,擴(kuò)大胸腔容積,減輕呼吸困難,同時(shí)減少胸腔積液或積血對心肺的壓迫。傷側(cè)向下側(cè)臥單側(cè)胸部損傷時(shí),讓患者傷側(cè)向下側(cè)臥。這樣可以限制傷側(cè)胸廓運(yùn)動,減少疼痛,同時(shí)保證健側(cè)肺充分通氣。開放性氣胸患者采用此體位還能利用重力防止空氣進(jìn)入胸腔。休克體位出現(xiàn)休克征象(脈搏細(xì)弱、血壓下降、皮膚濕冷)的患者,在保持呼吸道通暢前提下,抬高下肢15-30度,促進(jìn)靜脈回流,增加心臟供血。但要避免傳統(tǒng)的頭低腳高位,以免加重呼吸困難。轉(zhuǎn)運(yùn)監(jiān)護(hù)要點(diǎn):轉(zhuǎn)運(yùn)途中每5-10分鐘測量一次生命體征,記錄意識、呼吸、脈搏、血壓變化。保持靜脈通路通暢,持續(xù)吸氧,隨時(shí)準(zhǔn)備應(yīng)對病情惡化。轉(zhuǎn)運(yùn)過程中避免劇烈顛簸,保持車速平穩(wěn)。第三章胸外按壓與心肺復(fù)蘇胸外按壓操作要點(diǎn)1準(zhǔn)確定位按壓點(diǎn)找到胸骨中線與兩乳頭連線交點(diǎn),即胸骨中下1/3交界處。將一只手掌根部放在此處,另一只手疊放在上面,手指交叉或伸直翹起,避免壓在肋骨上。2標(biāo)準(zhǔn)按壓技術(shù)施救者雙臂伸直,肩膀垂直于按壓點(diǎn),利用上半身重量垂直向下按壓。按壓深度成人4-5厘米,每次按壓后完全放松,讓胸廓充分回彈,但掌根不離開胸壁。3保持穩(wěn)定節(jié)奏按壓頻率保持在每分鐘100-120次,可跟隨"小星星"歌曲節(jié)奏。按壓與放松時(shí)間比為1:1,確保每次按壓質(zhì)量一致,避免疲勞導(dǎo)致效果下降。人工呼吸配合按壓1按壓15次以每分鐘100-120次的頻率完成15次胸外按壓,保持按壓深度和節(jié)奏穩(wěn)定。2開放氣道一手壓額,一手抬下頜,使頭部后仰,打開氣道。清除口腔異物。3口對口吹氣2次捏緊患者鼻孔,用嘴完全包住患者口部,均勻吹氣1秒,見胸廓抬起即可。連續(xù)2次。4持續(xù)循環(huán)立即繼續(xù)15次按壓,再2次吹氣,如此循環(huán)。每2分鐘檢查一次呼吸和脈搏。吹氣要點(diǎn):每次吹氣量約500-600毫升(相當(dāng)于正常深呼吸的量),吹氣時(shí)間1秒,見到胸廓明顯抬起即可。吹氣過快過猛會導(dǎo)致氣體進(jìn)入胃部引起胃脹氣和嘔吐。兩次吹氣之間應(yīng)讓患者被動呼氣。如果不能進(jìn)行口對口人工呼吸,可單純進(jìn)行胸外按壓,也能維持基本循環(huán)。心肺復(fù)蘇標(biāo)準(zhǔn)操作何時(shí)停止CPR患者恢復(fù)自主呼吸和心跳專業(yè)醫(yī)療救援人員到達(dá)接手施救者體力耗竭無法繼續(xù)現(xiàn)場環(huán)境危險(xiǎn)威脅施救者安全患者有明確的不予搶救醫(yī)囑特殊注意事項(xiàng)胸外傷患者可能有肋骨骨折,但不應(yīng)因此停止按壓開放性氣胸患者應(yīng)先封閉傷口再進(jìn)行CPR如有AED(自動體外除顫器),盡快使用多人施救時(shí)每2分鐘輪換,保證按壓質(zhì)量第四章胸外傷常見并發(fā)癥及識別創(chuàng)傷性氣胸與血胸創(chuàng)傷性氣胸發(fā)生機(jī)制:肋骨骨折斷端刺破肺組織,或肺組織挫傷破裂,空氣從肺泡漏入胸膜腔,破壞胸腔負(fù)壓,導(dǎo)致肺萎陷。臨床表現(xiàn):患側(cè)胸痛,深呼吸和咳嗽時(shí)加重呼吸困難,氣短,呼吸頻率加快患側(cè)呼吸音減弱或消失叩診呈鼓音,胸廓飽滿創(chuàng)傷性血胸發(fā)生機(jī)制:胸壁血管、肋間血管、肺組織或心臟大血管破裂,血液積聚在胸腔內(nèi)。大量血胸可達(dá)1000-2000毫升,導(dǎo)致失血性休克。臨床表現(xiàn):患側(cè)胸痛,呼吸困難程度與積血量相關(guān)失血性休克:脈搏細(xì)速、血壓下降、皮膚蒼白濕冷患側(cè)呼吸音減弱,叩診呈濁音可有咯血或痰中帶血監(jiān)測要點(diǎn):密切觀察呼吸頻率、節(jié)律和深度,監(jiān)測血壓、脈搏、血氧飽和度。氣胸患者行胸腔閉式引流后,記錄引流氣體量;血胸患者記錄引流血液的量和顏色。若引流量突然增加或持續(xù)大量引流,提示活動性出血,需立即手術(shù)止血。心臟壓塞與縱隔擺動心臟壓塞(心包填塞)病理機(jī)制:心臟或心臟周圍大血管破裂,血液快速積聚在心包腔內(nèi)。心包是堅(jiān)韌的纖維囊,不易擴(kuò)張,少量積血(50-100毫升)即可壓迫心臟,使心臟舒張受限,充盈減少,心排血量急劇下降。典型三聯(lián)征(Beck三聯(lián)征):靜脈壓升高-頸靜脈明顯怒張動脈壓降低-血壓下降,脈壓差變小心音遙遠(yuǎn)低鈍-心包積液使心音傳導(dǎo)減弱其他表現(xiàn):奇脈(吸氣時(shí)脈搏明顯減弱或消失)、呼吸困難、煩躁不安、面色蒼白、冷汗、意識障礙。這是極其危急的情況,需立即心包穿刺或開胸手術(shù)解除壓迫。縱隔擺動發(fā)生原因:開放性氣胸時(shí),傷側(cè)胸腔壓力隨呼吸不斷變化,導(dǎo)致縱隔(包含心臟、大血管的中央結(jié)構(gòu))左右擺動。吸氣時(shí)外界空氣進(jìn)入傷側(cè)胸腔,壓力升高,縱隔被推向健側(cè);呼氣時(shí)縱隔又回?cái)[。嚴(yán)重后果:健側(cè)肺通氣受阻,加重低氧血癥縱隔來回?cái)[動牽拉心臟和大血管上下腔靜脈扭曲,靜脈回流受阻心臟舒張充盈不足,心排血量下降可導(dǎo)致心律失常甚至心臟驟停處理要點(diǎn):立即封閉開放性胸部傷口,阻止空氣繼續(xù)進(jìn)出胸腔,是制止縱隔擺動的關(guān)鍵措施。創(chuàng)傷性膈疝鑒別發(fā)生機(jī)制與類型嚴(yán)重的腹部或胸部鈍性創(chuàng)傷導(dǎo)致膈肌破裂,腹腔臟器(胃、腸、脾、肝等)通過裂口疝入胸腔。左側(cè)膈疝更常見,因?yàn)橛覀?cè)有肝臟保護(hù)。膈疝可在創(chuàng)傷后立即發(fā)生,也可能數(shù)周至數(shù)年后才出現(xiàn)癥狀。臨床表現(xiàn)癥狀取決于疝入臟器的種類和數(shù)量。可出現(xiàn)胸痛、呼吸困難、惡心嘔吐、腹痛、聽診時(shí)可在胸腔內(nèi)聽到腸鳴音。胃疝入時(shí)可出現(xiàn)餐后呼吸困難加重。急性完全性膈疝可致嚴(yán)重呼吸循環(huán)障礙。診斷方法胸部X線:可見膈肌輪廓不清,胸腔內(nèi)出現(xiàn)含氣的胃腸影像或?qū)嵸|(zhì)臟器陰影。CT檢查:金標(biāo)準(zhǔn),可清晰顯示膈肌破裂部位、疝入臟器及其血供情況。胃腸造影:必要時(shí)進(jìn)行,可見胃腸道造影劑進(jìn)入胸腔。治療原則診斷明確后應(yīng)盡早手術(shù)治療。急性膈疝需緊急手術(shù),將疝入臟器還納腹腔,修補(bǔ)膈肌裂口。延誤診斷可導(dǎo)致疝入臟器絞窄、壞死、穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥。慢性膈疝也應(yīng)擇期手術(shù)修補(bǔ),避免遠(yuǎn)期并發(fā)癥。第五章醫(yī)院急救與診療流程急診科胸外傷處理流程1接診分診患者到達(dá)急診后,分診護(hù)士快速評估傷情嚴(yán)重程度,胸外傷患者優(yōu)先進(jìn)入搶救室。同時(shí)通知創(chuàng)傷團(tuán)隊(duì)、胸外科、影像科待命。2初步評估與復(fù)蘇按照ABCDE順序評估:氣道(Airway)、呼吸(Breathing)、循環(huán)(Circulation)、神經(jīng)(Disability)、暴露(Exposure)。建立靜脈通路,持續(xù)心電監(jiān)護(hù),給氧,必要時(shí)氣管插管機(jī)械通氣。3生命體征監(jiān)測連續(xù)監(jiān)測心率、呼吸頻率、血壓、血氧飽和度、體溫。記錄每15分鐘一次生命體征,繪制生命體征曲線。同時(shí)進(jìn)行床旁血?dú)夥治觥⒀Ｒ?guī)、凝血功能等急診檢驗(yàn)。4影像學(xué)檢查床旁胸部X線快速篩查氣胸、血胸、肋骨骨折。病情穩(wěn)定后行胸部CT增強(qiáng)掃描,精確評估肺挫傷范圍、氣胸血胸量、縱隔損傷、大血管情況?？梢尚呐K損傷時(shí)行超聲心動圖檢查。5緊急處置根據(jù)診斷進(jìn)行相應(yīng)處理:張力性氣胸立即穿刺減壓;大量氣胸或血胸行胸腔閉式引流;失血性休克快速補(bǔ)液輸血;呼吸衰竭氣管插管呼吸機(jī)輔助通氣。6手術(shù)指征評估評估是否需要急診手術(shù):持續(xù)大量出血(胸腔引流>200ml/h持續(xù)4小時(shí))、心臟大血管損傷、食管破裂、氣管損傷、持續(xù)漏氣等需緊急手術(shù)。否則繼續(xù)觀察治療。胸腔閉式引流術(shù)適應(yīng)癥中等量以上氣胸(肺壓縮>20%)張力性氣胸穿刺減壓后中等量以上血胸(>500ml)血?dú)庑?氣胸合并血胸)膿胸或胸腔感染胸部手術(shù)后常規(guī)引流引流管的位置引流氣體:腋中線或腋前線第2-3肋間,因氣體上浮。引流液體:腋中線或腋后線第6-7肋間,液體下沉積聚處。血?dú)庑?可能需要置入兩根引流管分別引流。水封瓶原理:引流管末端浸入水中2-3厘米形成水封,利用水的張力形成單向活瓣水柱波動:正常情況下水柱隨呼吸波動,吸氣時(shí)水柱上升4-6厘米持續(xù)引流:維持胸腔負(fù)壓-5至-10cmH?O,促進(jìn)肺復(fù)張拔管指征:引流量<50ml/24h,無漏氣,肺完全復(fù)張,觀察24小時(shí)后拔管手術(shù)指征與術(shù)后管理急診手術(shù)指征持續(xù)大出血胸腔引流初始量>1500ml,或引流速度>200ml/h持續(xù)4小時(shí),提示活動性出血,需開胸探查止血。心臟大血管損傷穿透性心臟傷、主動脈破裂、腔靜脈損傷等致命性損傷需緊急開胸或血管外科手術(shù)。氣管支氣管損傷大氣道斷裂、持續(xù)大量漏氣、縱隔氣腫進(jìn)行性加重,需手術(shù)修補(bǔ)氣道。食管破裂食管破裂導(dǎo)致縱隔炎、膿胸,需緊急手術(shù)修補(bǔ),延誤6小時(shí)死亡率顯著升高。擇期手術(shù)指征復(fù)發(fā)性氣胸同側(cè)氣胸復(fù)發(fā)2次以上,或?qū)?cè)也發(fā)生過氣胸,建議行胸腔鏡肺大皰切除術(shù)和胸膜固定術(shù),預(yù)防再次復(fù)發(fā)。肺大皰直徑>2cm的肺大皰,有破裂氣胸風(fēng)險(xiǎn),影響肺功能,建議手術(shù)切除。慢性膿胸急性膿胸治療不徹底,形成慢性感染灶和胸膜增厚,需行胸膜剝脫術(shù)。術(shù)后關(guān)鍵管理生命體征監(jiān)測術(shù)后24-48小時(shí)內(nèi)每1-2小時(shí)監(jiān)測心率、血壓、呼吸、血氧。觀察意識狀態(tài)、尿量、引流量。呼吸道管理鼓勵深呼吸和有效咳嗽,每2小時(shí)翻身拍背。霧化吸入稀釋痰液,必要時(shí)吸痰。疼痛管理適當(dāng)使用鎮(zhèn)痛藥,采用多模式鎮(zhèn)痛。疼痛控制不佳會限制呼吸深度,增加肺部并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。第六章胸外傷早期康復(fù)與護(hù)理康復(fù)臥位與呼吸訓(xùn)練適宜體位床頭抬高30-45度的半臥位是胸外傷患者的最佳體位。這個(gè)角度能有效降低膈肌位置,增加胸腔容積,減輕呼吸困難。同時(shí)有利于胸腔積液或積血流向下方,便于引流,減輕對心肺的壓迫。側(cè)臥位時(shí)患側(cè)在下,限制傷側(cè)運(yùn)動,減少疼痛。腹式呼吸訓(xùn)練教會患者腹式呼吸法:吸氣時(shí)腹部隆起,呼氣時(shí)腹部收縮。這種呼吸方式使膈肌充分運(yùn)動,增加肺底部通氣,提高氧合效率。每次訓(xùn)練10-15分鐘,每天3-4次。適用于肋骨骨折等胸壁疼痛限制胸式呼吸的患者?？s唇呼吸法用鼻子緩慢深吸氣,然后縮唇(如吹口哨狀)緩慢呼氣,呼氣時(shí)間是吸氣時(shí)間的2倍。這種方法增加氣道內(nèi)壓力,防止小氣道過早閉合,改善肺泡通氣,減輕呼吸困難。特別適合肺挫傷、肺不張患者。吹氣球訓(xùn)練讓患者每天吹氣球20-30次,分3-4次完成。吹氣球能增加呼氣阻力,鍛煉呼吸肌力量,擴(kuò)張肺泡,促進(jìn)肺復(fù)張。是簡單有效的康復(fù)訓(xùn)練方法。注意動作要緩慢,避免用力過猛引起氣胸復(fù)發(fā)。肺功能訓(xùn)練器使用三球式呼吸訓(xùn)練器進(jìn)行深吸氣訓(xùn)練,每次10-15分鐘,每天4-6次。通過可視化反饋,鼓勵患者進(jìn)行深呼吸,防止肺不張,促進(jìn)肺擴(kuò)張。訓(xùn)練強(qiáng)度從低到高逐步增加,根據(jù)患者耐受程度調(diào)整。有效咳嗽訓(xùn)練教會患者有效咳嗽方法:深吸氣后屏氣2-3秒,然后用力短促咳嗽2-3次,將痰液咳出?？人詴r(shí)用手或枕頭按壓傷口處,減輕疼痛。有效咳嗽能清除呼吸道分泌物,預(yù)防肺部感染?？谇蛔o(hù)理與飲食指導(dǎo)口腔護(hù)理的重要性胸外傷患者抵抗力下降,呼吸道與消化道相通,口腔細(xì)菌容易進(jìn)入呼吸道引起肺部感染。因此口腔護(hù)理是預(yù)防肺炎的重要措施。口腔護(hù)理措施每日早晚及餐后用溫鹽水或漱口液漱口意識不清患者用棉球蘸漱口液擦洗口腔保持口唇濕潤,涂抹潤唇膏防止干裂氣管插管患者每4小時(shí)口腔護(hù)理一次及時(shí)清除口腔分泌物,防止誤吸定期檢查口腔黏膜,防止?jié)兒透腥撅嬍碃I養(yǎng)指導(dǎo)合理的營養(yǎng)支持促進(jìn)傷口愈合,增強(qiáng)免疫力,加速康復(fù)。飲食原則高蛋白:每日蛋白質(zhì)1.5-2.0g/kg體重,促進(jìn)組織修復(fù)高維生素:多吃新鮮蔬菜水果,增強(qiáng)免疫力足夠熱量:每日熱量30-35kcal/kg體重,滿足代謝需要清淡易消化:避免油膩辛辣食物,減輕胃腸負(fù)擔(dān)少量多餐:每日5-6餐,每餐不宜過飽飲食禁忌避免產(chǎn)氣食物(豆類、洋蔥、碳酸飲料等),防止腹脹影響膈肌運(yùn)動。限制鈉鹽攝入,預(yù)防水鈉潴留加重心肺負(fù)擔(dān)。戒煙戒酒,煙酒刺激呼吸道,延緩愈合。心理護(hù)理與患者教育心理評估與支持胸外傷患者常因突發(fā)創(chuàng)傷、疼痛、呼吸困難和對預(yù)后的擔(dān)憂產(chǎn)生焦慮、恐懼甚至抑郁情緒。護(hù)理人員要及時(shí)評估患者心理狀態(tài),給予心理疏導(dǎo)和情感支持。耐心傾聽患者傾訴,理解其感受詳細(xì)解釋病情和治療方案,消除誤解和恐懼強(qiáng)調(diào)疾病