小腸系膜腫瘤CT表現(xiàn)

及其判別診療

第1頁(yè)概述小腸系膜（smallbowelmesentery，簡(jiǎn)稱為腸系膜）是將空、回腸系連、固定于腹后壁雙層腹膜結(jié)構(gòu)，面積較大，整體呈褶扇形，其附著于腹后壁部分稱為腸系膜根部(rootofmesentery)，起自第2腰椎左側(cè)斜向右下跨過脊柱及其前方結(jié)構(gòu)，止于右骶髂關(guān)節(jié)前方；而連系空、回腸部分稱為系膜腸緣。腸系膜兩層腹膜間含有腸系膜上血管各級(jí)分支、屬支，以及淋巴管、神經(jīng)叢和脂肪，另還有較多腸系膜淋巴結(jié)。第2頁(yè)腸系膜原發(fā)性腫瘤相對(duì)少見，不過對(duì)于經(jīng)過腹膜、腹膜腔間隙及后腹膜轉(zhuǎn)移惡性腫瘤來說，腸系膜是一個(gè)易受累區(qū)域。腸系膜腫瘤性病變病人，常表現(xiàn)出一些非特異性臨床癥狀，如腹瀉、腹痛、體重減輕和捫及腹部包塊等。第3頁(yè)CT對(duì)腸系膜腫瘤準(zhǔn)確診療作用

CT對(duì)腸系膜腫瘤準(zhǔn)確診療有很主要作用，而近年來多排螺旋CT（multi-detectorrowCT）在臨床上利用，使正常腸系膜顯示和異常病理情況診療又上了一個(gè)新臺(tái)階。因?yàn)槠淞己每臻g分辨率、極快掃描速度、超薄掃描層厚和更大掃描范圍，能夠取得各向同性優(yōu)異圖像，不但能清楚、全方面地顯示腸系膜全貌和細(xì)節(jié)，明確病變程度與范圍，同時(shí)還能夠進(jìn)行各種高質(zhì)量三維重建，實(shí)現(xiàn)對(duì)腸系膜血管情況快速而準(zhǔn)確評(píng)價(jià)，其有利于準(zhǔn)確判斷腸系膜血管被腫瘤侵犯情況和評(píng)價(jià)腸系膜、小腸壁血運(yùn)狀態(tài)。所以，多排螺旋CT掃描和三維重建技術(shù)能提升對(duì)腸系膜腫瘤性病變?cè)\療準(zhǔn)確性，為臨床治療方案選擇提供了更詳細(xì)信息。第4頁(yè)圖1多排螺旋CT掃描冠狀位重建圖像，顯示正常腸系膜和在其中走行、呈扇狀分布腸系膜血管第5頁(yè)腸系膜原發(fā)性腫瘤腸系膜原發(fā)性腫瘤極少見，White等分析101例在CT圖像上顯示有腸系膜腫瘤性病變病人，發(fā)覺其中僅1例為原發(fā)性腫瘤。絕大多數(shù)腸系膜原發(fā)性腫瘤起源于間質(zhì)組織，且多為良性。第6頁(yè)纖維瘤纖維瘤(desmoidtumor)起源于腸系膜纖維組織，在腸系膜原發(fā)性腫瘤中較為多見。它是因纖維組織增生而形成良性腫瘤，但可展現(xiàn)出缺乏包膜和局部侵襲性生長(zhǎng)特點(diǎn)。約75%腸系膜纖維瘤發(fā)生在有既往腹部手術(shù)病人，提醒手術(shù)、炎癥等刺激原因可能與纖維瘤發(fā)生相關(guān)。有家族性腺瘤樣息肉病病人（Gardner綜合征）經(jīng)常合并腸系膜纖維瘤。在這類病人，腸系膜纖維瘤被認(rèn)為是一個(gè)威脅生命并發(fā)癥，多發(fā)性、巨塊狀腫塊（直徑大于10㎝）、廣泛累及小腸袢以及嚴(yán)重壓迫雙側(cè)輸尿管都可能最終造成死亡。第7頁(yè)腸系膜纖維瘤可單發(fā)或多發(fā)，大多數(shù)表現(xiàn)為邊界清楚軟組織密度腫塊（圖2），少數(shù)邊界不清；多數(shù)較大，密度普通均勻，與肌肉密度大致相等；亦可因中心壞死而出現(xiàn)低密度區(qū)。腫瘤周圍可見纖維組織增生形成條狀影，呈星芒狀；腸系膜脂肪呈“螺環(huán)征”。鄰近腸管經(jīng)常受累，最常見征象是小腸環(huán)固定、包繞和受壓推移。侵犯鄰近其它器官和后腹壁腰大肌情況也不少見。CT對(duì)制訂手術(shù)計(jì)劃、評(píng)價(jià)療效、隨訪觀察和評(píng)定預(yù)后十分有益。普通而言，以下幾個(gè)CT征象提醒較差預(yù)后：多發(fā)、大腫瘤（直徑大于10cm）、廣泛侵犯及包繞小腸袢及輸尿管。第8頁(yè)

圖2

42歲腹痛患者，腹部增強(qiáng)CT軸位（圖2A）和冠狀位重建圖像（圖2B）顯示腸系膜纖維瘤（術(shù)后經(jīng)病理證實(shí)）。圖2A示腸系膜上直徑5厘米軟組織密度占位（↓），與腰大肌密度相同；圖2B示腸系膜血管受纖維瘤推壓、移位，第9頁(yè)其它原發(fā)性腸系膜腫瘤這些腫瘤十分罕見，僅見于一些個(gè)案匯報(bào)，包含血管瘤、神經(jīng)纖維瘤、皮樣囊腫、粘液囊腫、脂肪瘤、雪旺氏瘤、平滑肌瘤、淋巴管瘤等。惡性腫瘤如肉瘤在文件中亦有報(bào)道。第10頁(yè)圖348歲女性腹瀉患者，腹部增強(qiáng)CT軸位圖像顯示胃腸道自主神經(jīng)瘤（梭形細(xì)胞瘤）。腸系膜上可見一直徑6厘米占位，顯著強(qiáng)化（↓），強(qiáng)化程度與肝臟下極海綿狀血管瘤（▽）結(jié)節(jié)樣強(qiáng)化水平相同，周圍小腸腸壁未見增第11頁(yè)判別診療判別診療消化道類癌轉(zhuǎn)移至腸系膜以及硬化性腸系膜炎CT表現(xiàn)有時(shí)與原發(fā)性腸系膜腫瘤很相同，需要判別類癌（carcinoidtumor）有些起源于腸道類癌原發(fā)灶較小而腸系膜上轉(zhuǎn)移灶能夠很大，影像學(xué)檢驗(yàn)經(jīng)常首先發(fā)覺其腸系膜轉(zhuǎn)移瘤而易被誤診為腸系膜原發(fā)性腫瘤。第12頁(yè)硬化性腸系膜炎（sclerosingmesenteritis）硬化性腸系膜炎是一個(gè)不明病因、主要累及腸系膜根部非特異性炎性病變，可能與外傷、感染、缺血等相關(guān)。腸系膜脂肪展現(xiàn)不一樣程度炎性改變、脂肪壞死和纖維化。當(dāng)炎變較重時(shí)（此時(shí)被稱為腸系膜脂膜炎，mesentericpanniculitis），病人通常發(fā)生急性腹痛，在CT圖像上表現(xiàn)為腸系膜脂肪內(nèi)一個(gè)被假包膜包繞局灶性密度增高區(qū)（圖4），該征象被稱為“霧狀系膜（mistymesentery）”，在炎變脂肪內(nèi)纖維化表現(xiàn)為條帶狀軟組織密度影。第13頁(yè)

圖480歲女性腹痛患者，腸系膜脂膜炎。CT顯示腸系膜血管周圍“暈環(huán)”（▽）征，對(duì)應(yīng)脂肪組織密度增高（↓），并被假包膜包繞。第14頁(yè)當(dāng)病變以纖維化為主時(shí)，稱為收縮性腸系膜炎（retractilemesenteritis）。腸系膜病變收縮呈團(tuán)塊狀，境界清楚，質(zhì)地硬或呈橡膠狀，有時(shí)可能顯示為一個(gè)較大軟組織密度腫塊，其內(nèi)可有鈣化（圖5）。一些腫塊邊界不清，軟組織增厚延伸到鄰近脂肪，甚至累及周圍一些實(shí)質(zhì)性臟器，如胰腺等。第15頁(yè)圖570歲男性患者，硬化性腸系膜炎（病理證實(shí)）。增強(qiáng)CT顯示腸系膜根部一8.5×3cm軟組織影（↓），內(nèi)見鈣化灶（空↓）（圖5A）；冠狀斜位重建圖像（圖5B）清楚顯示病灶包繞腸系膜上動(dòng)脈。第16頁(yè)收縮性腸系膜炎在影像學(xué)上有時(shí)極難與腸系膜腫瘤如脂肪瘤、血管脂肪瘤、畸胎瘤、淋巴瘤以及轉(zhuǎn)移瘤等相判別，所以經(jīng)常需要活檢采集組織學(xué)標(biāo)本進(jìn)行判別。盡管其病變過程通常表現(xiàn)為遲緩、良性過程，但廣泛纖維化浸潤(rùn)有可能造成嚴(yán)重并發(fā)癥，如腸系膜血管栓塞及繼發(fā)性靜脈曲張出血、小腸梗阻等。收縮性腸系膜炎和腹膜后纖維化、淋巴瘤以及Gardner綜合征等可能相關(guān)聯(lián)。

第17頁(yè)轉(zhuǎn)移性腸系膜腫瘤腫瘤轉(zhuǎn)移到腸系膜主要路徑因?yàn)槟c系膜本身含有豐富血管和淋巴組織，且腸系膜根部緊鄰其它腹膜、韌帶結(jié)構(gòu)和小腸、結(jié)腸，所以起源于腹部或身體其它部位腫瘤很輕易轉(zhuǎn)移到腸系膜尤其是根部[9]。腫瘤通常可經(jīng)過四種路徑轉(zhuǎn)移到腸系膜：（1）沿腸系膜血管及其周圍脂肪直接蔓延；（2）沿腸系膜淋巴管蔓延；（3）腸系膜血源性播散；（4）腹膜內(nèi)種植。但需注意許多腫瘤轉(zhuǎn)移往往不只一個(gè)路徑。第18頁(yè)腸系膜血管路徑胃腸道類癌起源于腸道粘膜或粘膜下神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞腫瘤。盡管這些腫瘤生長(zhǎng)遲緩且少見（占胃腸道腫瘤2%），它們是小腸最常見惡性腫瘤，尤以末段回腸最常受累。約有40%～80%胃腸道類癌發(fā)生腸系膜轉(zhuǎn)移，經(jīng)過局部直接蔓延或經(jīng)過淋巴管播散。在CT圖像上，類癌腸系膜轉(zhuǎn)移最常見表現(xiàn)為腸系膜上有強(qiáng)化軟組織腫塊，并呈放射狀侵入腸系膜脂肪。手術(shù)病理對(duì)照顯示這些放射狀軟組織條索影通常并不代表腫瘤沿著神經(jīng)血管束浸潤(rùn)，而是因?yàn)轱@著纖維增生、腸系膜脂肪內(nèi)促結(jié)締組織反應(yīng)、從原發(fā)腫瘤釋放血清素及其它激素產(chǎn)生鄰近腸系膜血管增生。約70%病變可發(fā)生鈣化。因?yàn)槟[瘤浸潤(rùn)或腸系膜血管缺血性硬化及扭曲，鄰近小腸環(huán)可能增厚。原發(fā)腫瘤通常較小，比較隱匿，僅僅偶而在CT上發(fā)覺，其形態(tài)學(xué)特征包含一個(gè)邊界清楚、富血管強(qiáng)化腫塊（圖6），或不足小腸壁增厚。口服水作為對(duì)比劑能夠幫助提升原發(fā)病變發(fā)覺率。第19頁(yè)圖6

60歲男性患者，小腸類癌。增強(qiáng)CT橫斷面（圖6A）顯示腸系圖膜上小占位，邊界含糊不清，其內(nèi)見鈣化（↓），

伴小腸內(nèi)擴(kuò)張積液（▽）；圖6A上方3.5厘米層面（圖6B）軸位圖像以可見回腸原發(fā)腫瘤

第20頁(yè)其它腫瘤胃、胰腺、膽道及結(jié)腸等起源腹部惡性腫瘤，也能夠經(jīng)過直接侵犯或經(jīng)腸系膜血管、淋巴管蔓延而累及腸系膜。有研究表明，因?yàn)榫植拷?rùn)而不能手術(shù)切除胰腺癌病人當(dāng)中，約40%存在腫瘤局部侵犯腸系膜根部和包繞腸系膜主要血管情況（圖7）。第21頁(yè)

圖7

57歲女性胰腺癌患者（經(jīng)穿刺活檢證實(shí)），增強(qiáng)CT動(dòng)脈期冠狀位重建圖像顯示胰腺腫瘤沿腸系膜上動(dòng)脈生長(zhǎng)并包繞腸系膜上動(dòng)脈（↓）。第22頁(yè)腸系膜淋巴管路徑常見于淋巴瘤和一些上皮性腫瘤。淋巴瘤

淋巴瘤是最常見經(jīng)過淋巴路轉(zhuǎn)移到腸系膜惡性腫瘤。約30%～50%非霍奇金氏淋巴瘤和5%霍奇金氏病患者就診時(shí)已經(jīng)有腸系膜淋巴結(jié)受累。慢性淋巴細(xì)胞性白血病也可累及腸系膜淋巴結(jié)。在CT圖像上，腸系膜淋巴瘤表現(xiàn)為單個(gè)或多發(fā)、圓形稍強(qiáng)化均勻性腫塊，可融合成大腫塊，有時(shí)可因壞死而出現(xiàn)低密度區(qū)；腫塊常推移周圍小腸袢，包繞腸系膜主要血管，形成所謂“夾心餅”征（圖8），并可發(fā)生邊界不清腸系膜脂肪浸潤(rùn)，這種情況尤其在成功化療后輕易發(fā)生。Bernardino等認(rèn)為腹膜后淋巴結(jié)腫大通常伴隨腸系膜改變，可作為一個(gè)診療提醒線索。第23頁(yè)圖868歲女性淋巴瘤患者增強(qiáng)CT掃描。圖8A顯示下腹部腸系膜上直徑5.5厘米軟組織腫塊影（↓）；腸系膜上動(dòng)脈水平層面（圖8B）可見邊界不清腫塊影，廣泛侵犯腹膜后結(jié)構(gòu)，包繞腸系膜上動(dòng)脈、腹主動(dòng)脈、下腔靜脈和右腎動(dòng)脈等。第24頁(yè)其它惡性腫瘤

結(jié)腸癌、卵巢癌、乳腺癌、肺癌、類癌及黑色素瘤等能經(jīng)過淋巴管播散到腸系膜淋巴結(jié)，但受累淋巴結(jié)腫大程度不如腸系膜淋巴瘤顯著，且受累淋巴結(jié)分布相對(duì)較為局限。第25頁(yè)判別診療感染或炎性疾病，如不經(jīng)典分支桿菌感染和結(jié)核病、非特異性炎癥、血管異常等，也可出現(xiàn)腸系膜淋巴結(jié)增大，類似于淋巴瘤或轉(zhuǎn)移性病變；但在大多數(shù)病例，炎性淋巴結(jié)腫大是分散，淋巴瘤引發(fā)腸系膜淋巴結(jié)腫大趨向于融合，有利于二者判別診療。腹部不經(jīng)典分支桿菌感染發(fā)生及結(jié)核病變復(fù)燃，可能與免疫缺點(diǎn)病人增加相關(guān)，尤其是HIV病人、長(zhǎng)久服用類固醇藥品病人以及靜脈內(nèi)毒品使用者。腹部結(jié)核播散主要經(jīng)過三種路徑：（1）經(jīng)口攝入感染牛奶、唾沫等，然后經(jīng)過小腸播散到局部淋巴結(jié)；（2）從肺經(jīng)過血性播散到腹部和主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)；（3）從感染器官漿膜表面直接擴(kuò)散，如輸卵管。腹腔淋巴結(jié)腫大是腹部結(jié)核或分支桿菌性感染最常見征象，受累淋巴結(jié)通常表現(xiàn)為淋巴結(jié)邊緣性環(huán)狀強(qiáng)化，中心部分則因干酪樣壞死存在而表現(xiàn)為單個(gè)或多腔低密度區(qū)；相鄰淋巴結(jié)輕易融合成簇或團(tuán)，較具特征性。有時(shí)淋巴結(jié)腫塊內(nèi)可見鈣化灶；若有腹膜、網(wǎng)膜受累（結(jié)核性腹膜炎）還能夠出現(xiàn)中等密度腹水（CT值25～35HU）、不均勻腹膜增厚或粘連、系膜增厚呈“星芒狀”或“大餅狀”。第26頁(yè)判別診療腸系膜淋巴結(jié)增大也能在一些非感染性炎癥病變中出現(xiàn)，如腹腔口炎性腹瀉、克隆氏病、系統(tǒng)性肥大細(xì)胞增生癥和結(jié)節(jié)病等。少數(shù)腸系膜Castleman病例亦可出現(xiàn)顯著強(qiáng)化腸系膜淋巴結(jié)。門脈高壓病人合并門靜脈或腸系膜靜脈血栓形成或栓塞時(shí)，可因靜脈血管增粗、扭曲而在平掃CT圖像上與腫大淋巴結(jié)相混同。第27頁(yè)血源性播散黑色素瘤、乳腺癌、肺癌等惡性腫瘤腫瘤細(xì)胞能夠經(jīng)過腸系膜小動(dòng)脈分支抵達(dá)腸系膜游離緣，這些癌栓沉積可能形成腸套疊起始點(diǎn)。對(duì)黑色素瘤來說小腸和腸系膜是最常見胃腸道轉(zhuǎn)移部位。Kawashima等回顧性分析230例黑色素瘤病人腹部CT資料，發(fā)覺有7.4%病人存在小腸受累征象。黑色素瘤轉(zhuǎn)移經(jīng)典CT征象是突向小腸腔內(nèi)、有強(qiáng)化腸壁旁淋巴結(jié)或是小腸壁不足增厚（圖9）。第28頁(yè)圖9

50歲黑色素瘤患者，增強(qiáng)CT圖像顯示小腸系膜上數(shù)個(gè)增強(qiáng)腫塊影（↓），為黑色素瘤轉(zhuǎn)移灶；同時(shí)伴右下腹回腸套疊引發(fā)小腸梗阻（空↓），擴(kuò)張腸袢壁上也可見增強(qiáng)結(jié)節(jié)影突入小腸腸腔內(nèi)（▽），為黑色素瘤種植灶。

第29頁(yè)腹腔內(nèi)種植轉(zhuǎn)移主要見于生殖系和胃腸道原發(fā)惡性腫瘤以及一些淋巴瘤等，由癌瘤破潰到原發(fā)器官包膜外所引發(fā)。因?yàn)楦骨粌?nèi)液體自然流動(dòng)，在右下腹緊靠末段回腸腸系膜部分是腹腔內(nèi)腫瘤種植性轉(zhuǎn)移最常見位置。腫瘤細(xì)胞沉積于腸系膜可形成局部腫塊，或產(chǎn)生腸系膜脂肪彌漫性浸潤(rùn)，被稱為腸系膜“星芒征”。第30頁(yè)腹腔內(nèi)種植轉(zhuǎn)移癌?。╟arcinomatosis）腸系膜“星芒征”更常見于腹膜癌病相關(guān)病變，尤其是乳腺、胃、胰腺及卵巢癌等。小葉性乳腺癌轉(zhuǎn)移到腸系膜和胃腸道比浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌更常見。由原發(fā)性胃腸道淋巴瘤種植形成腹膜淋巴瘤病與癌病在CT表現(xiàn)上不易判別。第31頁(yè)惡性腹膜間皮瘤一個(gè)少見病例，通常起源于腹膜腔漿膜表面間皮細(xì)胞，絕大多數(shù)病人有石棉接觸史。CT表現(xiàn)包含腹水、增強(qiáng)掃描顯示不一樣程度腹膜強(qiáng)化、局部腹膜軟組織腫塊、以及網(wǎng)膜浸潤(rùn)等；經(jīng)過種植播散到腸系膜較常見，表現(xiàn)為腸系膜脂肪內(nèi)高密度影，血管周圍軟組織增厚、血管束僵硬等（圖10），反應(yīng)出腫瘤在脂肪內(nèi)沿著腸系膜血管浸潤(rùn)現(xiàn)象。經(jīng)常同時(shí)合并胸膜鈣化、增厚以及滲出等征象。第32頁(yè)圖10

35歲男性患者，惡性間皮瘤。增強(qiáng)CT圖像顯示腹膜腫瘤種植（▽）伴腹水，帶條狀增強(qiáng)軟組織密度影，沿腸系膜內(nèi)脂肪延伸，為腫瘤浸潤(rùn)（↓）表現(xiàn)。第33頁(yè)判別診療腹腔內(nèi)腸系膜結(jié)核，通常繼發(fā)于胃腸道結(jié)核感染。在CT上判別結(jié)核性腹膜炎與腹膜癌病較為困難，因?yàn)槎叨伎烧宫F(xiàn)腹膜彌漫性增厚、腸系膜結(jié)節(jié)樣改變以及腸系膜脂肪浸潤(rùn)等征象。能夠提醒結(jié)核性腹膜炎征象包含腹膜均勻增厚和強(qiáng)化、中－高密度腹水、小腸壁增厚以及中心低密度、周圍環(huán)狀強(qiáng)化腸系膜淋巴結(jié)，尤其輕易出現(xiàn)在末段回腸和盲腸部位。第34頁(yè)總之，對(duì)于腸系膜腫瘤影像學(xué)診療來