第三講麻醉前用藥優(yōu)選第三講麻醉前用藥

鎮(zhèn)靜催眠與安定藥

鎮(zhèn)靜藥（sedatives）：指能解除病人煩躁不安、使之安靜的藥物。催眠藥（hypnotics）：指能引起近似生理性睡眠的藥物。安定藥（tranquillizers）：指能消除病人焦慮和緊張而不抑制大腦皮層的藥物。

常用藥物：地西泮（diazepam，安定）、硝西泮（nitrazepam）、艾司唑侖（estazolam，舒樂(lè)安定）、咪達(dá)唑侖（midazolam）等。體內(nèi)過(guò)程：

1.吸收：口服吸收良好，除咪達(dá)唑侖(30%～40％)外，生物利用度均在80％以上；一般肌注給藥吸收慢而不規(guī)則。鎮(zhèn)靜催眠藥

苯二氮卓類

2.血漿蛋白結(jié)合率均較高：一般在80%以上；3.代謝：幾乎全部肝臟代謝；某些代謝產(chǎn)物的t1/2更長(zhǎng)；4.藥物及其代謝產(chǎn)物：與葡糖醛酸結(jié)合失活，經(jīng)腎排出。

一、神經(jīng)系統(tǒng)

1.抗焦慮（部位：邊緣系統(tǒng)）應(yīng)用：焦慮癥首選2.鎮(zhèn)靜催眠（部位：邊緣系統(tǒng)）

優(yōu)點(diǎn)：可產(chǎn)生遺忘作用；治療指數(shù)高，對(duì)呼吸循環(huán)抑制輕；無(wú)藥酶誘導(dǎo)作用；對(duì)REM影響較??；依賴性輕；有特異性拮抗藥。藥理作用和臨床應(yīng)用

應(yīng)用：臨床麻醉

（1）麻醉前用藥：消除焦慮、產(chǎn)生遺忘、降低代謝等；（2）局部麻醉輔助用藥：減輕局麻藥毒性；（3）用于全麻誘導(dǎo)：適用于心血管功能較差者；常用地西泮、咪達(dá)唑侖；（4）復(fù)合麻醉：增強(qiáng)麻醉效果，減少全麻藥用量，防止不良反應(yīng)。

一、神經(jīng)系統(tǒng)

3.抗驚厥、抗癲癇（部位：皮質(zhì)）應(yīng)用：癲癇持續(xù)狀態(tài)首選4.中樞性肌肉松弛（部位：中腦）機(jī)制：減弱腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)對(duì)脊髓的易化作用。應(yīng)用：中樞或局部性肌張力增強(qiáng)或痙攣。二、心血管系統(tǒng)

1.血壓下降；2.降低心肌耗氧量。適用于心血管功能較差者的全麻誘導(dǎo)。三、呼吸系統(tǒng)

較巴比妥類輕，劑量過(guò)大可產(chǎn)生一過(guò)性呼吸暫停。舒芬太尼>芬太尼≥瑞芬太尼>阿芬太尼。常用藥物：地西泮（diazepam，安定）、硝西泮（nitrazepam）、艾司唑侖（estazolam，舒樂(lè)安定）、咪達(dá)唑侖（midazolam）等。舒芬太尼>芬太尼≥瑞芬太尼>阿芬太尼。鎮(zhèn)靜催眠藥

苯二氮卓類胸腹壁肌肉僵硬，影響通氣（芬太尼、舒芬太尼快速靜注）；復(fù)合麻醉：與芬太尼、氯胺酮合用。口服吸收完全而迅速，肌內(nèi)注射吸收緩慢，且效果不肯定。麻醉前用藥：與哌替啶、阿托品合用；肌內(nèi)注射后容易吸收，局部刺激性小。鎮(zhèn)靜藥（sedatives）：指能解除病人煩躁不安、使之安靜的藥物。哌啶類：硫利達(dá)嗪急性中毒：昏迷和/或休克。平滑?。耗芩沙谠S多內(nèi)臟平滑肌，特別是過(guò)度活動(dòng)或痙攣的平滑肌。一般劑量對(duì)心血管系統(tǒng)影響輕微，對(duì)低血容量、動(dòng)脈硬化、高齡及重癥病人，可引起血壓顯著下降(嗜鉻細(xì)胞瘤血壓顯著升高)。地西泮(diazepam，安定）刺激性較強(qiáng)和局部靜脈炎發(fā)生率較高，故以選用較粗大的靜脈和稀釋后注射為宜?！倔w內(nèi)過(guò)程】

口服吸收完全而迅速，肌內(nèi)注射吸收緩慢，且效果不肯定。肌內(nèi)注射必須注射到深部。易透過(guò)血-腦脊液屏障，單次用藥后作用消失較快。容易透過(guò)胎盤(pán)，并可在胎兒體內(nèi)蓄積。地西泮(diazepam，安定）【臨床應(yīng)用】1.作為麻醉前用藥，口服5～10mg；2.用于麻醉輔助用藥，誘導(dǎo)前靜脈注射10～20mg；3.心律轉(zhuǎn)復(fù)和局麻下施行內(nèi)鏡檢查之前靜脈注射l0mg；4.靜脈注射用于全麻誘導(dǎo)。咪達(dá)唑侖（midazolam）

是目前唯一用于臨床的水溶性苯二氮卓類藥物。不能與硫噴妥鈉等堿性藥物混合?？裳杆偻高^(guò)血-腦脊液屏障。肌內(nèi)注射后容易吸收，局部刺激性小。【藥理作用】

咪達(dá)唑侖具有較強(qiáng)的抗焦慮、催眠、抗驚厥、肌松和順行性遺忘作用。其強(qiáng)度約為地西泮的1.5～2倍。藥理效應(yīng)與劑量相關(guān)。鎮(zhèn)靜藥可增強(qiáng)其抗焦慮作用。咪達(dá)唑侖（midazolam）【臨床應(yīng)用】

無(wú)論口服、肌注、靜注、小兒鼻腔滴入或直腸灌注均吸收完全，起效迅速，代謝率高，排泄快，作用時(shí)間短，更適于在臨床麻醉應(yīng)用。

1.麻醉前用藥

2.全麻誘導(dǎo)和維持

3.局部麻醉的輔助用藥

4.ICU病人鎮(zhèn)靜氟馬西尼(flumazenil)

★與BZ受體有特異性親和力，但無(wú)內(nèi)在活性，通過(guò)競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合BZ受體而拮抗苯二氮卓類藥的抗焦慮、催眠、遺忘、呼吸抑制及抗驚厥等作用，但對(duì)巴比妥類引起的中樞抑制無(wú)效。臨床用于：1.拮抗麻醉后苯二氮卓類藥的殘余作用，促使手術(shù)后早期清醒；

2.苯二氮卓類藥過(guò)量中毒的診斷和解救。3.在ICU拮抗苯二氮卓類作用。藥物及其代謝產(chǎn)物：與葡糖醛酸結(jié)合失活，經(jīng)腎排出。2、抑制呼吸道腺體分泌；麻醉前用藥：與哌替啶、阿托品合用；★靜輸即時(shí)半衰期：瑞芬太尼始終不變；遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙容易透過(guò)胎盤(pán)，并可在胎兒體內(nèi)蓄積。舒芬太尼>芬太尼≥瑞芬太尼>阿芬太尼。哌啶類：硫利達(dá)嗪靜脈輸注中，任一時(shí)間停止輸注，血漿藥物濃度下降50％所需要的時(shí)間。（2）房室傳導(dǎo)：促進(jìn)傳導(dǎo)。是目前臨床麻醉（前、中、后）最常用的麻醉性鎮(zhèn)痛藥。二甲胺類：氯丙嗪對(duì)心血管系統(tǒng)的影響均較輕，一般不影響心肌收縮力和血壓。在ICU拮抗苯二氮卓類作用。

安定藥吩噻嗪類

分類：二甲胺類：氯丙嗪哌嗪類：奮乃靜、氟奮乃靜、三氟拉嗪哌啶類：硫利達(dá)嗪

氯丙嗪

chlorpromazine體內(nèi)過(guò)程1.吸收：口服或注射均可吸收，個(gè)體差異大。2.分布：分布全身，易透過(guò)血腦屏障。3.生物轉(zhuǎn)化：主要在肝臟經(jīng)肝微粒體酶代謝。4.排泄：原形及代謝產(chǎn)物主要經(jīng)腎排泄，排泄緩慢。

藥理作用

作用基礎(chǔ)：阻斷DA受體、α受體、M受體（一）對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的作用1.抗精神病作用2.鎮(zhèn)吐作用：作用強(qiáng)大3.對(duì)體溫調(diào)節(jié)的影響4.加強(qiáng)中樞抑制藥的作用抗精神病作用抗精神病藥錐體外系反應(yīng)：帕金森綜合征急性肌張力障礙靜坐不能遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙內(nèi)分泌作用：催乳素↑促性腺激素↓生長(zhǎng)激素↓ACTH↓體位性低血壓阿托品樣副作用阻斷D2受體阻斷α受體阻斷M受體中腦-邊緣系統(tǒng)通路中腦-皮質(zhì)通路黑質(zhì)-紋狀體通路結(jié)節(jié)-漏斗通路

藥理作用

作用基礎(chǔ)：阻斷DA受體、α受體、M受體（一）對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的作用1.抗精神病作用2.鎮(zhèn)吐作用：作用強(qiáng)大3.對(duì)體溫調(diào)節(jié)的影響4.加強(qiáng)中樞抑制藥的作用抗精神病作用抗精神病藥錐體外系反應(yīng)：帕金森綜合征急性肌張力障礙靜坐不能遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙內(nèi)分泌作用：催乳素↑促性腺激素↓生長(zhǎng)激素↓ACTH↓體位性低血壓阿托品樣副作用阻斷D2受體阻斷α受體阻斷M受體中腦-邊緣系統(tǒng)通路中腦-皮質(zhì)通路黑質(zhì)-紋狀體通路結(jié)節(jié)-漏斗通路

（二）對(duì)植物神經(jīng)系統(tǒng)的作用

阻斷α腎上腺素受體：血壓下降

阻斷M膽堿受體：阿托品樣副作用

（三）對(duì)內(nèi)分泌系統(tǒng)的影響催乳素釋放↑促性腺激素釋放↓生長(zhǎng)激素釋放↓ACTH釋放↓

★臨床應(yīng)用1.麻醉前用藥和頑固性呃逆；2.低溫麻醉；3.人工冬眠：冬眠合劑1號(hào)：氯丙嗪50mg，哌替啶100mg，異丙嗪50mg；適用于高熱、煩躁病人。冬眠合劑5號(hào)：氯丙嗪50mg，異丙嗪50mg，普魯卡因500mg；適用于少尿患者。通用方：氯丙嗪50mg，異丙嗪50mg；適用于病情較輕的患者。

四、不良反應(yīng)1.一般不良反應(yīng)：2.錐體外系反應(yīng)：帕金森綜合征急性肌張力障礙靜坐不能遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙

3.神經(jīng)松弛藥惡性綜合征：類似惡性高熱。

4.急性中毒：昏迷和/或休克。丁酰苯類氟哌利多

神經(jīng)安定及鎮(zhèn)吐作用均較吩噻嗪類強(qiáng)；

一般劑量對(duì)心血管系統(tǒng)影響輕微，對(duì)低血容量、動(dòng)脈硬化、高齡及重癥病人，可引起血壓顯著下降(嗜鉻細(xì)胞瘤血壓顯著升高)。劑量超過(guò)1mg·kg-1可引起循環(huán)抑制。應(yīng)用：麻醉前用藥：與哌替啶、阿托品合用；

復(fù)合麻醉：與芬太尼、氯胺酮合用。

一、阿片生物堿類鎮(zhèn)痛藥：?jiǎn)岱龋欢?、人工合成?zhèn)痛藥：哌替啶、芬太尼及其衍生物；三、其他鎮(zhèn)痛藥。阿片受體激動(dòng)藥芬太尼及其衍生物芬太尼、舒芬太尼、阿芬太尼、瑞芬太尼體內(nèi)過(guò)程

脂溶性：舒芬太尼>芬太尼>阿芬太尼

血漿蛋白結(jié)合率（80%↑）★靜輸即時(shí)半衰期：瑞芬太尼始終不變；而其它三藥則隨輸注時(shí)間延長(zhǎng)而延長(zhǎng)。芬太尼、舒芬太尼、阿芬太尼主要在肝臟代謝，隨尿和膽汁排泄，尿中原形藥物排出少。瑞芬太尼在組織和血漿水解，代謝物經(jīng)腎排泄。清除率不受肝腎功能的影響。

靜脈輸注中，任一時(shí)間停止輸注，血漿藥物濃度下降50％所需要的時(shí)間。

芬太尼及其衍生物

是目前臨床麻醉（前、中、后）最常用的麻醉性鎮(zhèn)痛藥。藥理作用：

作用機(jī)制同嗎啡。鎮(zhèn)痛效力：

舒芬太尼>芬太尼≥瑞芬太尼>阿芬太尼。作用維持時(shí)間：

舒芬太尼>芬太尼>阿芬太尼>瑞芬太尼。

優(yōu)點(diǎn)：可產(chǎn)生遺忘作用；平滑肌：能松弛許多內(nèi)臟平滑肌，特別是過(guò)度活動(dòng)或痙攣的平滑肌?？贵@厥、抗癲癇（部位：皮質(zhì)）二甲胺類：氯丙嗪通用方：氯丙嗪50mg，異丙嗪50mg；復(fù)合麻醉：與芬太尼、氯胺酮合用?？裳杆偻高^(guò)血-腦脊液屏障。催眠藥（hypnotics）：指能引起近似生理性睡眠的藥物。瑞芬太尼在組織和血漿水解，代謝物經(jīng)腎排泄。藥理作用：能競(jìng)爭(zhēng)性拮抗ACh或膽堿受體激動(dòng)藥對(duì)M受體的激動(dòng)作用。麻醉前用藥：與哌替啶、阿托品合用；作用機(jī)制同嗎啡。是目前唯一用于臨床的水溶性苯二氮卓類藥物。拮抗麻醉后苯二氮卓類藥的殘余作用，促使手術(shù)后早期清醒；而其它三藥則隨輸注時(shí)間延長(zhǎng)而延長(zhǎng)。芬太尼及其衍生物藥理作用：

均具有呼吸抑制作用（呼吸頻率減慢）。等效劑量時(shí)呼吸抑制程度相似，恢復(fù)時(shí)間與作用維持時(shí)間相似。對(duì)心血管系統(tǒng)的影響均較輕，一般不影響心肌收縮力和血壓。芬太尼和舒芬太尼可引起心動(dòng)過(guò)緩，但可被阿托品所對(duì)抗（與M受體有關(guān)）。芬太尼及其衍生物臨床應(yīng)用主要用于臨床麻醉，是復(fù)合麻醉的組成部分。常用于心血管手術(shù)麻醉。瑞芬太尼由于作用時(shí)間短，停止輸注后鎮(zhèn)痛效應(yīng)即消失，可在手術(shù)后改用鎮(zhèn)痛劑量滴注?！锶鸱姨嶂苿┲泻懈拾彼幔顾瓒拘裕?，不能用于椎管內(nèi)注射。芬太尼及其衍生物不良反應(yīng)1.依賴性；2.胸腹壁肌肉僵硬，影響通氣（芬太尼、舒芬太尼快速靜注）；★3.延遲性呼吸抑制（芬太尼、舒芬太尼，用藥后3～4h出現(xiàn)）。M膽堿受體阻斷藥從植物顛茄、曼陀羅中提取的生物堿（莨菪堿）有阿托品（消旋體）、東莨菪堿（左旋體）、和山莨菪堿（唐古特莨菪）等。

阿托品（atropine)

藥理作用：能競(jìng)爭(zhēng)性拮抗ACh或膽堿受體激動(dòng)藥對(duì)M受體的激動(dòng)作用。1.腺體：抑制腺體分泌。