一、前言演講人2025-12-15目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結外科基本技能圖譜：關節(jié)外科穿刺課件前言01前言作為一名在骨科臨床工作近十年的護理人員，我始終記得帶教老師說過的一句話：“關節(jié)穿刺不是簡單的‘扎針’，它是連接疾病診斷與治療的‘橋梁’，更是考驗醫(yī)護配合與人文關懷的‘細節(jié)戰(zhàn)場’?！边@句話在我無數(shù)次參與關節(jié)穿刺操作、觀察患者反應、處理術后問題的過程中，愈發(fā)顯得深刻。關節(jié)外科穿刺術，是通過穿刺針進入關節(jié)腔抽取積液或注射藥物的技術，廣泛應用于骨關節(jié)炎、痛風性關節(jié)炎、感染性關節(jié)炎等疾病的診斷（如積液送檢）與治療（如關節(jié)腔注藥）。它看似是“基礎操作”，實則對操作者的解剖認知、無菌觀念、手法精準度要求極高——進針角度偏差2可能錯過關節(jié)腔，消毒范圍不足1cm可能引發(fā)感染，患者體位稍有移動便可能影響穿刺成功率。而作為護理人員，我們不僅要配合醫(yī)生完成操作，更要在術前評估患者狀態(tài)、術中安撫情緒、術后監(jiān)測并發(fā)癥，全程貫穿“以患者為中心”的護理理念。前言今天，我將結合一例典型的膝關節(jié)穿刺病例，從護理視角拆解關節(jié)穿刺的全流程，希望能為新入職的護理同仁提供一份“有溫度、有細節(jié)”的實踐參考。病例介紹02病例介紹2023年8月，我科收治了一位65歲的女性患者王阿姨。她因“右膝關節(jié)腫脹疼痛1周，加重3天”入院。主訴：1周前無明顯誘因出現(xiàn)右膝隱痛，活動后加重，自行外敷膏藥無緩解；3天前晨起發(fā)現(xiàn)膝關節(jié)明顯腫脹，皮溫升高，無法下蹲，行走需扶拐。既往史：有“原發(fā)性高血壓”病史5年，規(guī)律服用氨氯地平，血壓控制平穩(wěn)；否認糖尿病、結核等病史；無手術史及藥物過敏史。入院查體：體溫36.8℃，右膝關節(jié)呈“鵝頸樣”腫脹（髕上囊、髕周均可見明顯膨?。?，皮色稍紅，皮溫較左側高1.5℃，浮髕試驗（+），麥氏征（-），膝關節(jié)主動活動范圍：0（伸直）~90（屈曲），被動活動時患者訴“深部脹痛”，VAS疼痛評分6分（靜息時3分，活動時6分）。病例介紹輔助檢查：血常規(guī)提示白細胞計數(shù)8.2×10?/L（正常），中性粒細胞比例72%（稍高）；C反應蛋白（CRP）18mg/L（正常＜10）；膝關節(jié)超聲提示“髕上囊及關節(jié)腔積液，深度約1.8cm”；MRI顯示“關節(jié)腔大量積液，滑膜輕度增厚，未見明顯半月板撕裂或韌帶損傷”。結合病史、查體及檢查，醫(yī)生初步考慮“膝關節(jié)滑膜炎（非感染性可能大）”，為明確積液性質（排除感染、痛風等）并緩解癥狀，擬行“右膝關節(jié)穿刺抽液+藥物注射術”。護理評估03護理評估接到穿刺醫(yī)囑后，我作為責任護士，立即對王阿姨進行了系統(tǒng)評估，這是制定護理計劃的關鍵第一步。身體評估局部情況：重點觀察右膝關節(jié)腫脹范圍（髕上囊至髕骨下緣約15cm×10cm）、皮溫（左側32℃，右側33.5℃）、皮膚完整性（無破損、皮疹）；觸診時注意積液波動感（浮髕試驗陽性），同時檢查周圍動脈搏動（足背動脈、腘動脈均正常），排除血管受壓；關節(jié)活動度（主動/被動）評估提示患者因疼痛不敢活動，需在穿刺后指導功能鍛煉。全身情況：血壓135/85mmHg（規(guī)律服藥后），心率78次/分，呼吸18次/分，體溫正常；營養(yǎng)狀況良好（BMI24.1），無貧血貌（血紅蛋白132g/L），無凝血功能異常（凝血四項正常）——這些指標是判斷穿刺禁忌的重要依據(jù)（如嚴重凝血障礙、局部皮膚感染需暫緩穿刺）。心理社會評估王阿姨是退休教師，性格敏感，對醫(yī)療操作有明顯焦慮。她反復詢問：“穿刺疼不疼？會不會留后遺癥？抽完水還會腫嗎？”經(jīng)溝通得知，她的焦慮源于兩點：一是對“關節(jié)腔被刺穿”的認知偏差（擔心“關節(jié)變松”），二是目睹過病友穿刺后感染的案例（雖未發(fā)生在本科室，但仍存顧慮）。此外，她的女兒因工作忙無法全程陪伴，老人獨自住院，孤獨感加重了焦慮。輔助檢查復核再次確認超聲定位（積液深度1.8cm，穿刺路徑無大血管、神經(jīng)）、血常規(guī)（排除嚴重感染）、凝血功能（INR1.1，正常），確認無穿刺禁忌（如菌血癥、局部皮膚化膿）。護理診斷04護理診斷4.知識缺乏：缺乏關節(jié)穿刺圍術期配合知識（依據(jù)：對穿刺目的、步驟、術后注意事項不了解）。052.焦慮：與缺乏穿刺認知、擔心操作風險及預后有關（依據(jù)：反復詢問操作細節(jié)，睡眠差，主訴“心里發(fā)慌”）。03基于評估結果，我梳理出以下護理診斷，優(yōu)先級從高到低排列：013.有感染的風險：與穿刺破壞皮膚黏膜屏障、關節(jié)腔暴露有關（依據(jù)：穿刺為有創(chuàng)操作，患者CRP稍高提示存在炎癥反應）。041.急性疼痛：與關節(jié)腔積液壓力增高、炎癥刺激有關（依據(jù)：VAS評分6分，活動時加重）。02護理目標與措施05護理目標與措施針對護理診斷，我與主管醫(yī)生、患者共同制定了目標，并細化了護理措施。目標1：穿刺后2小時內，患者VAS疼痛評分降至3分以下術前措施：協(xié)助醫(yī)生定位穿刺點（通常選髕骨外上緣或內下緣，避開髕骨韌帶），標記后再次核對超聲結果，確保進針路徑精準；指導患者取仰臥位，膝關節(jié)下墊軟枕（屈曲15~20），放松肌肉，減少因體位不當導致的穿刺疼痛。術中配合：穿刺前5分鐘，用利多卡因局部浸潤麻醉（我協(xié)助醫(yī)生抽取麻藥，注意回抽無血后再注射），注射時輕拍患者手背分散注意力；穿刺過程中持續(xù)觀察患者面色、呼吸（王阿姨術中因緊張出現(xiàn)短暫呼吸加快，我輕聲說：“您跟著我深呼吸，慢慢吸氣…呼氣，對，很好”，30秒后恢復平穩(wěn)）；抽液時控制速度（20ml/分鐘，過快可能引發(fā)頭暈），本例抽取淡黃色清亮積液45ml，患者立即主訴“膝蓋輕松多了”。護理目標與措施術后措施：注射玻璃酸鈉（醫(yī)生醫(yī)囑）后，協(xié)助患者緩慢屈伸膝關節(jié)2~3次，促進藥物擴散；局部加壓包扎（無菌紗布+彈力繃帶，壓力以不影響血運為宜），抬高下肢15，減輕靜脈回流壓力。目標2：穿刺前30分鐘，患者焦慮情緒緩解（SAS評分從52分降至40分以下）認知干預：用“圖譜+通俗語言”解釋穿刺過程：“您看，這是膝關節(jié)解剖圖（指給她看），穿刺針只進到關節(jié)腔（比劃3cm長度），就像用針管抽口服液一樣，抽完再打一點‘潤滑液’（玻璃酸鈉）保護軟骨?！贬槍λ龘牡摹案腥尽眴栴}，強調“我們的消毒范圍是20cm×20cm（比劃），比手掌還大，針和手套都是一次性的，感染風險不到1%”。護理目標與措施情感支持：了解到她女兒周末才能來，我主動加了她女兒微信，讓女兒錄制了一段語音：“媽，護士說操作很安全，我下了班就來陪您。”王阿姨聽后眼眶發(fā)紅：“你們比我閨女還貼心?！毙g前10分鐘，我握著她的手說：“我就在您旁邊，有任何不舒服馬上告訴我。”她點頭說：“我信你?！蹦繕?：住院期間（72小時內），患者無感染跡象（體溫≤37.3℃，局部無紅、腫、熱、痛加重）嚴格無菌操作：術前協(xié)助醫(yī)生消毒（碘伏三遍，范圍上至大腿中上1/3，下至踝關節(jié)），鋪洞巾后再次檢查無菌包是否干燥、有效期；術中傳遞器械時避免觸碰無菌區(qū)域，穿刺針接觸皮膚前用生理鹽水沖洗（避免消毒液殘留刺激）。護理目標與措施術后監(jiān)測：每2小時觀察穿刺點（有無滲血、滲液），每4小時測量體溫（王阿姨術后6小時體溫37.1℃，屬吸收熱，未處理）；指導患者勿自行揭開敷料（她曾試圖查看，我及時制止并解釋：“紗布能隔絕細菌，您要是想看，我?guī)湍鷻z查”）；術后24小時內避免沾水（用濕毛巾擦浴，避開膝關節(jié)）。目標4：患者能復述穿刺后3項注意事項（如制動時間、復診指征）分層教育：用“一圖一表”總結：一張圖標注穿刺點位置及保護方法（避免壓迫、摩擦），一張表列出“24小時內減少行走、3天內觀察體溫、出現(xiàn)紅腫熱痛立即就診”；針對老人記憶特點，重點強調“三個‘不’”：不揉穿刺點、不碰水、不走太多路。復述確認：術后1小時，我問：“阿姨，您說說回家后要注意什么？”她想了想說：“不能揉針眼，不能洗澡，走多了不好，發(fā)燒或者膝蓋更腫要回來。”“對啦！還有一點，明天開始可以慢慢彎腿，但別太用力。”我補充道。并發(fā)癥的觀察及護理06并發(fā)癥的觀察及護理關節(jié)穿刺雖看似簡單，但若操作不當或護理不到位，可能引發(fā)以下并發(fā)癥，需重點關注：感染（最嚴重）表現(xiàn)：術后24~72小時出現(xiàn)穿刺點紅腫（范圍＞2cm）、皮溫＞38℃、關節(jié)疼痛加重（VAS評分＞術前）、體溫＞38.5℃，積液復查白細胞計數(shù)升高。護理：一旦懷疑感染，立即報告醫(yī)生，暫停關節(jié)腔注藥；抽取關節(jié)液行細菌培養(yǎng)+藥敏，經(jīng)驗性使用廣譜抗生素（如頭孢呋辛）；指導患者抬高患肢，減少活動；心理安撫（患者可能因感染產生自責，需解釋“感染與多種因素有關，及時處理能控制”）。出血或血腫表現(xiàn)：穿刺點滲血不止（紗布1小時內浸透）、關節(jié)腫脹較術前加重、局部瘀斑；嚴重時可觸及波動感（提示關節(jié)腔積血）。護理：輕度出血（滲血少量）可加壓包扎（增加彈力繃帶纏繞層數(shù)）；若出血量大，協(xié)助醫(yī)生行關節(jié)腔穿刺抽吸血腫，注射止血藥物（如氨甲環(huán)酸）；監(jiān)測凝血功能（必要時復查血常規(guī)）；指導患者避免劇烈活動（如上下樓梯）。本例王阿姨術后僅少量滲血，加壓包扎后2小時停止，未發(fā)生血腫。神經(jīng)或血管損傷表現(xiàn)：穿刺后出現(xiàn)下肢麻木、刺痛（沿神經(jīng)走行放射）、足背動脈搏動減弱、皮膚蒼白或發(fā)紺。護理：立即停止操作（若在術中）；術后出現(xiàn)癥狀需完善下肢血管超聲或肌電圖；抬高患肢促進血液回流；避免局部按摩（可能加重損傷）。藥物反應（如玻璃酸鈉過敏）表現(xiàn)：注射后5~30分鐘出現(xiàn)皮疹、瘙癢、呼吸困難、血壓下降。護理：術前詢問藥物過敏史（本例無）；注射時密切觀察患者反應（王阿姨注射后訴“膝蓋有點脹”，屬正?，F(xiàn)象，未處理）；備好腎上腺素、地塞米松等急救藥品，一旦過敏立即停藥，皮下注射腎上腺素0.3mg，吸氧，監(jiān)測生命體征。健康教育07健康教育穿刺術后，患者的自我管理直接影響康復效果。我針對王阿姨的情況，制定了分階段健康教育：術后24小時（院期）活動指導：避免膝關節(jié)完全伸直（可墊軟枕保持15屈曲），減少行走（以如廁等必要活動為主），避免深蹲、爬樓梯；疼痛管理：若疼痛＞3分（VAS），可口服非甾體抗炎藥（如塞來昔布，餐后服用），避免自行熱敷（可能加重腫脹）；觀察重點：記錄體溫（早晚各1次）、穿刺點情況（有無滲液、紅腫），若出現(xiàn)“發(fā)熱＞38℃、關節(jié)腫脹加重、活動時劇痛”，立即聯(lián)系醫(yī)護。2.術后3~7天（出院后）康復鍛煉：從“踝泵運動”開始（每日3組，每組10次，促進靜脈回流），逐步過渡到“股四頭肌等長收縮”（繃緊大腿肌肉保持5秒，放松，每日3組，每組20次），避免劇烈屈伸；術后24小時（院期）生活習慣：控制體重（王阿姨BMI24.1，建議減重3~5kg減輕關節(jié)負擔），避免長時間站立（每30分鐘活動下肢），注意膝關節(jié)保暖（可用護膝，但避免過緊）；飲食建議：低嘌呤（避免動物內臟、海鮮）、高鈣（牛奶、豆制品）、高維生素（新鮮蔬果），高血壓飲食（低鹽，每日＜5g）。長期管理（1個月后）復診計劃：術后1個月復查膝關節(jié)超聲（評估積液吸收情況）、CRP（監(jiān)測炎癥）；若為痛風性關節(jié)炎（本例積液尿酸正常，排除），需長期監(jiān)測尿酸；預防復發(fā)：告知“滑膜炎易因勞累、受涼復發(fā)”，建議選擇游泳、騎自行車等低沖擊運動，避免爬山、跳廣場舞；心理支持：鼓勵加入“膝關節(jié)健康社群”，與病友交流康復經(jīng)驗，減少孤獨感（王阿姨出院前已添加群二維碼）?？偨Y08總結回想起王阿姨出院時的場景：她扶著助行器站在護士站，笑著說：“現(xiàn)在膝蓋輕松多了，能自己端飯碗了！”這讓我更深刻體會到，關節(jié)穿刺護理不僅是技術的落實，更是“以患者為中心”理念的踐行——從評估時的“多問一