一、前言演講人2025-12-16

01前言02病例介紹03護(hù)理評(píng)估04護(hù)理診斷05護(hù)理目標(biāo)與措施06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理：溝通是“早期預(yù)警”的關(guān)鍵07健康教育：溝通是“延續(xù)照護(hù)”的起點(diǎn)08總結(jié)目錄

醫(yī)學(xué)人文與溝通：ICU患者溝通課件01ONE前言

前言站在ICU的玻璃幕墻外，我常常想起十年前第一次輪訓(xùn)時(shí)的場景——監(jiān)護(hù)儀的蜂鳴聲、呼吸機(jī)的節(jié)律聲、護(hù)士急促的腳步聲交織成一片，病床上的患者身上插滿管路，家屬貼在玻璃上的臉因焦慮而扭曲。那時(shí)的我總以為，ICU的核心是“救命”，是精準(zhǔn)的生命支持技術(shù)；可后來才明白，當(dāng)患者因氣管插管無法言語，當(dāng)家屬被“病危通知”擊得方寸大亂，那些藏在儀器數(shù)據(jù)背后的情感需求、那些被病痛剝奪的表達(dá)權(quán)利、那些在生死邊緣的人性微光，才是我們最需要守護(hù)的“生命通道”。醫(yī)學(xué)人文不是附加的“軟技能”，而是ICU護(hù)理的“剛需”。這里的患者可能意識(shí)模糊，可能失去語言能力，可能承受著常人難以想象的痛苦；這里的家屬可能被“禁止探視”的規(guī)則隔絕，可能被專業(yè)術(shù)語“勸退”，可能在希望與絕望間反復(fù)拉扯。溝通，從來不是簡單的信息傳遞，而是連接“技術(shù)”與“人性”的橋梁——它能讓患者感受到“被看見”，讓家屬獲得“掌控感”，讓醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的決策更有溫度。

前言今天，我想用一個(gè)真實(shí)的病例貫穿全程，和大家聊聊：在ICU這個(gè)特殊的戰(zhàn)場，如何用“有溫度的溝通”，為患者和家屬點(diǎn)亮一盞燈。02ONE病例介紹

病例介紹去年11月，我們科收了一位72歲的張爺爺。他因“急性重癥胰腺炎”急診入院，合并2型糖尿病、高血壓病史，入院時(shí)已經(jīng)出現(xiàn)感染性休克，血淀粉酶高達(dá)正常值的15倍，CT顯示胰腺周圍大量滲出。由于病情進(jìn)展迅速，入院后6小時(shí)即轉(zhuǎn)入ICU，予氣管插管機(jī)械通氣、CRRT（連續(xù)性腎臟替代治療）、深靜脈置管持續(xù)泵入血管活性藥物。張奶奶是張爺爺?shù)睦习椋?8歲，退休教師，平時(shí)兩人相依為命，子女在外地工作，只有周末能趕回來。記得張奶奶第一次簽署病危通知書時(shí)，攥著筆的手一直在抖，嘴里反復(fù)念叨：“他昨天還在樓下和老伙計(jì)下象棋，怎么突然就……”她堅(jiān)持要留在ICU門口，哪怕只能每天下午3點(diǎn)通過視頻探視2分鐘。

病例介紹張爺爺清醒后（機(jī)械通氣第3天），逐漸出現(xiàn)躁動(dòng)，頻繁試圖拔管，護(hù)士給他綁了約束帶，他就用眼神狠狠“瞪”人；我們舉著寫字板讓他表達(dá)需求，他卻憤怒地拍開，喉嚨里發(fā)出含混的嗚咽。有一次視頻探視時(shí)，張奶奶哭著說：“老頭子，我知道你難受，咱們聽醫(yī)生的話好不好？”屏幕里的張爺爺突然安靜下來，眼角滾出一滴淚。這個(gè)病例像一面鏡子，照見了ICU溝通的多重挑戰(zhàn)：患者因軀體痛苦和語言障礙產(chǎn)生的心理抗拒，家屬因信息不對(duì)等和無力感引發(fā)的情緒波動(dòng)，醫(yī)護(hù)因高負(fù)荷工作可能忽視的情感聯(lián)結(jié)。而這些，正是我們需要用“醫(yī)學(xué)人文”去化解的癥結(jié)。03ONE護(hù)理評(píng)估

護(hù)理評(píng)估要做好ICU溝通，第一步是“精準(zhǔn)評(píng)估”——評(píng)估患者的溝通能力、情感需求，評(píng)估家屬的認(rèn)知水平、支持系統(tǒng)，甚至評(píng)估醫(yī)護(hù)自身的溝通狀態(tài)。就像張爺爺?shù)陌咐?，我們從四個(gè)維度展開了系統(tǒng)評(píng)估：

患者生理與溝通能力評(píng)估張爺爺轉(zhuǎn)入ICU第3天意識(shí)轉(zhuǎn)清（GCS評(píng)分12分），能遵指令眨眼、握手，但因氣管插管無法言語；疼痛評(píng)估（NRS-2002量表）6分（中度疼痛），鎮(zhèn)靜評(píng)分（RASS）+1分（躁動(dòng)）；存在因胰腺炎導(dǎo)致的劇烈腹痛、腹脹，CRRT管路和深靜脈置管帶來的軀體束縛感。這些生理痛苦直接影響了他的溝通意愿——他抗拒寫字板，本質(zhì)上是對(duì)“無法掌控身體”的憤怒投射。

患者心理狀態(tài)評(píng)估通過觀察（躁動(dòng)、眼神回避）、家屬信息（平時(shí)性格開朗，退休后愛下棋、釣魚）、簡易床旁心理量表（ICU-SS量表）評(píng)估，張爺爺存在明顯的焦慮（評(píng)分18分，中度焦慮）和抑郁傾向（評(píng)分12分，輕度抑郁）。他的“反抗”行為（拔管、拍開寫字板），其實(shí)是在表達(dá)“我還能感受痛苦，我不想這么‘沒有尊嚴(yán)’地活著”。

家屬需求評(píng)估張奶奶的核心需求有三個(gè)：①信息需求：“他現(xiàn)在到底有多危險(xiǎn)？這些機(jī)器是在幫他嗎？”②情感支持：“我能為他做些什么？”③參與感：“我想讓他知道我在陪著他?！彼龑?duì)醫(yī)學(xué)術(shù)語（如“CRRT”“感染性休克”）完全陌生，反復(fù)詢問“你們說的‘滲出’是不是膿腫？”“血壓低是不是快不行了？”，這反映出她需要“通俗化、結(jié)構(gòu)化”的信息傳遞。

醫(yī)護(hù)溝通場景評(píng)估ICU的工作節(jié)奏快、搶救任務(wù)重，護(hù)士平均每小時(shí)要完成12項(xiàng)護(hù)理操作（數(shù)據(jù)來自本科室2023年護(hù)理工時(shí)統(tǒng)計(jì)）。這種高負(fù)荷下，容易出現(xiàn)“重操作、輕溝通”的情況——比如給張爺爺做口腔護(hù)理時(shí)，可能只說“張嘴，配合一下”，而忽略補(bǔ)充“我們幫你清潔口腔，這樣插管更舒服，也能減少感染”。評(píng)估的意義，是讓我們“看見”溝通中的堵點(diǎn)。就像張爺爺，他抗拒的不是護(hù)士，而是“被當(dāng)作沒有感受的機(jī)器”；張奶奶焦慮的不是病情，而是“被排除在治療之外”的無力感。04ONE護(hù)理診斷

護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們提煉出以下核心護(hù)理診斷（參照NANDA-I2023版）：在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容（一）無效溝通：與氣管插管導(dǎo)致的語言障礙、疼痛引起的注意力分散有關(guān)依據(jù)：患者無法用言語表達(dá)需求，對(duì)非語言溝通方式（寫字板、手勢）表現(xiàn)出抗拒；護(hù)理人員獲取患者主觀感受的效率低（平均每次溝通需5-8分鐘）。

焦慮（患者）：與軀體痛苦、疾病預(yù)后不確定性有關(guān)依據(jù)：患者躁動(dòng)（RASS+1）、睡眠紊亂（夜間覺醒次數(shù)≥5次）、ICU-SS焦慮評(píng)分18分；家屬描述“他平時(shí)最要面子，現(xiàn)在全身插管子，肯定覺得丟人”。

應(yīng)對(duì)無效（家屬）：與疾病知識(shí)缺乏、信息獲取不足有關(guān)依據(jù)：家屬反復(fù)詢問同類問題（如“血壓低是不是快不行了？”）、情緒波動(dòng)大（視頻探視時(shí)哭泣）、對(duì)護(hù)理操作（如約束帶使用）表現(xiàn)出質(zhì)疑（“你們是不是綁得太緊了？”）。

尊嚴(yán)受損感：與軀體暴露、依賴他人照護(hù)有關(guān)依據(jù)：患者拒絕眼神接觸（溝通時(shí)偏頭看向墻壁）、對(duì)暴露隱私部位（如擦?。┍憩F(xiàn)出回避行為（試圖用被子遮擋）；家屬提到“他以前特別講究，現(xiàn)在……”時(shí)哽咽。05ONE護(hù)理目標(biāo)與措施

護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)以上診斷，我們制定了“患者-家屬-醫(yī)護(hù)”三位一體的溝通目標(biāo)，并設(shè)計(jì)了具體措施。

短期目標(biāo)（3天內(nèi)）患者能使用非語言方式（手勢、寫字板）表達(dá)基礎(chǔ)需求（如“疼”“想翻身”）；家屬能明確知曉患者當(dāng)前主要治療措施及目的（如CRRT是“幫腎臟排毒”）；患者躁動(dòng)評(píng)分（RASS）降至0分（安靜合作）。

長期目標(biāo)（轉(zhuǎn)出ICU前）01.患者能建立穩(wěn)定的非語言溝通模式，焦慮評(píng)分（ICU-SS）降至12分以下；02.家屬能參與制定照護(hù)計(jì)劃（如選擇探視時(shí)間、準(zhǔn)備患者熟悉的物品）；03.醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)溝通效率提升（平均單次溝通時(shí)間縮短至2-3分鐘）。

具體措施患者溝通：用“非語言”傳遞“被理解”工具準(zhǔn)備：制作個(gè)性化溝通板（結(jié)合張爺爺?shù)南埠?，加入象棋、釣魚的圖案），內(nèi)容包括“疼”“癢”“想喝水”“難受”“別碰我”等高頻詞匯；準(zhǔn)備數(shù)字卡片（0-10分）用于疼痛評(píng)分；教會(huì)家屬用“眨眼次數(shù)”（1次“是”，2次“否”）提問簡單問題（如“你現(xiàn)在肚子疼嗎？”）。操作前解釋：每次操作前蹲在患者床頭，保持眼神平視，用緩慢清晰的語氣說：“張爺爺，我們現(xiàn)在要給你翻身，會(huì)有點(diǎn)疼，大概需要2分鐘，你如果覺得受不了，就捏捏我的手?！鼻楦谢貞?yīng)：當(dāng)張爺爺拍開寫字板時(shí)，我沒有立刻離開，而是握住他的手說：“我知道您現(xiàn)在特別難受，說不出來更委屈，您要是不想寫，就眨眨眼告訴我，我慢慢猜，好不好？”他愣了一下，輕輕眨了兩下（“好”）。

具體措施家屬溝通：用“結(jié)構(gòu)化信息”緩解焦慮每日病情簡報(bào)：固定由責(zé)任護(hù)士在16:00（探視前1小時(shí)）聯(lián)系張奶奶，用“三句話框架”：①“今天張爺爺?shù)闹饕兓牵貉獕悍€(wěn)定了，CRRT引流通暢”；②“目前最需要關(guān)注的是：體溫有點(diǎn)高，我們在做血培養(yǎng)，排除感染”；③“您可以為他做的是：準(zhǔn)備他平時(shí)愛聽的戲曲，探視時(shí)用手機(jī)放給他聽”?？梢暬ぞ撸褐谱鳌爸委熈鞒虉D”（用簡筆畫畫出呼吸機(jī)、CRRT機(jī)，標(biāo)注“這些機(jī)器在幫爺爺呼吸、排毒”），打印后交給張奶奶，告訴她：“您有任何問題，對(duì)著圖問我，我給您講清楚。”情感支持：張奶奶第一次看見張爺爺身上插滿管子時(shí)哭出聲，我輕輕拍她后背說：“我明白您現(xiàn)在特別心疼，換作是我，可能比您哭得還厲害。但您看，爺爺?shù)氖忠恢边矄危@說明他還在努力，您的鼓勵(lì)對(duì)他特別重要?！?/p>

具體措施醫(yī)護(hù)協(xié)同：用“共情訓(xùn)練”提升溝通質(zhì)量早交班“情感查房”：每天交班時(shí)，除了匯報(bào)生命體征，責(zé)任護(hù)士還要補(bǔ)充：“張爺爺今天對(duì)翻身的抗拒減輕了，可能和昨天聽了戲曲有關(guān)”“張奶奶昨晚沒睡好，今天溝通時(shí)需要更耐心”。情景模擬演練：組織護(hù)士演練“患者躁動(dòng)拔管時(shí)的溝通”“家屬質(zhì)疑約束帶使用時(shí)的回應(yīng)”，重點(diǎn)練習(xí)“先共情，后解釋”的話術(shù)（如“我知道您擔(dān)心爺爺不舒服，約束帶是為了保護(hù)他不被管子劃傷，我們會(huì)每2小時(shí)松解一次，您看可以嗎？”）。06ONE并發(fā)癥的觀察及護(hù)理：溝通是“早期預(yù)警”的關(guān)鍵

并發(fā)癥的觀察及護(hù)理：溝通是“早期預(yù)警”的關(guān)鍵ICU患者并發(fā)癥多、變化快，而有效的溝通能幫助我們更早發(fā)現(xiàn)異常。以張爺爺為例，我們重點(diǎn)關(guān)注了以下并發(fā)癥，并通過溝通實(shí)現(xiàn)了“早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)”。

導(dǎo)管相關(guān)感染：用“解釋”贏得配合張爺爺有深靜脈置管、導(dǎo)尿管、CRRT管路，是感染高危人群。我們每天為他消毒管路時(shí)，會(huì)邊操作邊說：“爺爺，我們現(xiàn)在給管子消消毒，就像給您的‘生命通道’洗澡，這樣細(xì)菌就進(jìn)不去啦?！彼m然不能說話，但會(huì)盯著我們的手看，后來甚至?xí)诓僮髑爸鲃?dòng)抬起手臂配合。這種“被尊重”的感受，讓他更愿意保持管路清潔——他不再用未約束的手抓撓置管處，感染指標(biāo)（C反應(yīng)蛋白、降鈣素原）始終控制在可控范圍。

深靜脈血栓：用“互動(dòng)”促進(jìn)依從性由于臥床和CRRT，張爺爺有深靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)。我們需要每天為他做下肢氣壓治療，但他一開始很抗拒（覺得“綁著腿更難受”）。于是我們換了溝通方式：“爺爺，您以前釣魚一坐就是半天，是不是腿也會(huì)脹？這個(gè)機(jī)器像按摩師一樣，幫您捏腿，把腿里的‘廢水’擠回心臟，這樣腿就不脹啦，等您能下床了，還能去釣魚呢！”說完，我們打開氣壓治療機(jī)，讓他感受“一松一緊”的節(jié)奏，他居然笑了——后來每次治療前，他都會(huì)主動(dòng)動(dòng)動(dòng)腳，示意“可以開始了”。

ICU譫妄：用“喚醒”穩(wěn)定情緒張爺爺在機(jī)械通氣第5天出現(xiàn)譫妄（躁動(dòng)加重、定向力障礙），我們沒有盲目增加鎮(zhèn)靜劑，而是加強(qiáng)了“感官刺激溝通”：讓張奶奶錄制了一段語音（“老頭子，今天樓下王大爺來問你了，說等你好了接著下象棋，他還說上次那局你還沒贏呢”），每天播放3次；在他床頭放了一張全家福（他和張奶奶在海邊的合影），每次操作時(shí)指著照片說：“爺爺，您看奶奶在等您回家呢?！?天后，他的譫妄評(píng)分（CAM-ICU）從陽性轉(zhuǎn)為陰性。07ONE健康教育：溝通是“延續(xù)照護(hù)”的起點(diǎn)

健康教育：溝通是“延續(xù)照護(hù)”的起點(diǎn)ICU的健康教育不是“出院前的一次性告知”，而是從患者入住開始，貫穿治療全程的“信息傳遞-行為指導(dǎo)-情感支持”。針對(duì)張爺爺和家屬，我們分三個(gè)階段開展了健康教育：

清醒期（機(jī)械通氣第3-7天）：建立“治療同盟”重點(diǎn)：解釋當(dāng)前治療的必要性，教會(huì)患者配合方法。對(duì)患者：用寫字板畫“呼吸機(jī)工作圖”（一個(gè)小房子代表肺，呼吸機(jī)像風(fēng)箱一樣往里面送氣），邊畫邊說：“爺爺，這個(gè)機(jī)器在幫您的肺休息，等您的肺有力氣了，我們就慢慢撤掉它。”對(duì)家屬：教張奶奶“如何通過視頻鼓勵(lì)患者”（如“爺爺，今天護(hù)士說你配合得特別好，奶奶給你熬了小米粥，等你能吃飯了咱們一起喝”），避免說“你要加油”“不許放棄”等空泛的話。

清醒期（機(jī)械通氣第3-7天）：建立“治療同盟”（二）病情穩(wěn)定期（機(jī)械通氣第8-12天）：培養(yǎng)“自我照護(hù)”意識(shí)重點(diǎn)：為脫機(jī)和轉(zhuǎn)出做準(zhǔn)備，教會(huì)患者和家屬基礎(chǔ)護(hù)理技能。對(duì)患者：開始呼吸訓(xùn)練（“爺爺，我們一起做深呼吸，像吹蠟燭那樣，慢慢來”），每次訓(xùn)練后豎起大拇指：“真棒！今天比昨天多堅(jiān)持了2秒！”對(duì)家屬：演示“拍背排痰”手法（手呈杯狀，從下往上輕叩），讓張奶奶在模擬人上練習(xí)，邊練邊說：“等爺爺轉(zhuǎn)回普通病房，您就可以這樣幫他排痰，比護(hù)士還專業(yè)呢！”

轉(zhuǎn)出前（機(jī)械通氣第13天）：銜接“院外照護(hù)”重點(diǎn)：明確出院后的注意事項(xiàng)，緩解“轉(zhuǎn)出焦慮”。對(duì)患者：舉著寫字板說：“爺爺，明天我們要送您去普通病房啦，那里有窗戶，能看到太陽，護(hù)士也會(huì)每天帶您坐起來一會(huì)兒。您記住，有任何不舒服，就捏護(hù)士的手，他們和我們一樣，會(huì)好好照顧您的。”對(duì)家屬：發(fā)放“出院指導(dǎo)手冊”（用大字、簡筆畫標(biāo)注飲食、用藥、復(fù)診時(shí)間），逐條解釋：“回家后血糖要控制在7-9mmol/L，您看這里畫了血糖儀，每天測完記在本子上，復(fù)診時(shí)帶給醫(yī)生看。”08ONE總結(jié)

總結(jié)張爺爺轉(zhuǎn)出ICU那天，我去送他。他已經(jīng)拔了氣管插管，聲音沙啞卻清晰