一、前言演講人2025-12-15目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)外科基本技能圖譜：移植外科包扎課件01前言O(shè)NE前言作為從事移植外科護(hù)理工作十余年的老護(hù)士，我始終記得第一次獨立完成移植術(shù)后患者包扎時的緊張——雙手捏著無菌紗布，盯著患者腹部那道15厘米長的移植切口，耳畔回想著帶教老師的叮囑：“移植手術(shù)的包扎不是簡單的覆蓋傷口，它是保護(hù)吻合口、監(jiān)測血運、預(yù)防感染的第一道防線，更是連接醫(yī)護(hù)與患者信任的紐帶?！边@些年，我參與過肝移植、腎移植、胰腺移植等多類手術(shù)患者的圍術(shù)期護(hù)理，深切體會到：在移植外科，每一次換藥、每一次包扎都是“技術(shù)+藝術(shù)”的結(jié)合。技術(shù)體現(xiàn)在對包扎材料選擇、壓力控制、覆蓋范圍的精準(zhǔn)把握；藝術(shù)則藏在對患者個體差異的關(guān)注——有的患者因長期服用激素導(dǎo)致皮膚菲薄，包扎時稍用力就可能壓出淤痕；有的患者因移植血管位置表淺，包扎過緊會直接影響血供。今天，我想以一個具體的肝移植術(shù)后患者案例為線索，和大家分享移植外科包扎的核心要點。這不僅是一份技術(shù)指南，更是一段關(guān)于“如何用雙手傳遞溫度”的護(hù)理故事。02病例介紹ONE病例介紹去年冬天，我們科收治了52歲的王師傅。他因乙肝肝硬化失代償期，經(jīng)評估符合肝移植指征，于1月15日在全麻下行“同種異體原位肝移植術(shù)”。手術(shù)歷時8小時，術(shù)中順利，供肝熱缺血時間28分鐘，冷缺血時間4小時，門靜脈、肝動脈、膽管吻合均一次成功。術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU，24小時后生命體征平穩(wěn)（血壓125/75mmHg，心率82次/分，血氧飽和度98%），遂轉(zhuǎn)回普通病房。王師傅的手術(shù)切口為右上腹“人”字形切口，長約20厘米，縫合方式為皮內(nèi)連續(xù)縫合，表面覆蓋無菌敷料。術(shù)后第1天換藥時可見：切口無滲血滲液，周圍皮膚輕度水腫（皮溫稍高，但無紅腫熱痛）；右側(cè)肋緣下留置腹腔引流管1根（引出淡血性液體，24小時量約150ml）；左側(cè)鎖骨下靜脈置管（用于免疫抑制劑輸注）；雙下肢皮膚溫暖，足背動脈搏動可觸及。病例介紹王師傅是家里的頂梁柱，術(shù)前反復(fù)和主管醫(yī)生說：“我得趕緊好起來，女兒還等著我?guī)鈱O呢?！毙g(shù)后他情緒焦慮，夜間睡眠淺，總擔(dān)心“包扎松了會感染，緊了會壓壞新肝”。這份“小心翼翼”，正是我們制定護(hù)理計劃時需要重點關(guān)注的心理背景。03護(hù)理評估ONE護(hù)理評估針對王師傅的情況，我們從“生理-心理-社會”三個維度進(jìn)行了系統(tǒng)評估：生理評估1生命體征：體溫36.8℃（正常），血壓125/75mmHg（穩(wěn)定），心率82次/分（正常范圍），呼吸16次/分（平穩(wěn)）。2傷口情況：切口對合良好，無裂開；周圍皮膚水腫（+），無滲液、無異味；觸診切口周圍組織軟，無硬結(jié)（排除皮下積血）。3引流情況：腹腔引流管通暢，引流液為淡紅色血清樣（符合術(shù)后早期表現(xiàn)），24小時量150ml（未達(dá)出血閾值）；引流管周圍皮膚無滲液（敷料干燥）。4疼痛評估：采用NRS數(shù)字評分法，靜息狀態(tài)下疼痛評分2分（輕度疼痛），咳嗽或變換體位時評分4分（中度疼痛）。5肢體血運：雙下肢皮膚溫暖，足背動脈搏動對稱（+），毛細(xì)血管再充盈時間2秒（正常）；腹部包扎區(qū)域（劍突下至恥骨聯(lián)合上）皮膚顏色與對側(cè)無差異（排除壓迫導(dǎo)致的缺血）。心理評估王師傅術(shù)后第2天主訴“夜里總醒，怕翻身壓到傷口”，SAS焦慮自評量表得分52分（輕度焦慮），主要顧慮包括：“包扎會不會影響新肝的血供？”“換藥時疼不疼？”“什么時候能自己照顧傷口？”社會支持評估王師傅的妻子全程陪護(hù)，文化程度初中，能理解基礎(chǔ)護(hù)理操作，但對“移植術(shù)后特殊護(hù)理”（如免疫抑制劑服用、傷口觀察）知識掌握不足；女兒在外地工作，每日視頻關(guān)心，但無法提供直接照護(hù)。04護(hù)理診斷ONE護(hù)理診斷基于評估結(jié)果，我們梳理出以下5項核心護(hù)理診斷：急性疼痛：與手術(shù)創(chuàng)傷、切口刺激有關(guān)（依據(jù)：NRS評分2-4分）。皮膚完整性受損的風(fēng)險：與移植切口存在、長期服用免疫抑制劑導(dǎo)致皮膚修復(fù)能力下降有關(guān)（依據(jù)：患者術(shù)前有5年肝硬化病史，白蛋白32g/L，低于正常）。焦慮：與擔(dān)心手術(shù)效果、預(yù)后及家庭責(zé)任有關(guān)（依據(jù)：SAS評分52分，主訴睡眠障礙）。潛在并發(fā)癥：感染、出血、淋巴漏：與移植術(shù)后免疫抑制狀態(tài)、手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)（依據(jù)：術(shù)后需長期服用他克莫司等免疫抑制劑，降低機體免疫力）。知識缺乏（特定）：缺乏移植術(shù)后傷口護(hù)理、包扎觀察的相關(guān)知識（依據(jù)：患者及家屬對“如何判斷包扎松緊”“異常滲出的識別”等問題回答模糊）。05護(hù)理目標(biāo)與措施ONE護(hù)理目標(biāo)與措施我們以“促進(jìn)傷口愈合、預(yù)防并發(fā)癥、緩解焦慮、提升自護(hù)能力”為核心目標(biāo)，制定了針對性措施，其中“移植外科包扎”貫穿始終。目標(biāo)1：術(shù)后72小時內(nèi)，患者靜息狀態(tài)下疼痛評分≤3分，活動時≤5分。措施：疼痛管理：采用“多模式鎮(zhèn)痛”，術(shù)后6小時開始口服加巴噴丁（100mgtid），聯(lián)合切口周圍局部浸潤麻醉（0.25%羅哌卡因5ml），避免單純依賴阿片類藥物（減少免疫抑制副作用）。包扎配合：換藥時動作輕柔，揭除舊敷料前用生理鹽水浸潤（減少對新生組織的牽拉）；包扎后指導(dǎo)患者“咳嗽時用手輕按切口兩側(cè)”（減少震動痛）。目標(biāo)2：術(shù)后14天內(nèi)，切口無紅腫、滲液，皮膚完整性保持良好。護(hù)理目標(biāo)與措施措施（重點：包扎技術(shù)）：材料選擇：內(nèi)層使用含銀離子的抗菌敷料（吸收滲液+抑制細(xì)菌），中層用無菌紗布（4層，厚度約0.5cm），外層用彈性繃帶（3M自粘彈性繃帶，寬度10cm）。避免使用普通棉布繃帶（吸濕性差，易滋生細(xì)菌）。包扎手法：采用“螺旋反折法”結(jié)合“8字形固定”：從切口下方（恥骨聯(lián)合上）開始，螺旋向上包扎至劍突下，每圈覆蓋上一圈的1/2-2/3；在引流管穿出部位（右側(cè)肋緣下）做“8”字形環(huán)繞（避免壓迫引流管）；最后用膠布固定繃帶末端（避免滑動）。壓力控制：以“能插入1指”為松緊度標(biāo)準(zhǔn)——過緊會導(dǎo)致局部皮膚發(fā)白、患者訴“勒得慌”（可能影響血運）；過松則敷料易移位，增加污染風(fēng)險。王師傅第一次包扎后，我們用指壓測試：按壓繃帶覆蓋區(qū)域，皮膚可迅速恢復(fù)紅潤（毛細(xì)血管再充盈時間＜2秒），說明壓力適宜。護(hù)理目標(biāo)與措施目標(biāo)3：術(shù)后3天內(nèi)，患者焦慮情緒緩解（SAS評分≤50分），能主動參與傷口觀察。措施：認(rèn)知干預(yù)：換藥時邊操作邊講解：“您看，切口愈合得很好，沒有滲液，周圍的水腫是正常的，就像我們手被撞了會腫一樣，過幾天就消了。”參與式護(hù)理：教會王師傅和妻子“看、觸、問”三步法：“看”敷料是否干燥、有無滲血滲液；“觸”包扎區(qū)域皮膚溫度（和對側(cè)對比，不燙就行）；“問”自己有沒有“切口突然刺痛、發(fā)脹”（提示可能出血或感染）。當(dāng)王師傅第一次自己觀察后說“看起來和護(hù)士包的一樣好”，我明顯看到他松了一口氣。目標(biāo)4：住院期間無感染、出血、淋巴漏等并發(fā)癥發(fā)生。措施：護(hù)理目標(biāo)與措施感染預(yù)防：嚴(yán)格無菌操作（換藥前手消毒2分鐘，戴無菌手套）；包扎時避免敷料接觸非無菌區(qū)域（如患者衣物）；術(shù)后前3天每日換藥1次（觀察滲出情況），3天后改為隔日換藥（減少刺激）。出血監(jiān)測：包扎后標(biāo)記引流管刻度，每4小時記錄引流量；若引流量突然增加（＞200ml/小時）或顏色變鮮紅，立即通知醫(yī)生（可能提示吻合口出血）。王師傅術(shù)后第2天引流液量降至80ml/24小時，顏色轉(zhuǎn)淡，說明無活動性出血。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理ONE并發(fā)癥的觀察及護(hù)理移植術(shù)后包扎不當(dāng)可能誘發(fā)或掩蓋多種并發(fā)癥，需重點關(guān)注以下4類：感染觀察要點：切口周圍皮膚紅腫范圍擴大（＞2cm）、皮溫升高（＞37.5℃）、滲液變渾濁或有異味；患者體溫＞38℃，白細(xì)胞計數(shù)＞10×10?/L。護(hù)理：一旦懷疑感染，立即更換為含碘敷料（如銀離子敷料+碘仿紗條），加強換藥頻率（每日2次）；包扎時擴大覆蓋范圍（超出紅腫邊緣2cm），避免污染物接觸感染灶；同時留取滲液做細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏，指導(dǎo)抗生素使用。出血觀察要點：敷料表面出現(xiàn)片狀滲血（范圍＞5cm×5cm）、引流液突然增多（＞200ml/24小時）或顏色鮮紅；患者血壓下降、心率增快（＞100次/分）、面色蒼白。護(hù)理：發(fā)現(xiàn)滲血后，先輕壓包扎區(qū)域5分鐘（判斷是否為滲血還是敷料移位導(dǎo)致的沾染）；若滲血持續(xù)，立即通知醫(yī)生，協(xié)助加壓包扎（增加紗布層數(shù)至6層），同時準(zhǔn)備輸血、二次手術(shù)等搶救措施。淋巴漏觀察要點：引流液呈乳白色（淋巴液），每日量＞200ml；切口周圍敷料潮濕（淋巴液從皮下間隙滲出）。護(hù)理：包扎時采用“加壓包扎法”（外層繃帶適當(dāng)加力，以患者能耐受為度），促進(jìn)淋巴漏閉合；指導(dǎo)患者低脂肪飲食（減少淋巴液生成）；必要時請外科醫(yī)生行淋巴管結(jié)扎術(shù)。皮瓣壞死觀察要點：包扎區(qū)域皮膚發(fā)紺（青紫色）、溫度降低（＜32℃）、毛細(xì)血管再充盈時間＞3秒；患者訴“切口周圍麻木、刺痛”。護(hù)理：立即松解包扎（緩慢拆除外層繃帶，避免突然減壓導(dǎo)致血流沖擊）；檢查是否因繃帶過緊壓迫血管（如肝動脈）；若皮膚顏色無改善，聯(lián)系醫(yī)生行血管超聲檢查（排除血栓）。07健康教育ONE健康教育移植患者的康復(fù)是“醫(yī)院-家庭”的延續(xù)，健康教育需貫穿住院全程，重點圍繞“包扎觀察”展開：1.術(shù)后早期（住院1-7天）教會患者及家屬“三看”：看敷料是否干燥（有滲液及時聯(lián)系護(hù)士）、看皮膚顏色（和對側(cè)對比，不發(fā)白或發(fā)紫）、看引流管（刻度有無變化）。強調(diào)“兩不”：不要自行調(diào)整繃帶松緊（避免過緊或過松）、不要用手觸摸敷料邊緣（減少污染）。王師傅的妻子一開始總?cè)滩蛔∶噹?，我們反?fù)示范“只看不動”，她才慢慢記住。健康教育2.恢復(fù)期（住院7-14天）指導(dǎo)“自我檢查”：每日晨起、睡前各一次，用鏡子觀察切口（若自己看不到，家屬協(xié)助）；觸摸包扎區(qū)域皮膚（溫度是否正常）；感覺有無“異常脹痛”（提示可能積液）?；顒又笇?dǎo)：包扎后避免劇烈咳嗽（用手按壓切口）、避免彎腰提重物（減少切口張力）；穿寬松衣物（避免摩擦敷料）。3.出院前（術(shù)后14天）發(fā)放“傷口護(hù)理手冊”，圖文說明“正常滲出vs異常滲出”（如淡紅色血清樣為正常，膿性為異常）、“正確拆換敷料步驟”（需無菌操作，建議到社區(qū)醫(yī)院換藥）。強調(diào)“緊急聯(lián)系”：若出現(xiàn)“敷料2小時內(nèi)滲濕1/3”“皮膚發(fā)紫”“體溫＞38.5℃”，立即返院。王師傅出院時說：“以前覺得包扎就是包起來，現(xiàn)在才知道里面學(xué)問這么大，以后我一定按你們教的做?！?8總結(jié)ONE總結(jié)這些年，我見過太多患者因一次精準(zhǔn)的包扎加速康復(fù)，也見過因包扎不當(dāng)導(dǎo)致的并發(fā)癥——這讓我更深信：移植外科的包扎，從來不是“覆蓋傷口”這么簡單。它是監(jiān)測病情的“窗口”（通過滲液量、皮膚顏色判斷有無出血或感染），是保護(hù)組織的“盾牌”（通過壓力控制避免吻合口受壓），更是傳遞信任的“橋梁”（通過輕柔的操作、耐心的講解緩解患者焦慮）?；氐酵鯉煾档?/p>