一、前言演講人2025-12-16

01前言02病例介紹03護理評估04護理診斷05護理目標與措施06并發(fā)癥的觀察及護理07健康教育——用“通俗”傳遞，讓“未知”變“可知”08總結目錄

醫(yī)學人文與溝通：ICU呼吸支持溝通課件01ONE前言

前言站在ICU的玻璃窗前，看著監(jiān)護儀上跳動的波形，聽著呼吸機規(guī)律的“呼—吸”聲，我總會想起三年前那個冬夜。當時我還是個輪轉ICU的護士，面對一位因重癥肺炎需要氣管插管的患者，家屬攥著我的白大褂袖口，聲音顫抖地問：“護士，他是不是快不行了？上了呼吸機是不是就醒不過來了？”那時的我只顧著解釋“這是必要的治療手段”，卻沒注意到家屬眼眶里打轉的淚。后來患者成功脫機轉出ICU，家屬特意來道謝時說：“其實我們不怕治療，就怕你們不說實話，讓我們像在黑夜里走路?！边@句話像一根細針，扎進了我對“呼吸支持”的認知里。在ICU，呼吸支持是挽救生命的核心技術，但比氣管插管、呼吸機參數更重要的，是讓患者和家屬“看見”治療的每一步——他們需要知道“為什么要上呼吸機”“可能會有哪些不適”“我們能做些什么”。醫(yī)學人文與溝通，從來不是技術的附屬品，而是連接“治療”與“信任”的橋梁。今天，我想以一個ICU護士的視角，結合真實病例，和大家聊聊“呼吸支持中的溝通藝術”。02ONE病例介紹

病例介紹去年10月，我們科收治了58歲的王大叔。他因“發(fā)熱、咳嗽5天，呼吸困難1天”急診入院，既往有糖尿病史10年，平時控制不佳。入院時血氧飽和度（SpO?）僅82%（鼻導管吸氧5L/min），呼吸頻率38次/分，雙肺可聞及廣泛濕啰音，血氣分析提示：pH7.28，PaO?55mmHg，PaCO?48mmHg，符合Ⅰ型呼吸衰竭。胸部CT顯示雙肺彌漫性滲出影，考慮“重癥肺炎、ARDS（急性呼吸窘迫綜合征）”。急診予氣管插管、有創(chuàng)機械通氣后轉入ICU。轉入時，王大叔意識模糊，煩躁不安，自主呼吸與呼吸機不同步，心率125次/分，血壓140/90mmHg。他的妻子李阿姨和兒子小王守在門口，李阿姨攥著病歷本，手指關節(jié)發(fā)白，小王反復問：“醫(yī)生，我爸上了呼吸機是不是就不能說話了？他會不會疼？”

病例介紹這個病例很典型——患者病情重、進展快，家屬對呼吸支持既陌生又恐懼。從那天起，我們的護理團隊不僅要管理呼吸機參數，更要管理患者和家屬的“心理呼吸”。03ONE護理評估

護理評估面對王大叔這樣的患者，護理評估必須“多維度、動態(tài)化”。我們常說：“評估不是一次性的填表，而是持續(xù)觀察患者需求的過程?！?/p>

生理評估呼吸功能：氣管插管深度22cm（經口），呼吸機模式為容量控制（VC），潮氣量450ml（6ml/kg理想體重），呼吸頻率16次/分，PEEP（呼氣末正壓）8cmH?O，FiO?（氧濃度）50%。監(jiān)測顯示氣道峰壓32cmH?O（正常＜30cmH?O），提示氣道阻力增高；動脈血氣（ABG）：pH7.35，PaO?85mmHg，PaCO?42mmHg，氧合指數（PaO?/FiO?）170（ARDS診斷標準＜300），仍需較高PEEP支持。循環(huán)狀態(tài)：心率110-120次/分（較前下降），血壓130/85mmHg（未用血管活性藥物），中心靜脈壓（CVP）8cmH?O，尿量1.2ml/kg/h（提示容量狀態(tài)尚可）。

生理評估并發(fā)癥風險：患者煩躁，需約束四肢，皮膚受壓部位（骶尾部、肘部）已出現輕度發(fā)紅；長期臥床，D-二聚體升高（1.5μg/ml），有深靜脈血栓（DVT）風險；口腔pH值5.5（偏酸性），存在呼吸機相關性肺炎（VAP）高危因素。

心理與社會評估患者層面：王大叔意識逐漸恢復（GCS評分11分：睜眼3分，語言3分，運動5分），能遵指令握手，但對氣管插管不耐受，曾試圖拔管。觀察到他眼神焦慮，對吸痰、翻身等操作反應敏感，有時會流淚。家屬層面：李阿姨文化程度不高（小學畢業(yè)），反復問“呼吸機是不是要一直帶著”“管子插在喉嚨里他會不會難受”；小王是公司職員，通過手機查了很多ARDS資料，但越查越焦慮，總擔心“肺會不會纖維化”“脫機成功率多少”。兩人均表現出睡眠差、食欲減退（李阿姨說“這兩天就喝了半碗粥”）。04ONE護理診斷

護理診斷有皮膚完整性受損的危險：與長期臥床、約束帶壓迫有關（依據：骶尾部皮膚發(fā)紅）。05知識缺乏（家屬）：缺乏呼吸支持相關知識及照護技巧（依據：家屬對呼吸機作用、并發(fā)癥風險不了解）。06無效性呼吸型態(tài)：與呼吸機不同步、氣道高反應性有關（依據：自主呼吸頻率快、人機對抗）。03焦慮/恐懼（患者及家屬）：與疾病不確定性、氣管插管不適、溝通障礙有關（依據：患者煩躁、流淚；家屬失眠、反復提問）。04基于評估，我們梳理出以下核心護理診斷——01氣體交換受損：與肺間質水腫、肺泡萎陷有關（依據：PaO?降低、氧合指數低）。0205ONE護理目標與措施

護理目標與措施我們的目標很明確：短期（3天內）穩(wěn)定呼吸功能、緩解焦慮；中期（1周內）預防并發(fā)癥、建立有效溝通；長期（轉出ICU前）幫助患者/家屬理解病情，配合后續(xù)治療。

呼吸支持技術護理——用“數據”說話，讓患者“感知”安全優(yōu)化呼吸機參數：每日晨交班后與醫(yī)生、呼吸治療師共同討論參數調整。王大叔氣道峰壓高，我們嘗試將VC模式改為壓力控制（PC），設置吸氣壓力20cmH?O，PEEP逐步上調至10cmH?O（監(jiān)測氧合指數升至200），同時觀察血壓變化（無下降）。每次調整后，我會對王大叔說：“現在幫您調了呼吸機，呼吸會更順一些，您如果覺得悶，就捏捏我的手?！睔獾拦芾恚好?小時評估痰液性狀（王大叔痰液黃黏，量約5ml/次），吸痰前予純氧2分鐘（SpO?升至98%），吸痰時動作輕柔（深度不超過氣管插管前端1-2cm），每次不超過15秒。吸痰后拍背安撫：“痰液清理干凈了，您現在呼吸應該舒服點了?！?/p>

呼吸支持技術護理——用“數據”說話，讓患者“感知”安全體位干預：每日實施12小時俯臥位通氣（ProneVentilation）。第一次翻身前，我拉著王大叔的手，指著床頭的示意圖：“大叔，我們要給您翻個身，像趴著睡覺一樣，這樣肺里的痰更容易出來，氧合會變好。過程中我們會一直守著您，有不舒服就眨眼睛?！彼Ａ苏Ｑ劬Γ闶腔貞?。

心理護理——用“共情”連接，讓家屬“參與”治療患者溝通：王大叔能遵指令后，我們制作了“溝通板”（寫有“疼”“悶”“想喝水”“要翻身”等關鍵詞，配簡筆畫）。他想表達時，用手指點；說不清楚時，我們就猜：“您是覺得喉嚨干？”“是不是想看看家人？”猜對了，他會點頭笑。有一次他指著“想兒子”，我們便用手機視頻讓小王露了個臉，他眼角的淚讓我們更確信：“被理解”比“被治療”更能緩解焦慮。家屬溝通：每天下午4點是固定的“家屬溝通時間”（非探視時間）。第一次溝通時，李阿姨急著問：“他什么時候能拔管子？”我沒有直接回答，而是先遞了杯溫水：“阿姨，我們先看看今天的情況——大叔的氧合比昨天好了，痰也變少了，這是好現象。但拔管子需要滿足幾個條件：自主呼吸有力、痰能自己咳出來、感染控制住。我們一起加油，好不好？”之后每次溝通，

心理護理——用“共情”連接，讓家屬“參與”治療我都會用“3個重點”：講一個好消息（如“今天PEEP降了2cm”）、說一個注意事項（如“明天可能做氣管鏡，有點風險但必須做”）、問一個需求（“阿姨，您晚上要不要去家屬休息室睡？我們可以幫您拿被子”）。小王曾偷偷說：“以前覺得護士只忙機器，現在發(fā)現你們連我媽沒吃飯都注意到了?！?6ONE并發(fā)癥的觀察及護理

并發(fā)癥的觀察及護理呼吸支持是把“雙刃劍”，并發(fā)癥可能隨時出現。我們的原則是：“早觀察、早溝通、早處理?！?/p>

呼吸機相關性肺炎（VAP）王大叔插管第5天，體溫升至38.5℃，痰液變膿綠，白細胞15×10?/L。我們立即留取痰培養(yǎng)，加強口腔護理（每2小時用氯己定棉球擦拭，pH值維持6-7），抬高床頭30（防止胃內容物反流）。發(fā)現異常后，第一時間告訴家屬：“大叔今天有點發(fā)熱，可能是氣管插管時間長了有點感染，我們已經取了痰做檢查，會用抗生素，您別太擔心?！?/p>

人機對抗有天凌晨，王大叔突然劇烈躁動，呼吸機報警“高壓”，SpO?降至88%。我一邊安撫他（“大叔，別緊張，我們在呢”），一邊檢查管道（無打折）、評估呼吸頻率（40次/分），考慮是“過度通氣”導致呼吸性堿中毒（血氣提示pH7.48）。調整呼吸機頻率至14次/分，予咪達唑侖0.05mg/kg鎮(zhèn)靜后，他逐漸平靜。事后和家屬解釋：“大叔昨天可能做了噩夢，呼吸太快和機器‘打架’，我們調了參數，也給了點小劑量的鎮(zhèn)靜藥，現在穩(wěn)定了?！?/p>

皮膚壓瘡與DVT王大叔骶尾部皮膚從“發(fā)紅”到“壓之不褪色”（Ⅰ期壓瘡），我們立即更換為氣墊床，每1小時翻身一次（記錄翻身卡），用賽膚潤涂抹按摩。DVT預防方面，每日3次氣壓治療（每次30分鐘），觀察雙下肢周徑（左腿比右腿粗1cm時，立即做B超，排除血栓）。這些操作，我們都會當著家屬的面簡單解釋：“阿姨，給大叔翻個身，防止屁股長瘡，就像我們睡覺要翻身一樣?！?7ONE健康教育——用“通俗”傳遞，讓“未知”變“可知”

健康教育——用“通俗”傳遞，讓“未知”變“可知”轉出ICU前3天，是健康教育的關鍵期。我們要幫家屬“接棒”，也要讓患者“有準備”。

對患者（清醒狀態(tài)）王大叔能說話后（拔管第2天），我們教他“呼吸訓練”：“大叔，現在要練習深呼吸，像吹蠟燭一樣，慢慢吸氣，再慢慢吐氣，每天做10次，肺功能恢復得快?！彼缓靡馑嫉匦Γ骸白o士，我以前抽煙，現在知道錯了?！蔽覀兂脵C鼓勵：“現在開始戒還不晚，您看，能自己呼吸多好！”

對家屬李阿姨最擔心“回家后怎么護理”。我們用“情景模擬”：“阿姨，假設大叔咳嗽痰多，您要這樣拍背——手呈杯狀，從下往上拍，力度像拍西瓜一樣?！边呎f邊示范。小王關心“復查時間”，我們做了一張“出院提醒卡”（寫著“1周后查胸片、3個月內避免感冒、血糖控制目標7-9mmol/L”），還留了科室電話：“有問題隨時打，我們24小時有人接。”08ONE總結

總結今天再站在ICU窗前，看著王大叔拔管后和兒子握手的畫面，我更深刻地理解：呼吸支持不僅是“讓肺工作”，