一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育（術(shù)中配合的“延伸課”）03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)外科基本技能圖譜：手術(shù)術(shù)中配合課件01前言前言我在手術(shù)室工作了12年，從第一次上臺時手忙腳亂地遞錯器械，到現(xiàn)在能和主刀醫(yī)生默契到“他抬眼我遞鉗”的狀態(tài)，最深的體會是：手術(shù)臺上的每一次配合，都是一場精密的“雙人舞”——不是器械傳遞的機(jī)械重復(fù)，而是基于專業(yè)認(rèn)知、經(jīng)驗積累和人文關(guān)懷的生命護(hù)航。這些年帶教新護(hù)士時，常遇到這樣的困惑：“老師，我記熟了器械包清單，為什么上臺還是跟不上節(jié)奏？”“手術(shù)中突發(fā)情況那么多，怎么判斷該先做什么？”其實答案藏在“配合”二字的深層邏輯里——它需要護(hù)士既懂手術(shù)步驟的“技術(shù)流”，又懂患者生理變化的“動態(tài)觀”，更要在團(tuán)隊中扮演“信息樞紐”的角色。前言這份課件的靈感，正來源于無數(shù)次手術(shù)中的“實戰(zhàn)經(jīng)驗”。我整理了最常見的普外科手術(shù)（如胃癌根治術(shù)、肝葉切除術(shù)）的配合要點，結(jié)合典型病例，從評估到護(hù)理、從常規(guī)操作到并發(fā)癥應(yīng)對，逐一拆解“術(shù)中配合”的底層邏輯。希望新護(hù)士能通過這份課件，不僅“會遞器械”，更“懂手術(shù)、護(hù)患者、穩(wěn)團(tuán)隊”。02病例介紹病例介紹去年11月，我們團(tuán)隊參與了一臺“遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)（D2淋巴結(jié)清掃+畢Ⅰ式吻合）”，患者是58歲的張叔。他因“上腹痛伴黑便2月”入院，胃鏡提示胃竇部潰瘍型腺癌，CT顯示腫瘤侵犯漿膜層，周圍3組淋巴結(jié)腫大，無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。術(shù)前合并2型糖尿?。崭寡?.8mmol/L，糖化血紅蛋白6.9%），輕度貧血（血紅蛋白102g/L），有吸煙史（20年，1包/天）。手術(shù)由王主任主刀，預(yù)計時長4-6小時，屬于三級手術(shù)。術(shù)前討論時，王主任特別強(qiáng)調(diào)：“患者胃周血管豐富，淋巴結(jié)清掃范圍大，要注意出血風(fēng)險；糖尿病可能影響組織愈合，術(shù)中需控制血糖；另外患者長期吸煙，肺功能儲備差，要警惕低氧血癥?！边@臺手術(shù)幾乎覆蓋了術(shù)中配合的所有關(guān)鍵環(huán)節(jié)：體位管理、器械精準(zhǔn)傳遞、生命體征動態(tài)監(jiān)測、突發(fā)情況應(yīng)對……是非常典型的教學(xué)案例。03護(hù)理評估護(hù)理評估針對張叔的情況，我們術(shù)前1天進(jìn)行了訪視，并在術(shù)中持續(xù)動態(tài)評估，核心圍繞“患者安全”和“手術(shù)需求”兩大維度?；颊呱碓u估1生命體征：BP135/85mmHg，HR78次/分，SpO?97%（未吸氧），T36.5℃。2營養(yǎng)與代謝：白蛋白38g/L（偏低），血紅蛋白102g/L（輕度貧血），空腹血糖7.8mmol/L（需警惕術(shù)中應(yīng)激性高血糖）。3器官功能：肺功能提示FEV1/FVC72%（輕度阻塞性通氣功能障礙），心電圖大致正常，腹部CT示肝、腎無轉(zhuǎn)移。4體位耐受性：患者體型偏瘦（BMI21），無脊柱畸形，但長期吸煙可能導(dǎo)致術(shù)中痰液分泌增多，需注意頭低腳高位（胃癌手術(shù)常用體位）對呼吸的影響?；颊咝睦碓u估訪視時，張叔反復(fù)問：“手術(shù)要切多少胃？術(shù)后還能吃飯嗎？”妻子在旁抹淚，他卻強(qiáng)裝鎮(zhèn)定。這提示他存在明顯的焦慮情緒，根源是對手術(shù)效果和術(shù)后生活質(zhì)量的未知恐懼。手術(shù)需求評估術(shù)式特點：D2淋巴結(jié)清掃需暴露胃左動脈、肝總動脈等血管，操作精細(xì)；畢Ⅰ式吻合要求吻合口無張力，需精準(zhǔn)傳遞吻合器械（如直線切割閉合器）。01特殊器械：超聲刀（止血+分離）、腔鏡器械（若轉(zhuǎn)為腔鏡輔助）、熱鹽水紗墊（減少癌細(xì)胞種植）、血糖監(jiān)測儀（術(shù)中動態(tài)監(jiān)測）。02風(fēng)險點預(yù)判：出血（淋巴結(jié)清掃時血管損傷）、低體溫（術(shù)野暴露時間長，輸入冷液體）、壓瘡（體位固定時間≥4小時）。0304護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評估結(jié)果，我們梳理出以下核心護(hù)理診斷：焦慮（與手術(shù)創(chuàng)傷、預(yù)后不確定有關(guān)）；有皮膚完整性受損的風(fēng)險（與手術(shù)時間長、體位固定、低蛋白血癥有關(guān)）；潛在并發(fā)癥：出血（與淋巴結(jié)清掃范圍大、血管豐富有關(guān)）；潛在并發(fā)癥：低體溫（與術(shù)野暴露、冷液體輸入、室溫較低有關(guān)）；潛在并發(fā)癥：低血糖/高血糖（與糖尿病史、術(shù)中應(yīng)激有關(guān)）。這些診斷環(huán)環(huán)相扣——焦慮可能影響患者術(shù)中配合（如血壓波動），皮膚受損會增加感染風(fēng)險，而出血、低體溫、血糖異常則直接關(guān)系手術(shù)結(jié)局。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對每個診斷，我們制定了具體目標(biāo)和“術(shù)中配合”的實操措施。目標(biāo)：緩解患者焦慮，術(shù)中生命體征平穩(wěn)措施：術(shù)前訪視時，用模型演示手術(shù)步驟（“只切病變的胃竇，保留大部分胃，術(shù)后3天就能喝米湯”），解答張叔最關(guān)心的“吃飯問題”；入手術(shù)室后，握住他的手說：“我們科做過200多例胃癌手術(shù)，您的情況很適合根治，王主任今天會全程盯著?！保ㄓ镁唧w數(shù)據(jù)和主刀權(quán)威增強(qiáng)信任）；麻醉誘導(dǎo)前，調(diào)整手術(shù)間溫度至24℃（溫暖環(huán)境減少緊張感），播放輕緩的背景音樂（掩蓋儀器噪音）。目標(biāo)：術(shù)畢皮膚無壓瘡，骨突處無紅腫措施（巡回護(hù)士主導(dǎo)）：體位擺放：使用凝膠墊墊于骶尾部、足跟（張叔偏瘦，骨突明顯），雙上肢外展≤90（防臂叢神經(jīng)損傷），頭低腳高15時，用約束帶固定膝部（防下滑）；動態(tài)調(diào)整：每2小時評估受壓部位皮膚（通過觸摸判斷有無發(fā)白、變硬），用溫?zé)彳浾韷|高踝部（減少足跟壓力）；保暖與保濕：覆蓋非術(shù)野區(qū)域（僅暴露上腹部），使用充氣式保溫毯（設(shè)置38℃），避免皮膚因低溫缺血。目標(biāo)：術(shù)畢皮膚無壓瘡，骨突處無紅腫3.目標(biāo)：術(shù)中出血量≤300ml，無活動性出血措施（器械護(hù)士+巡回護(hù)士協(xié)作）：器械護(hù)士提前檢查超聲刀頭（確保功能正常）、準(zhǔn)備好3-0可吸收線（吻合血管用）、熱鹽水紗墊（每5分鐘更換，減少滲血）；巡回護(hù)士持續(xù)監(jiān)測CVP（中心靜脈壓）、HR、BP：若HR＞100次/分且BP下降，立即提醒醫(yī)生（可能提示出血）；精準(zhǔn)記錄出血量：使用帶刻度的吸引瓶（每200ml標(biāo)記），紗布稱重（濕重-干重=出血量），發(fā)現(xiàn)30分鐘內(nèi)出血＞150ml，啟動“緊急輸血流程”（提前備好紅細(xì)胞懸液）。目標(biāo)：術(shù)中核心體溫≥36℃措施：預(yù)溫液體：輸入的生理鹽水、林格液提前放入37℃恒溫箱（避免冷液體直接入血）；術(shù)野覆蓋：非操作區(qū)域用無菌保溫膜覆蓋（減少體熱蒸發(fā)），沖洗腹腔時用37℃溫鹽水（冷鹽水會導(dǎo)致低體溫+血管痙攣）；監(jiān)測體溫：每30分鐘用肛溫探頭測量（比腋溫更準(zhǔn)確），若＜36℃，調(diào)高保溫毯溫度至40℃，必要時使用升溫儀。5.目標(biāo)：術(shù)中血糖維持在6-10mmol/L措施：每1小時測血糖（使用快速血糖儀，取動脈血更準(zhǔn)確）；目標(biāo)：術(shù)中核心體溫≥36℃若血糖＞10mmol/L，經(jīng)靜脈緩慢推注胰島素（5U+生理鹽水20ml，10分鐘推完），15分鐘后復(fù)測；若血糖＜6mmol/L（少見，但張叔術(shù)前輕度貧血，需警惕），靜脈推注50%葡萄糖20ml。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理術(shù)中并發(fā)癥往往“瞬息萬變”，護(hù)士必須像“第二雙眼睛”，比醫(yī)生更早發(fā)現(xiàn)異常。結(jié)合這臺手術(shù)，我們重點關(guān)注以下3類并發(fā)癥：出血（最常見）觀察要點：吸引瓶內(nèi)血性液體突然增多（＞100ml/10分鐘）、紗布浸透速度加快、CVP下降（＜5cmH?O）、HR增快（＞110次/分）。護(hù)理配合：立即通知醫(yī)生，遞上備用的血管夾（控制出血點）、準(zhǔn)備縫合線（3-0prolene線），巡回護(hù)士快速建立第二條靜脈通路（加快補(bǔ)液）。低體溫（影響凝血功能）觀察要點：患者寒戰(zhàn)（肌肉震顫）、監(jiān)護(hù)儀顯示體溫＜36℃、血氣分析提示pH降低（酸中毒）。護(hù)理配合：暫停冷液體輸入，將保溫毯覆蓋至頸部（避免頭部散熱），必要時使用強(qiáng)制空氣升溫儀（覆蓋胸腹部），同時提醒醫(yī)生縮短術(shù)野暴露時間。器械/紗布遺留（最嚴(yán)重的醫(yī)療事故）觀察要點：關(guān)閉腹腔前，器械護(hù)士與巡回護(hù)士需“雙人四次清點”（術(shù)前、關(guān)腹膜前、關(guān)皮下前、關(guān)皮后），重點核對縫針（易脫落）、紗墊（帶顯影條）、吻合器釘倉（是否已取出）。護(hù)理配合：若發(fā)現(xiàn)數(shù)目不符，立即暫停關(guān)腹，協(xié)助醫(yī)生檢查術(shù)野、器械臺、吸引器管道（紗墊可能被吸入），必要時拍X片（顯影條定位）。07健康教育（術(shù)中配合的“延伸課”）健康教育（術(shù)中配合的“延伸課”）這里的“教育”不僅針對患者，更針對參與手術(shù)的團(tuán)隊成員（尤其是新護(hù)士）。對患者的術(shù)中人文關(guān)懷即使患者處于麻醉狀態(tài)，也避免討論無關(guān)話題（“今天外賣到了沒？”），操作時輕聲告知（“現(xiàn)在給您翻身，保護(hù)好您的肩膀”）；暴露隱私部位時用無菌單遮蓋（僅暴露術(shù)野），尊重患者尊嚴(yán)。對新護(hù)士的技能培訓(xùn)“三查七對”要細(xì)化：查患者信息（姓名、床號、手術(shù)部位）、查器械功能（超聲刀是否試刀）、查無菌物品（包布是否干燥）；七對包括手術(shù)名稱、器械數(shù)目、藥物名稱等；“眼快、手穩(wěn)、腦勤”：眼快——觀察醫(yī)生操作步驟（比如分離胃結(jié)腸韌帶時，提前遞超聲刀）；手穩(wěn)——傳遞器械時尖端朝自己（避免刺傷醫(yī)生）；腦勤——預(yù)判需求（吻合前提前準(zhǔn)備吻合器，并確認(rèn)型號）。對團(tuán)隊的協(xié)作意識強(qiáng)化建立“無懲罰式”溝通：巡回護(hù)士發(fā)現(xiàn)器械數(shù)目不對，直接說“王主任，我們紗墊數(shù)目差1塊，需要您協(xié)助檢查”，而不是“都怪器械護(hù)士沒數(shù)清”；定期進(jìn)行“術(shù)中突發(fā)情況演練”（如大血管破裂、患者心跳驟停），提升團(tuán)隊?wèi)?yīng)急反應(yīng)速度。08總結(jié)總結(jié)寫這份課件時，我總想起張叔出手術(shù)室時的樣子——麻醉未醒，但手一直攥著妻子的衣角。主刀醫(yī)生說：“清掃了28枚淋巴結(jié)，切緣陰性，手術(shù)很成功。”那一刻，我忽然明白：術(shù)中配合的終極目標(biāo)，不是“完美傳遞100次器械”，而是讓患者在最脆弱的時