一、前言演講人2025-12-16

目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結

急救醫(yī)學關鍵技能：熱射病急救課件01ONE前言

前言我在急診工作的第十年夏天，依然記得那個被烈日“灼燒”的7月。連續(xù)15天38℃以上的高溫，讓急診大廳的空調(diào)都有些“力不從心”。120的鳴笛聲此起彼伏，擔架上的患者大多面色潮紅、意識模糊，其中最讓我揪心的，是那些被確診為“熱射病”的病例——他們中有的是工地連續(xù)作業(yè)10小時的工人，有的是參加半程馬拉松的年輕跑者，還有獨居的八旬老人……熱射病，這個看似“離普通人很遠”的重癥，正以每年遞增的發(fā)病率敲打著我們的神經(jīng)。作為急救戰(zhàn)線的“老兵”，我深知：熱射病不是簡單的“中暑”，它是體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙引發(fā)的致命性急癥，核心體溫＞40℃、多器官功能衰竭（MODS）、20%-50%的死亡率——這些數(shù)據(jù)背后，是一個個家庭的生死時速。而急救的關鍵，就藏在“黃金30分鐘”里：快速降溫、穩(wěn)定循環(huán)、保護器官……每一個環(huán)節(jié)都需要護理人員精準評估、果斷干預。今天，我想用親身經(jīng)歷的病例，和大家聊聊熱射病急救的那些“生死細節(jié)”。02ONE病例介紹

病例介紹去年7月的一個午后，120送來了一位45歲的建筑工人張師傅。家屬顫巍巍地遞上急救記錄單：“他在工地搬磚，說頭暈、惡心，同事扶他到陰涼處休息，可越來越不對勁，后來直接抽搐了！”我湊近看，患者全身濕透，工裝褲還沾著水泥灰，皮膚卻干熱得燙手——這是典型的“無汗型熱射病”表現(xiàn)。查體時，張師傅已經(jīng)意識模糊，只能發(fā)出含混的呻吟。我立即摸頸動脈：搏動快而弱，心率140次/分；測血壓85/50mmHg，偏低；用電子體溫計測耳溫，顯示42.3℃——這是我見過最高的體表溫度，而核心體溫（肛溫）更恐怖，達到了42.8℃。他的雙側瞳孔等大等圓，對光反射遲鈍，四肢肌張力增高，病理征陽性。同事快速抽血送檢，血氣分析提示乳酸5.8mmol/L（正常＜2.0），肌酸激酶（CK）2300U/L（正常＜175），肌酐180μmol/L（正常＜110）——這些指標像紅燈一樣刺眼：橫紋肌溶解、急性腎損傷已經(jīng)開始。

病例介紹“立即轉搶救室！”我一邊喊，一邊和護士推平車往搶救室跑。路上，張師傅突然出現(xiàn)全身性抽搐，口吐白沫，我們趕緊用壓舌板防止舌咬傷，同時給氧，建立兩路靜脈通道。那一刻，我盯著監(jiān)護儀上飆升的心率（155次/分）和持續(xù)42℃以上的體溫，心里只有一個念頭：“降溫，必須在30分鐘內(nèi)把核心體溫降到39℃以下，否則多器官衰竭不可逆！”03ONE護理評估

護理評估面對張師傅這樣的熱射病患者，系統(tǒng)的護理評估是制定搶救方案的“地基”。我們從以下五方面展開：

病史與誘因評估通過家屬和工友補充病史：張師傅當天6點開始工作，未佩戴遮陽帽，僅喝了兩瓶礦泉水（約800ml）；作業(yè)環(huán)境無遮擋，地表溫度超50℃；既往體健，無高血壓、糖尿病史。這些信息提示：持續(xù)高溫暴露+體液補充不足是主要誘因。

臨床表現(xiàn)評估生命體征：T（肛溫）42.8℃，P150次/分（竇性心動過速），R30次/分（呼吸急促，代償代謝性酸中毒），BP85/50mmHg（低血容量性休克早期）。意識狀態(tài)：GCS評分9分（睜眼2分，語言3分，運動4分），提示中度昏迷。皮膚黏膜：皮膚干燥、灼熱，無汗（汗腺衰竭），四肢末梢涼（外周循環(huán)灌注不足）。神經(jīng)系統(tǒng)：雙側巴氏征陽性，肌張力增高，提示中樞神經(jīng)損傷。

輔助檢查評估實驗室檢查：血氣分析（pH7.28，BE-8.5，乳酸5.8mmol/L）提示代謝性酸中毒；CK2300U/L（橫紋肌溶解）；肌紅蛋白（MYO）560ng/ml（正常＜70）；肌酐180μmol/L（急性腎損傷1期）；凝血功能（D-二聚體1.2μg/ml，F(xiàn)DP6.5μg/ml）提示高凝狀態(tài)（DIC前兆）。影像學檢查：床旁胸片未見明顯滲出（暫未發(fā)生ARDS）；頭顱CT未見出血或梗死（排除腦血管意外）。

高危因素評估張師傅屬于熱射病“高風險人群”：戶外重體力勞動者、未規(guī)律補水、高溫暴露＞4小時——這些都是導致病情快速惡化的“加速器”。

心理與社會評估患者家屬全程攥著安全帽，反復說：“他平時身體可好了……”焦慮、自責溢于言表。我們需要在搶救同時，關注家屬情緒，避免因溝通不足影響配合。04ONE護理診斷

護理診斷在右側編輯區(qū)輸入內(nèi)容基于評估結果，我們梳理出5項核心護理診斷，優(yōu)先級按“生命威脅程度”排序：依據(jù)：高溫環(huán)境暴露史，肛溫＞40℃，皮膚灼熱無汗，實驗室檢查提示代謝性酸中毒（乳酸升高）。1.體溫過高（核心體溫42.8℃）

潛在并發(fā)癥：多器官功能衰竭（MODS）依據(jù)：CK、肌酐升高，乳酸＞4mmol/L（組織缺氧），凝血功能異常（D-二聚體升高），提示心、腎、肌肉、凝血系統(tǒng)均受累及。

有效循環(huán)血容量不足（BP85/50mmHg）依據(jù)：高溫下體液丟失（出汗、呼吸蒸發(fā)）未及時補充，心率增快、末梢循環(huán)差。

意識障礙（GCS9分）依據(jù)：中樞神經(jīng)受損表現(xiàn)（抽搐、病理征陽性），與高熱導致的腦代謝紊亂、腦水腫相關。

有皮膚完整性受損的危險依據(jù)：昏迷狀態(tài)下自主活動喪失，皮膚受壓（平車、病床），加上出汗（后期可能出現(xiàn)）、潮濕刺激。05ONE護理目標與措施

護理目標與措施針對上述診斷，我們制定了“降溫-補液-護器官-防并發(fā)癥”的核心方案，目標是：30分鐘內(nèi)核心體溫降至39℃以下，2小時內(nèi)生命體征平穩(wěn)（BP≥90/60mmHg，心率≤120次/分），24小時內(nèi)MODS指標（CK、肌酐、乳酸）好轉。

快速降溫：熱射病急救的“第一把鑰匙”目標：以“核心降溫”為優(yōu)先，每15分鐘復測肛溫，30分鐘內(nèi)降至39℃以下，2小時內(nèi)降至38.5℃以下。物理降溫：冰毯+冰帽：將患者轉移至降溫冰毯（設置溫度20℃），頭部戴冰帽（保護腦組織），頸部、腋窩、腹股溝放置冰袋（大血管走行區(qū)）。注意冰袋用干毛巾包裹，避免凍傷。冷水擦拭+風扇：用30℃左右冷水（避免過冷誘發(fā)寒戰(zhàn)）擦拭四肢、軀干，同時用風扇（距離1米）加速蒸發(fā)，每5-10分鐘重復一次。胃/直腸灌洗（必要時）：若體溫持續(xù)＞40℃，可經(jīng)胃管注入4℃生理鹽水200ml（保留10分鐘后抽出），或用4℃生理鹽水1000ml行直腸灌洗（注意壓力，避免腸黏膜損傷）。

快速降溫：熱射病急救的“第一把鑰匙”藥物降溫：鹽酸氯丙嗪25mg+生理鹽水50ml靜脈泵入（抑制體溫調(diào)節(jié)中樞，減少寒戰(zhàn)），注意監(jiān)測血壓（防止低血壓）。對乙酰氨基酚（禁用?。簾嵘洳∈侵袠行泽w溫調(diào)節(jié)障礙，解熱鎮(zhèn)痛藥無效，且可能加重肝損傷。關鍵觀察：降溫過程中每5分鐘摸患者皮膚——若從“干熱”轉為“濕冷”，說明外周血管開始擴張，降溫有效；若出現(xiàn)寒戰(zhàn)（產(chǎn)熱增加），立即加大氯丙嗪劑量或使用肌松藥（如維庫溴銨）。

補液擴容：穩(wěn)住循環(huán)的“生命線”目標：2小時內(nèi)尿量≥0.5ml/kg/h（張師傅體重70kg，即≥35ml/h），CVP（中心靜脈壓）維持8-12cmH?O。補液原則：先晶體后膠體，先快后慢（前1小時補1000-2000ml）。0.9%氯化鈉1000ml快速靜滴（糾正低滲狀態(tài)），后接林格液（含鉀、鈉、鈣，更接近細胞外液）。若血壓仍低（＜90/60mmHg），加用羥乙基淀粉500ml（膠體液維持血容量）。監(jiān)測血鈉：熱射病患者易出現(xiàn)高鈉血癥（張師傅初始血鈉152mmol/L），避免過度補高滲液。

補液擴容：穩(wěn)住循環(huán)的“生命線”關鍵觀察：每小時記錄尿量（留置導尿），若尿量＜30ml/h且CVP＜8cmH?O，加快補液；若CVP＞12cmH?O但尿量少，警惕心衰或腎損傷（需聯(lián)系醫(yī)生調(diào)整方案）。

器官功能保護：阻斷MODS的“防火墻”腦保護：1頭部冰帽（維持局部溫度32-34℃），降低腦代謝；220%甘露醇125ml快速靜滴（每6小時一次），減輕腦水腫；3監(jiān)測瞳孔、GCS評分（每30分鐘一次），若瞳孔不等大、GCS下降，提示腦疝風險。4心臟保護：5持續(xù)心電監(jiān)護，警惕室速、室顫（高鉀血癥或心肌損傷誘發(fā)）；6復查心肌酶（CK-MB、肌鈣蛋白I），若升高提示心肌損傷，加用磷酸肌酸鈉營養(yǎng)心肌。7腎臟保護：8

器官功能保護：阻斷MODS的“防火墻”維持尿量＞0.5ml/kg/h（通過補液或小劑量多巴胺2-5μg/kg/min）；若肌酐持續(xù)升高（＞354μmol/L）或無尿，準備CRRT（連續(xù)性腎臟替代治療）。

基礎護理：細節(jié)決定成敗氣道管理：昏迷患者頭偏向一側，及時吸痰（張師傅有嘔吐史，防誤吸），血氧飽和度＜95%時予面罩吸氧（6-8L/min），必要時氣管插管。01皮膚護理：每2小時翻身一次，骨隆突處墊軟枕（張師傅骶尾部已發(fā)紅，涂賽膚潤保護）；保持皮膚清潔干燥（降溫后可能出汗，及時擦干）。02心理支持：家屬在搶救室門外踱步，我每10分鐘出去告知進展：“體溫降到40℃了！”“血壓升到95/60了！”簡單的話語讓他們眼里有了光——信任，是急救中最有效的“隱形藥”。0306ONE并發(fā)癥的觀察及護理

并發(fā)癥的觀察及護理熱射病的可怕，在于“降溫后”的“二次打擊”——細胞損傷釋放的炎癥因子會引發(fā)全身炎癥反應（SIRS），導致多器官功能衰竭。我們重點監(jiān)測以下并發(fā)癥：

彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）表現(xiàn)：皮膚瘀斑、穿刺點滲血、嘔血/黑便（消化道出血）。護理：每4小時查凝血功能（PT、APTT、D-二聚體）；避免反復穿刺（用靜脈留置針）；若出現(xiàn)出血，遵醫(yī)囑輸血漿、血小板。

急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）表現(xiàn)：進行性呼吸困難、血氧飽和度下降（面罩吸氧無法糾正）、胸片示“白肺”。護理：持續(xù)監(jiān)測血氣分析（重點看PaO?/FiO?）；若＜300mmHg，盡早氣管插管+機械通氣（小潮氣量6ml/kg，PEEP5-10cmH?O）。

橫紋肌溶解綜合征（RMS）表現(xiàn)：尿色加深（茶色尿）、血CK＞5000U/L、血鉀＞5.0mmol/L（高鉀血癥易致心律失常）。護理：每2小時觀察尿液顏色（留取標本送檢）；遵醫(yī)囑堿化尿液（5%碳酸氫鈉125ml靜滴），促進肌紅蛋白排出；監(jiān)測血鉀（＞6.5mmol/L時需血液凈化）。張師傅在搶救4小時后，體溫降至38.2℃，血壓110/70mmHg，尿量45ml/h，CK降至1800U/L——最危險的階段暫時過去了。但我們不敢松懈：他的D-二聚體仍在上升（2.5μg/ml），肌酐190μmol/L（未繼續(xù)惡化），需要繼續(xù)監(jiān)測48小時。07ONE健康教育

健康教育熱射病“可防可救”，但公眾認知不足是最大隱患。我們針對不同人群制定了健康教育方案：

戶外工作者（建筑工、環(huán)衛(wèi)工、快遞員）“三個20”原則：每20分鐘休息5分鐘，每20分鐘補水100ml（少量多次，避免一次性喝太多），每20分鐘檢查同伴狀態(tài)（頭暈、惡心是早期信號）。裝備建議：戴寬檐帽+冰感頸圈，穿淺色、透氣速干衣，避免深色吸熱。禁忌：避免高溫時段（10:00-16:00）作業(yè)；不要用“喝啤酒/碳酸飲料”代替補水（利尿，加重脫水）。

運動愛好者（跑者、騎行者）“1+1”法則：高溫天運動（＞30℃），時間不超過1小時，強度降低10%（如配速減慢30秒/公里）。補水技巧：運動前2小時喝500ml溫水；運動中每15分鐘喝100-150ml（含0.1%-0.2%鹽分的電解質水）；運動后不立即洗冷水澡（血管收縮，影響散熱）。

老年人群（獨居、慢性病患者）“三查”習慣：查室溫（＞30℃開空調(diào)，26℃最適宜），查飲水量（每日1500-2000ml，包括湯粥），查身體信號（無汗、乏力、心跳快，立即降溫）。家屬責任：每天至少2次電話/視頻問候，高溫天送清涼包（小風扇、電解質泡騰片）。張師傅出院時，我把印著“熱射病急救口訣”的卡片塞給他：“先搬離，再降溫，快補液，急送醫(yī)。”他攥著卡片說：“姑娘，我一定把這法子傳給工友！”那一刻，我覺得所有的忙碌都值了。08ONE總結

總結從張師傅的搶救中，我深刻體會到：熱射病急救的核心是“時間”——從發(fā)現(xiàn)異常到開始降溫的10分鐘，從入院到核心體溫達標（＜39℃）的30分鐘，每一秒都在和死神賽跑。作為護理人員，我們不僅