急救醫(yī)學關鍵技能：營養(yǎng)支持急救課件演講人2025-12-1601前言ONE前言我從事急診護理工作15年，見過太多與時間賽跑的搶救場景。過去，我們總認為“急救時患者不能吃不能喝”，可后來逐漸發(fā)現(xiàn)：那些術后或創(chuàng)傷后長期禁食的患者，傷口愈合慢、感染風險高，甚至出現(xiàn)多器官功能障礙。直到參與多例重癥患者的全程管理，我才深刻意識到——營養(yǎng)支持不是“錦上添花”，而是急救的“關鍵武器”。記得三年前，一位45歲的多發(fā)傷患者被送進搶救室時，血壓70/40mmHg，腹腔穿刺抽出不凝血。我們爭分奪秒止血、補液，72小時后患者生命體征平穩(wěn)了，可他的白蛋白從入院時的35g/L降到了28g/L，前白蛋白僅0.12g/L（正常0.2-0.4g/L）。主管醫(yī)生說：“再不吃東西，免疫細胞都要‘餓’罷工了?！蹦且豢涛彝蝗幻靼祝杭本炔粌H是“救命”，更是“救全身細胞”——當患者無法通過自身儲備維持代謝時，精準的營養(yǎng)支持就是“給細胞輸彈藥”。前言今天，我想用一個真實病例為線索，和大家聊聊急救中營養(yǎng)支持的“里子”：從評估到實施，從并發(fā)癥預防到健康教育，每一步都藏著“讓患者活下來、活得好”的智慧。02病例介紹ONE病例介紹2023年8月，我們科收治了一位38歲的男性患者王師傅。他是建筑工人，因“高處墜落致全身多發(fā)傷4小時”入院。入院時情況：患者意識模糊，面色蒼白，呼吸28次/分，心率125次/分，血壓85/50mmHg。查體見左側(cè)季肋部皮膚挫傷，壓痛明顯；骨盆擠壓痛陽性；右下肢畸形，可及骨擦感。急診CT提示：脾破裂、骨盆骨折（TileB型）、右股骨干骨折。實驗室檢查：血紅蛋白82g/L（正常120-160g/L），白蛋白32g/L，前白蛋白0.15g/L，C反應蛋白（CRP）58mg/L（正常＜10mg/L）。救治經(jīng)過：入院后立即開通2條靜脈通路補液，急診行脾切除術+右股骨牽引固定，術后轉(zhuǎn)入EICU（急診重癥監(jiān)護室）。術后第1天，患者意識轉(zhuǎn)清，但訴腹脹，腸鳴音2次/分；術后第2天，血紅蛋白回升至105g/L，CRP升至89mg/L（提示炎癥反應活躍），白蛋白降至29g/L，前白蛋白0.11g/L——這是典型的“分解代謝亢進期”，身體在“消耗自己”。病例介紹此時，醫(yī)療組提出：24-48小時內(nèi)啟動腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）。作為責任護士，我全程參與了他的營養(yǎng)支持管理，也見證了營養(yǎng)干預如何一步步“扭轉(zhuǎn)”他的代謝狀態(tài)。03護理評估ONE護理評估面對王師傅這樣的急救患者，營養(yǎng)支持的第一步是“精準評估”——就像打仗前要偵查敵情，我們需要知道“患者缺什么”“能補什么”“怎么補最安全”。基礎狀況評估王師傅身高175cm，術前體重70kg（BMI22.9，正常范圍）；但術后因失血、應激，實際可代謝體重需修正（按70kg×0.9=63kg計算）。意識狀態(tài)：清醒但乏力，能配合指令；吞咽功能：無嗆咳，咽反射正?！@為經(jīng)鼻胃管腸內(nèi)營養(yǎng)提供了條件。營養(yǎng)狀況評估實驗室指標：白蛋白29g/L（提示輕度營養(yǎng)不良），前白蛋白0.11g/L（更敏感，提示近期蛋白質(zhì)攝入不足）；轉(zhuǎn)鐵蛋白1.8g/L（正常2-4g/L），進一步佐證蛋白質(zhì)合成障礙。臨床體征：皮膚彈性稍差，皮下脂肪菲?。ǜ共科ゑ藓穸龋?0mm），肌肉量減少（握力測試：左手25kg，右手28kg，低于同齡男性正常30-40kg）。胃腸道功能評估術后第2天腸鳴音2次/分（正常4-5次/分），無嘔吐，胃殘余量（GRV）首次回抽150ml（＜200ml可接受）；腹軟，無壓痛、反跳痛；肛門未排氣——提示胃腸道功能未完全恢復，但“部分可用”。代謝需求評估根據(jù)Harris-Benedict公式計算基礎能量消耗（BEE）：BEE（男性）=66.5+13.75×體重（kg）+5.0×身高（cm）-6.76×年齡（歲）=66.5+13.75×70+5×175-6.76×38≈1780kcal/d。因患者處于創(chuàng)傷應激期（應激系數(shù)1.3-1.5），總能量需求=BEE×1.4≈2492kcal/d；蛋白質(zhì)需求1.5-2.0g/kg/d（按63kg×1.8g=113g/d）。這些數(shù)據(jù)告訴我們：王師傅每天需要約2500kcal熱量和113g蛋白質(zhì)，但他的胃腸道只能“部分工作”，必須“腸內(nèi)為主、腸外補充”。04護理診斷ONE護理診斷01基于評估結(jié)果，我們梳理出以下核心護理診斷：在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容02（一）營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與創(chuàng)傷后高代謝狀態(tài)、胃腸道功能抑制有關依據(jù)：白蛋白、前白蛋白降低，肌肉量減少，能量需求＞攝入。03（二）有胃腸道功能障礙的風險與應激性胃腸黏膜損傷、腸內(nèi)營養(yǎng)輸注速度不當有關依據(jù)：腸鳴音減弱，GRV偏高，存在腹脹風險。第一步第二步第三步潛在并發(fā)癥：誤吸與經(jīng)鼻胃管喂養(yǎng)、患者體位不當有關依據(jù)：患者需臥床，胃排空延遲，鼻胃管可能反流。在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容（四）知識缺乏（患者及家屬）缺乏創(chuàng)傷后營養(yǎng)支持的重要性及配合要點的認知依據(jù)：患者文化程度初中，家屬首次接觸重癥患者，反復詢問“能吃飯嗎？什么時候能吃？”05護理目標與措施ONE護理目標與措施我們的目標很明確：72小時內(nèi)建立安全有效的營養(yǎng)支持通路，1周內(nèi)達到目標攝入量的80%，2周內(nèi)實驗室指標（前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白）回升，降低感染及并發(fā)癥風險。圍繞目標，我們制定了“分步走”的措施。腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）的階梯式啟動通路選擇：患者吞咽功能正常，選擇經(jīng)鼻胃管（NGT），位置通過X線確認（尖端位于胃體中下部）。制劑選擇：初始用短肽類制劑（如百普力），滲透壓低（300mOsm/L），易吸收；待胃腸道適應后過渡到整蛋白制劑（如能全素）。輸注方案：術后第2天16:00：5%葡萄糖鹽水50ml/h泵入（評估耐受性），無腹脹、嘔吐；術后第3天8:00：短肽制劑50ml/h（25kcal/h），每4小時回抽GRV（首次120ml，＜200ml，保留并繼續(xù)輸注）；腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）的階梯式啟動1術后第4天：輸注速度增至75ml/h（37.5kcal/h），GRV維持在100-150ml；2術后第5天：達到目標速度100ml/h（50kcal/h），24小時攝入量1200ml（1200kcal），占目標的48%；3術后第7天：加用整蛋白制劑，混合輸注后總量2000ml（2000kcal），占目標的80%。腸外營養(yǎng)（PN）的補充電解質(zhì)、維生素、微量元素按檢測結(jié)果調(diào)整（如術后第3天血鉀3.2mmol/L，補充氯化鉀3g）。氨基酸：8.5%樂凡命500ml（提供42.5g蛋白質(zhì)）；脂肪乳：中長鏈脂肪乳（LCT/MCT）500ml/d（450kcal）；葡萄糖：100-150g/d（提供400-600kcal）；因EN僅能提供部分能量，我們通過中心靜脈補充PN：DCBAE關鍵護理措施體位管理：持續(xù)半臥位（30-45），輸注期間及輸注后30分鐘內(nèi)禁止平臥位，防反流誤吸。溫度控制：使用加溫器（37-40℃），避免冷液體刺激胃腸道痙攣。GRV監(jiān)測：每4小時回抽，若＞200ml，暫停輸注30分鐘并評估腹脹；若＞500ml，報告醫(yī)生調(diào)整方案（王師傅最高GRV180ml，未觸發(fā)暫停）。血糖管理：應激期胰島素抵抗，每6小時測指尖血糖（王師傅最高14.2mmol/L），予胰島素泵入（0.1-0.3U/kg/h），控制在7.8-10mmol/L。心理支持王師傅剛清醒時總說“躺床上吃飯沒力氣”，家屬也擔心“管子插著難受”。我們每天用2分鐘給他看營養(yǎng)指標變化（“今天前白蛋白漲了0.02g/L，說明您的細胞在‘吃飽’”），教家屬用棉簽蘸水濕潤他的口唇（緩解口干），逐漸建立信任——他后來主動說：“護士，今天的營養(yǎng)液味道比昨天淡點，是不是快能吃飯了？”06并發(fā)癥的觀察及護理ONE并發(fā)癥的觀察及護理營養(yǎng)支持不是“一輸了之”，并發(fā)癥可能隨時“偷襲”。王師傅住院期間，我們重點防范了以下風險：誤吸觀察要點：輸注時有無嗆咳、呼吸急促，聽診肺部有無濕啰音，GRV是否突然增加。護理：除了體位管理，我們將鼻胃管固定帶改為“工”字形（更牢固），每次輸注前確認管道位置（抽吸胃液+PH＜5）；王師傅術后第4天曾因翻身導致管道滑出2cm，及時重置后未發(fā)生誤吸。腹瀉觀察要點：大便次數(shù)（＞3次/天）、性狀（稀水樣），有無腹痛。護理：王師傅術后第6天出現(xiàn)大便4次/天（糊狀），檢查發(fā)現(xiàn)輸注速度過快（120ml/h），立即調(diào)至100ml/h，并加用益生菌（雙歧桿菌）；3天后大便恢復2次/天。高血糖觀察要點：指尖血糖＞10mmol/L，有無多飲、多尿。護理：我們?yōu)樗贫恕?-6小時血糖監(jiān)測表”，根據(jù)結(jié)果調(diào)整胰島素劑量（如血糖13.5mmol/L時，追加胰島素2U）；術后第10天，血糖穩(wěn)定在6-8mmol/L，停用胰島素泵。導管相關感染（中心靜脈）觀察要點：穿刺點紅腫、滲液，體溫＞38.5℃，血培養(yǎng)陽性。護理：每日用2%氯己定消毒穿刺點，透明敷貼每72小時更換（潮濕、卷邊時隨時換）；王師傅住院期間中心靜脈導管使用14天，未發(fā)生感染。07健康教育ONE健康教育急救患者的營養(yǎng)支持是“一場持久戰(zhàn)”，患者和家屬的配合直接影響效果。我們分階段做了這些教育：急性期（住院1-7天）重點：“為什么必須‘躺著吃飯’”。用比喻解釋：“您的身體像剛打完仗的士兵，自己的‘糧食’（脂肪、肌肉）快用完了，我們通過管子送‘壓縮餅干’（營養(yǎng)液），能讓士兵恢復得更快?！笔痉杜浜蟿幼鳎骸胺頃r手扶住管子，別拽；咳嗽時按住胃管固定處，減少不適?！边^渡期（住院8-14天）指導試餐順序：從溫水→米湯→稀粥→軟面條（每次30-50ml，無腹脹后加量）；重點：“馬上能吃飯了，怎么吃？”告知EN轉(zhuǎn)口服的條件：腸鳴音正常（4-5次/分），肛門排氣，GRV＜100ml；王師傅術后第10天開始試喝米湯，第12天能吃半流食，我們教家屬“用小勺喂，每口5ml，吞咽完再喂下一口”。08重點：“回家后怎么‘吃’才能長肉？”O(jiān)NE重點：“回家后怎么‘吃’才能長肉？”01制定飲食計劃：每日6餐（3主餐+3加餐），蛋白質(zhì)優(yōu)先（雞蛋、魚肉、豆腐），每公斤體重1.5-2g；強調(diào)“少食多餐”：避免一次吃太多加重胃腸負擔；提醒監(jiān)測指標：每月復查白蛋白、前白蛋白，若＜35g/L及時就診；020304王師傅出院時，家屬認真記了3頁筆記，他說：“以前覺得能吃就行，現(xiàn)在知道‘怎么吃’比‘吃多少’更重要。”09總結(jié)ONE總結(jié)寫這份課件時，我翻出王師傅出院前的合影——他坐在輪椅上，氣色紅潤，握著我的手說：“護士，我能自己喝蛋白粉了！”那一刻，我更確信：急救中的營養(yǎng)支持，是“以食為藥”