一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)醫(yī)學(xué)影像診斷入門：急診肺栓塞影像課件01前言前言去年冬天的一個夜班，急診室的紅燈突然急促閃爍。推床被護(hù)士小姐快步推進(jìn)來，上面躺著一位58歲的女性患者，面色蒼白如紙，右手死死攥著胸口的睡衣，呼吸聲粗重得像拉風(fēng)箱?！靶赝?、喘不上氣半小時，既往有右下肢骨折史，臥床一個月?！苯釉\醫(yī)生的聲音帶著緊繃。我站在搶救室門口，看著監(jiān)護(hù)儀上血氧飽和度從90%直線跌到85%，心跟著揪起來——這是典型的肺栓塞預(yù)警信號。肺栓塞（PulmonaryEmbolism,PE），這個在急診被稱為“沉默殺手”的疾病，起病急、進(jìn)展快，死亡率高達(dá)10%，但早期識別和救治能將死亡率降至1%-2%。而影像診斷，正是撕開這層“沉默”的關(guān)鍵利器。作為急診科護(hù)士，我見過太多因影像識別延遲導(dǎo)致的悲?。河械幕颊咭駾-二聚體假陰性被漏診，有的因超聲未發(fā)現(xiàn)下肢深靜脈血栓（DVT）而延誤，直到CT肺動脈造影（CTPA）掃出“軌道征”才追悔莫及。前言今天，我想以親身經(jīng)歷的一個典型病例為線索，從護(hù)理視角帶大家走進(jìn)急診肺栓塞的影像診斷與全程照護(hù)。這里沒有晦澀的影像術(shù)語堆砌，而是結(jié)合臨床真實場景，聊聊如何通過影像信息串聯(lián)起護(hù)理評估、診斷、干預(yù)的全鏈條——畢竟，在急診的分秒必爭里，每一張影像片都是患者的“生死判決書”。02病例介紹病例介紹讓我們回到那個冬夜的病例：患者王女士，58歲，退休教師，因“突發(fā)胸痛、呼吸困難30分鐘”急診入院。家屬補充病史：1個月前因右股骨頸骨折行內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后遵醫(yī)囑臥床制動，3天前開始扶拐在室內(nèi)短時間活動。入院時查體：T36.8℃，P118次/分（律齊），R32次/分（淺快），BP105/70mmHg，SpO?82%（未吸氧）。患者呈強(qiáng)迫坐位，口唇發(fā)紺，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音；右下肢稍腫脹（周徑較左下肢粗3cm），皮膚溫度稍高，無破潰；頸靜脈輕度充盈，未及肝頸靜脈回流征。急診檢查：D-二聚體5.2μg/mL（正常＜0.5μg/mL），肌鈣蛋白I0.03ng/mL（正常＜0.04ng/mL），NT-proBNP450pg/mL（正常＜300pg/mL）。病例介紹心電圖示竇性心動過速，SⅠQⅢTⅢ征（Ⅰ導(dǎo)聯(lián)S波加深，Ⅲ導(dǎo)聯(lián)Q波出現(xiàn)、T波倒置）。床旁超聲：右下肢股靜脈至腘靜脈管腔內(nèi)見低回聲充填，加壓后管腔不閉合（提示DVT）；心臟超聲示右心室擴(kuò)大（RV/LV＞0.9），三尖瓣反流速度增快（3.8m/s）。最關(guān)鍵的CTPA檢查（經(jīng)患者家屬知情同意后）：肺動脈主干及左右肺動脈分支內(nèi)見多發(fā)充盈缺損，呈“軌道征”（對比劑包繞血栓），右肺下葉局部肺組織灌注減低（提示肺梗死）。結(jié)合臨床，診斷為“急性肺血栓栓塞癥（中高危組）”。從患者被推進(jìn)門到CTPA結(jié)果出具，僅用了42分鐘——這是急診團(tuán)隊與時間賽跑的“生死時速”。而影像資料的每一個細(xì)節(jié)，都在為后續(xù)的護(hù)理決策“指路”：下肢靜脈超聲的DVT提示血栓來源，CTPA的充盈缺損明確栓塞部位，心臟超聲的右心擴(kuò)大提示血流動力學(xué)風(fēng)險……這些信息，像散落的拼圖，最終拼出患者的整體病情畫像。03護(hù)理評估護(hù)理評估面對王女士這樣的肺栓塞患者，護(hù)理評估必須“快而全”，既要抓住危及生命的關(guān)鍵指標(biāo)，又要不漏掉任何可能影響預(yù)后的細(xì)節(jié)。結(jié)合她的病例，我們的評估主要圍繞以下四方面展開：病史與誘因評估肺栓塞的“源頭”多是深靜脈血栓（DVT）脫落，因此我們重點追問了患者的制動史、手術(shù)史、用藥史（是否長期服用避孕藥、激素）、既往血栓史（如是否有過下肢腫脹、疼痛）。王女士的“右下肢骨折術(shù)后臥床1個月”是明確的VTE（靜脈血栓栓塞癥）高危因素，符合Wells評分中的“近期手術(shù)/制動”（+1分）、“臨床癥狀提示DVT”（+3分）、“心率＞100次/分”（+1.5分），總分5.5分，屬“高度可能”肺栓塞。身體狀況評估No.3呼吸功能：重點觀察呼吸頻率（王女士32次/分，已達(dá)“呼吸急促”標(biāo)準(zhǔn)）、節(jié)律（淺快呼吸提示缺氧代償）、深度（是否有矛盾呼吸）；聽診雙肺呼吸音（有無哮鳴音需與哮喘鑒別）；監(jiān)測SpO?（未吸氧時82%，提示嚴(yán)重低氧血癥）。循環(huán)功能：觸診外周動脈（橈動脈細(xì)速）、測量四肢血壓（雙側(cè)無差異，排除主動脈夾層）；觀察頸靜脈充盈程度（王女士輕度充盈，提示右心負(fù)荷增加）；聽診心臟（有無三尖瓣反流雜音，與心臟超聲結(jié)果印證）。下肢情況：對比雙下肢周徑（右下肢粗3cm）、皮膚溫度（右下肢稍高）、顏色（無發(fā)紺但皮溫不均）、有無壓痛（王女士右股三角區(qū)按壓痛陽性，符合DVT體征）。No.2No.1輔助檢查評估影像結(jié)果是護(hù)理評估的“眼睛”。我們重點解讀了：CTPA：血栓位置（主肺動脈、左右分支）決定了血流動力學(xué)風(fēng)險（主干栓塞更易導(dǎo)致右心衰竭）；充盈缺損形態(tài)（“軌道征”提示新鮮血栓，溶栓效果可能更好）；肺灌注情況（有無肺梗死，影響后續(xù)胸痛護(hù)理）。下肢靜脈超聲：血栓范圍（股靜脈至腘靜脈）提示抗凝治療需覆蓋近端DVT，預(yù)防再栓塞；管腔是否閉塞（加壓不閉合提示完全閉塞，血栓負(fù)荷重）。心臟超聲：右心室大?。≧V/LV＞0.9提示右心功能不全）、三尖瓣反流速度（＞2.8m/s提示肺動脈高壓），這些指標(biāo)直接關(guān)系到患者是否需要進(jìn)入ICU監(jiān)護(hù)。心理與社會評估王女士是家中“主心骨”，平時操心子女婚事、照顧老伴，突然病倒讓她極度焦慮。她反復(fù)問：“我是不是快死了？”“以后還能走路嗎？”家屬則攥著繳費單在護(hù)士站徘徊，小聲討論“手術(shù)要花多少錢”。這種“身心雙重應(yīng)激”必須被納入評估——焦慮會加重交感神經(jīng)興奮，增加耗氧；經(jīng)濟(jì)壓力可能影響后續(xù)治療依從性。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于上述評估，我們團(tuán)隊通過護(hù)理查房討論，明確了王女士的主要護(hù)理診斷（按優(yōu)先級排序）：氣體交換受損與肺血管阻塞、通氣血流比例失調(diào)有關(guān)依據(jù)：SpO?82%（未吸氧），呼吸32次/分，口唇發(fā)紺，CTPA示肺動脈充盈缺損。急性疼痛（胸痛）與肺梗死、胸膜受累有關(guān)依據(jù)：患者主訴“胸骨后壓榨樣痛，評分7分（數(shù)字評分法）”，CTPA示右肺下葉灌注減低（提示肺梗死）。焦慮與突發(fā)重病、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)第二步第一步024.潛在并發(fā)癥：出血（與抗凝/溶栓治療相關(guān)）、再栓塞（與殘余血栓脫落有關(guān)）依據(jù)：患者需接受低分子肝素+華法林抗凝（出血風(fēng)險），下肢近端DVT未完全溶解（再栓塞風(fēng)險）。01依據(jù)：患者反復(fù)詢問病情，家屬情緒緊張，睡眠差（入院后未合眼）。在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容活動無耐力與低氧血癥、右心功能不全有關(guān)依據(jù)：患者臥床制動，稍活動即感氣促加重（入院時扶入病房已需中途休息）。這些診斷不是孤立的，而是環(huán)環(huán)相扣：氣體交換受損導(dǎo)致低氧，低氧加重心肌和骨骼肌缺氧，誘發(fā)疼痛和活動耐力下降；疼痛和病情不確定性又加劇焦慮，形成“生理-心理”惡性循環(huán)。護(hù)理的核心，就是打破這個循環(huán)，從最危及生命的“氣體交換受損”入手，逐步解決其他問題。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對護(hù)理診斷，我們制定了“72小時急救期-2周穩(wěn)定期-出院前”的分階段目標(biāo)，并細(xì)化為具體措施：首要目標(biāo)：改善氣體交換，糾正低氧（72小時內(nèi)）氧療管理：立即予高流量鼻導(dǎo)管吸氧（6L/min），30分鐘后復(fù)查SpO?升至92%；根據(jù)血氣調(diào)整氧流量（PaO?維持＞60mmHg，SaO?＞90%）。避免單純追求高氧導(dǎo)致二氧化碳潴留（王女士血氣示pH7.45，PaCO?32mmHg，提示代償性呼吸性堿中毒，無需限制氧流量）。體位護(hù)理：取高半臥位（床頭抬高30-45），減少回心血量，降低右心負(fù)荷；避免左側(cè)臥位（可能壓迫心臟），每2小時協(xié)助翻身（動作輕柔，防血栓脫落）。呼吸訓(xùn)練：指導(dǎo)腹式呼吸（手放腹部，吸氣時鼓腹，呼氣時收腹），每日3次，每次5分鐘，改善肺泡通氣。關(guān)鍵目標(biāo)：緩解疼痛，減輕應(yīng)激（24小時內(nèi)）010203疼痛評估：每2小時用數(shù)字評分法（NRS）評估，王女士初始NRS7分，屬中重度疼痛。鎮(zhèn)痛干預(yù)：遵醫(yī)囑予嗎啡2mg靜脈注射（注意觀察呼吸抑制，用藥后30分鐘NRS降至3分，呼吸頻率28次/分，未出現(xiàn)抑制）；輔以非藥物鎮(zhèn)痛（播放輕音樂、按摩肩背部）。病因干預(yù)：加快抗凝起效（低分子肝素0.4mLq12h皮下注射），減少血栓繼續(xù)形成，從源頭減輕肺梗死進(jìn)展?；A(chǔ)目標(biāo)：緩解焦慮，建立治療信心（貫穿全程）信息透明：用通俗語言解釋病情（“您的肺里有血栓堵住了血管，就像水管被泥沙堵了，現(xiàn)在我們用藥物沖開它”），展示CTPA圖像（指給她看“白色的是血栓，周圍黑色的是造影劑，用藥后血栓會變小”）。01成功案例分享：提及“上個月有位和您情況類似的阿姨，規(guī)范抗凝3個月后復(fù)查CTPA，血栓全沒了”，幫助她建立希望。03情感支持：安排家屬24小時陪伴（王女士老伴握著她的手說“咱們一起治病”，她當(dāng)場哭了出來）；護(hù)士每小時巡視時主動詢問需求（“要不要調(diào)調(diào)床頭？”“想不想吃點粥？”）。02預(yù)防目標(biāo)：規(guī)避并發(fā)癥，保障治療安全（貫穿治療全程）出血預(yù)防：抗凝治療是肺栓塞的基石，但出血風(fēng)險如影隨形。我們重點做了：監(jiān)測指標(biāo)：每日查凝血功能（INR目標(biāo)2.0-3.0）、便潛血（王女士第3天便潛血弱陽性，提示上消化道輕微出血，調(diào)整華法林劑量后轉(zhuǎn)陰）；環(huán)境安全：病床加護(hù)欄（防跌倒），避免使用硬毛牙刷（改用軟毛），修剪指甲（防抓撓出血）；癥狀觀察：重點看皮膚黏膜（有無瘀點瘀斑）、牙齦（有無滲血）、大小便（顏色是否變紅/黑），王女士住院期間未出現(xiàn)明顯出血。再栓塞預(yù)防：下肢護(hù)理：抬高右下肢20-30（促進(jìn)靜脈回流），使用間歇充氣加壓裝置（每日3次，每次30分鐘），避免腘窩受壓（防靜脈血流淤滯）；預(yù)防目標(biāo)：規(guī)避并發(fā)癥，保障治療安全（貫穿治療全程）活動指導(dǎo)：急性期（前3天）絕對臥床，3天后可床上被動活動（由護(hù)士/家屬協(xié)助抬腿、踝泵運動），1周后逐步過渡到床邊坐立（每次不超過15分鐘），避免突然起身（防血栓脫落）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理在肺栓塞的治療中，最兇險的并發(fā)癥是血流動力學(xué)崩潰（休克、心跳驟停）和大出血（顱內(nèi)、消化道出血），而最常見的是再栓塞和抗凝相關(guān)不良反應(yīng)。結(jié)合王女士的情況，我們重點做了以下觀察：血流動力學(xué)監(jiān)測每15分鐘記錄一次生命體征（血壓、心率、呼吸、SpO?），尤其關(guān)注血壓變化（王女士入院時BP105/70mmHg，屬中危組；若＜90/60mmHg則升級為高危，需啟動溶栓或ECMO）。持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，警惕室性心律失常（右心負(fù)荷過重易誘發(fā)）。出血觀察的“三看”看皮膚黏膜：每天檢查全身皮膚（包括背部、臀部），王女士第2天發(fā)現(xiàn)左上肢有2個針尖大小瘀點，考慮與低分子肝素注射有關(guān)（未處理，3天后自行消退）。看排泄物：每日留取晨尿、大便標(biāo)本，肉眼觀察顏色（有無血尿、黑便），王女士便潛血弱陽性時，立即匯報醫(yī)生并調(diào)整抗凝方案。看意識狀態(tài)：警惕顱內(nèi)出血（最致命的并發(fā)癥），若出現(xiàn)頭痛、嘔吐、意識模糊，立即通知醫(yī)生行頭顱CT。321再栓塞的“預(yù)警信號”21肺栓塞患者即使抗凝治療，仍有5%-10%發(fā)生再栓塞。我們教會王女士和家屬識別：下肢情況：下肢突然腫脹加重（周徑差＞2cm）、皮溫明顯升高、劇烈疼痛。呼吸系統(tǒng)：新發(fā)或加重的呼吸困難（休息時也喘）、胸痛（與之前性質(zhì)不同）、咯血（少量血絲可能是肺梗死，大咯血需警惕）；循環(huán)系統(tǒng)：心率突然＞120次/分、血壓下降、頭暈黑矇；4307健康教育健康教育出院前3天，我們?yōu)橥跖恐贫恕皞€體化健康教育手冊”，內(nèi)容涵蓋“用藥、活動、復(fù)診、預(yù)警”四大板塊，用大字、圖標(biāo)和口訣幫助她記憶：用藥指導(dǎo)：“三記一清”記時間：華法林固定每天18:00服用（與飯間隔2小時），低分子肝素注射時間（q12h，如8:00和20:00）；01記劑量：華法林初始2.5mg/天，根據(jù)INR調(diào)整（手冊上貼了表格：INR＜2.0→加0.5mg，INR＞3.0→減0.5mg）；02記禁忌：避免聯(lián)用阿司匹林、布洛芬（增加出血風(fēng)險），少吃菠菜、西蘭花（維生素K含量高，對抗華法林）；03清疑問：出現(xiàn)漏服（＜12小時補服，＞12小時跳過）、感冒需用藥（提前咨詢醫(yī)生）等情況，及時聯(lián)系隨訪護(hù)士。04活動指導(dǎo)：“三步漸進(jìn)法”第1-2周：以室內(nèi)活動為主（如慢走50米/次，每日3次），避免久站、久坐（每1小時起身活動5分鐘）；1第3-4周：可短距離外出（如小區(qū)散步10分鐘/次），避免提重物（＞5kg）、爬樓梯（需乘坐電梯）；21個月后：逐步恢復(fù)日?；顒樱ㄈ缳I菜、做飯），3個月后復(fù)查CTPA無血栓，可恢復(fù)慢跑、游泳（低強(qiáng)度有氧運動）。3復(fù)診計劃：“1-3-6”原則1周：出院后7天復(fù)查INR（目標(biāo)2.0-3.0）、D-二聚體；013個月：復(fù)查CTPA（評估血栓溶解情況）、下肢靜脈超聲（看DVT恢復(fù)）；026個月：全面評估（心功能、肺功能），決定是否延長抗凝（王女士屬于首次VTE，無腫瘤等危險因素，計劃抗