一、前言演講人2025-12-16急救醫(yī)學(xué)關(guān)鍵技能：胰腺炎護(hù)理課件前言01前言作為急診科工作了12年的護(hù)士，我太清楚胰腺炎有多“兇險”了。記得去年冬天的深夜，一位40歲的男性患者被抬進(jìn)搶救室，雙手抱膝蜷成一團(tuán)，額頭全是汗，嘴里反復(fù)喊著“疼死了”。他的妻子哭著說：“就和朋友喝了頓酒，吃了點(diǎn)燒烤，怎么會這樣？”后來檢查確診是急性重癥胰腺炎——這病起病急、進(jìn)展快，死亡率曾高達(dá)15%-30%，即便現(xiàn)在醫(yī)療進(jìn)步，仍是急診科的“重點(diǎn)關(guān)照對象”。胰腺炎的護(hù)理，從來不是簡單的“打打針、測測體溫”。從患者被推進(jìn)搶救室的第一秒起，我們就要像“偵察兵”一樣觀察生命體征，像“協(xié)調(diào)員”一樣管理多器官功能，更要像“心理師”一樣安撫患者和家屬的恐慌。這些年我參與過近百例胰腺炎患者的護(hù)理，深刻體會到：精準(zhǔn)的護(hù)理評估、及時的干預(yù)措施、細(xì)致的并發(fā)癥監(jiān)測，是托起患者生命的“三條支柱”。今天，我就結(jié)合實(shí)際案例，和大家聊聊胰腺炎護(hù)理的關(guān)鍵技能。病例介紹02病例介紹先和大家分享一個我全程參與護(hù)理的典型病例?；颊邚圶X，男性，42歲，2023年8月15日入院。主訴：“上腹部持續(xù)性劇烈疼痛6小時，伴嘔吐3次”?；颊呷朐呵巴砼c朋友聚餐，進(jìn)食大量燒烤（含油炸肉類）并飲用白酒約300ml，凌晨2點(diǎn)突發(fā)上腹痛，呈刀割樣，向腰背部放射，蜷曲體位稍緩解，嘔吐物為胃內(nèi)容物，無咖啡樣物質(zhì)。既往體健，無膽結(jié)石病史，否認(rèn)糖尿病、高血壓，有飲酒史（每周2-3次，每次約100ml）。入院時查體：T38.5℃，P115次/分，R22次/分，BP98/60mmHg；急性痛苦面容，皮膚濕冷；全腹壓痛（+），左上腹反跳痛（+），腹肌稍緊張，腸鳴音1次/分；血淀粉酶1280U/L（正常值30-110U/L），脂肪酶2300U/L（正常值7-60U/L）；腹部增強(qiáng)CT提示“胰腺腫脹，周圍滲出明顯，胰周脂肪間隙模糊”，診斷為“急性重癥胰腺炎（SAP）”。病例介紹這個病例很典型：有明確的誘因（暴飲暴食+飲酒），癥狀符合“持續(xù)性上腹痛+嘔吐”，實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)結(jié)果支持重癥診斷。后續(xù)的護(hù)理，就圍繞這個病例的特點(diǎn)展開。護(hù)理評估03護(hù)理評估護(hù)理評估是制定計劃的“基石”。面對胰腺炎患者，我習(xí)慣從“四維度”系統(tǒng)評估，就像給患者做一次“全身掃描”。健康史評估——找誘因、判風(fēng)險首先要追問“發(fā)病前做了什么”。張XX的聚餐史直接提示“高脂飲食+酒精”是誘因；若患者有膽結(jié)石病史（尤其是膽囊小結(jié)石），則要考慮“膽源性胰腺炎”；長期飲酒史（5年以上，每日酒精攝入>80g）是慢性胰腺炎的高危因素。此外，還要問是否有高脂血癥（血脂>11.3mmol/L易誘發(fā)）、是否使用過激素或免疫抑制劑（藥物性胰腺炎）。這些信息能幫助我們預(yù)判病情進(jìn)展——比如膽源性胰腺炎需盡早處理膽道梗阻，而高脂血癥性胰腺炎可能需要緊急血液凈化。身體狀況評估——抓“關(guān)鍵體征”生命體征是“晴雨表”：張XX入院時體溫38.5℃，提示炎癥反應(yīng)；心率115次/分、血壓偏低（98/60mmHg），結(jié)合皮膚濕冷，要警惕早期休克；呼吸22次/分（正常12-20次/分），需關(guān)注是否存在肺損傷（SAP常并發(fā)ARDS）。腹部體征是“核心戰(zhàn)場”：壓痛、反跳痛、肌緊張的范圍（全腹vs局限左上腹）提示炎癥擴(kuò)散程度；腸鳴音減弱（張XX腸鳴音1次/分）說明腸麻痹，是SAP的典型表現(xiàn)；若出現(xiàn)“Grey-Turner征”（腰部瘀斑）或“Cullen征”（臍周瘀斑），則提示腹腔內(nèi)出血，病情危重。輔助檢查評估——看“動態(tài)變化”血淀粉酶和脂肪酶是“金指標(biāo)”，但要注意：淀粉酶在發(fā)病2-12小時升高，24小時達(dá)峰，48小時后下降；脂肪酶升高更晚（發(fā)病4-8小時），但持續(xù)時間長（7-10天），對就診較晚的患者更有意義。張XX入院時淀粉酶1280U/L（超過正常值3倍以上），符合診斷標(biāo)準(zhǔn)。影像學(xué)是“放大鏡”：超聲可初步看胰腺是否腫脹、膽道是否有結(jié)石；CT（尤其是增強(qiáng)CT）是評估嚴(yán)重程度的“金標(biāo)準(zhǔn)”，能明確胰腺壞死范圍（張XX的CT提示周圍滲出明顯，屬于BalthazarC級，中度重癥）。心理社會評估——解“隱性需求”胰腺炎的疼痛是“頂級痛感”，患者常因劇烈不適產(chǎn)生恐懼；SAP患者需禁食、胃腸減壓（鼻子插著管子，嘴里沒味道），易出現(xiàn)焦慮；加上住院費(fèi)用高（SAP平均住院費(fèi)用5-10萬），家屬也會有經(jīng)濟(jì)壓力。張XX入院時反復(fù)問“會不會死？”“什么時候能吃飯？”，妻子在一旁抹眼淚，這些都提示需要重點(diǎn)關(guān)注心理護(hù)理。護(hù)理診斷04護(hù)理診斷基于評估結(jié)果，張XX的護(hù)理診斷可以歸納為以下4點(diǎn)（實(shí)際工作中可能更多，但需抓主要矛盾）：急性疼痛：與胰腺炎癥、腫脹及包膜張力增高有關(guān)依據(jù)：主訴“上腹部劇烈疼痛”，表情痛苦，蜷曲體位，NRS疼痛評分8分（0-10分，10分為劇痛）。2.體液不足：與嘔吐、禁食、腹腔滲出及炎癥性血管滲漏有關(guān)依據(jù)：入院時BP98/60mmHg（基礎(chǔ)血壓未知，但低于正常范圍），皮膚濕冷，尿量30ml/h（正常>50ml/h），中心靜脈壓（CVP）5cmH?O（正常8-12cmH?O）。3.營養(yǎng)失調(diào)（低于機(jī)體需要量）：與禁食、胃腸功能障礙及高代謝狀態(tài)有關(guān)依據(jù)：患者發(fā)病前6小時未進(jìn)食，入院后需嚴(yán)格禁食，血前白蛋白180mg/L（正常200-400mg/L），提示蛋白質(zhì)代謝負(fù)平衡。4.潛在并發(fā)癥：感染、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、急性腎損傷（AKI）、胰急性疼痛：與胰腺炎癥、腫脹及包膜張力增高有關(guān)瘺依據(jù)：SAP患者因胰腺壞死組織易繼發(fā)感染（感染性胰腺壞死是主要死亡原因）；炎癥因子入血可導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS），損傷肺、腎等器官；胰腺周圍滲出可能腐蝕胰管，導(dǎo)致胰瘺。護(hù)理目標(biāo)與措施05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)要“具體、可衡量”，措施要“針對性強(qiáng)、可操作”。針對張XX的診斷，我們制定了以下計劃：（一）目標(biāo)1：24小時內(nèi)疼痛評分降至4分以下，48小時內(nèi)降至3分以下措施：體位干預(yù)：協(xié)助取屈膝側(cè)臥位，減少腹壁張力；在腰背部墊軟枕，分散疼痛注意力（張XX說“這樣壓著肚子舒服點(diǎn)”）。藥物鎮(zhèn)痛：遵醫(yī)囑使用哌替啶（禁用嗎啡，以免Oddi括約肌痙攣），首次50mg肌注，30分鐘后評估疼痛評分降至6分；4小時后重復(fù)給藥，同時監(jiān)測呼吸（哌替啶可能抑制呼吸）。非藥物鎮(zhèn)痛：播放輕音樂（患者選了《月光奏鳴曲》），指導(dǎo)緩慢深呼吸（吸氣4秒，呼氣6秒），用溫毛巾熱敷上腹部（避開胃腸減壓管）。護(hù)理目標(biāo)與措施（二）目標(biāo)2：24小時內(nèi)尿量維持在>50ml/h，48小時內(nèi)血壓穩(wěn)定在110/70mmHg左右，CVP8-12cmH?O措施：精準(zhǔn)補(bǔ)液：建立2條靜脈通路（一條用于快速補(bǔ)液，一條用于輸注血管活性藥物），初始30分鐘內(nèi)輸入林格液500ml（休克早期“快補(bǔ)”），后續(xù)根據(jù)CVP調(diào)整速度（CVP<8cmH?O時加快，>12cmH?O時減慢）。監(jiān)測指標(biāo)：每小時記錄尿量（使用帶刻度的集尿袋），每2小時測BP、P、CVP；觀察皮膚彈性、口唇是否干燥（張XX入院時口唇干裂，補(bǔ)液后4小時明顯濕潤）。糾正電解質(zhì)紊亂：復(fù)查血鉀3.2mmol/L（正常3.5-5.5mmol/L），遵醫(yī)囑補(bǔ)鉀（濃度<0.3%，速度<1g/h），同時監(jiān)測心電圖（低鉀易致室性早搏）。護(hù)理目標(biāo)與措施（三）目標(biāo)3：住院2周內(nèi)前白蛋白升至250mg/L以上，逐步過渡到腸內(nèi)營養(yǎng)措施：腸外營養(yǎng)（PN）：入院前3天予全胃腸外營養(yǎng)（TPN），熱量按25-30kcal/kg/d計算（張XX體重70kg，每日約1750-2100kcal），其中葡萄糖:脂肪乳=2:1，氨基酸0.8-1.2g/kg/d（補(bǔ)充支鏈氨基酸保護(hù)肝功能）。腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）：入院第4天，患者腸鳴音恢復(fù)至3次/分，無腹脹，開始經(jīng)鼻空腸管滴注短肽型腸內(nèi)營養(yǎng)劑（如瑞代），初始速度20ml/h，每8小時增加10ml/h，直至50-60ml/h（過程中監(jiān)測胃殘余量，若>150ml則減慢速度）。口腔護(hù)理：禁食期間每日用生理鹽水+碳酸氫鈉（1:1）棉球擦拭口腔4次（張XX說“嘴里沒味道，但擦完清爽多了”），預(yù)防口腔感染。措施（與“六、并發(fā)癥的觀察及護(hù)理”合并展開）06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理07并發(fā)癥的觀察及護(hù)理SAP的并發(fā)癥就像“不定時炸彈”，需要我們“眼觀六路、耳聽八方”。結(jié)合張XX的情況，重點(diǎn)監(jiān)測以下4類：感染——“最常見的致命威脅”胰腺壞死組織是細(xì)菌的“培養(yǎng)基”，70%的SAP患者會在發(fā)病2周內(nèi)繼發(fā)感染。觀察要點(diǎn)：體溫持續(xù)>38.5℃（張XX入院第3天體溫升至39.2℃），白細(xì)胞>16×10?/L或<4×10?/L，C反應(yīng)蛋白（CRP）>150mg/L（入院時CRP80mg/L，第3天升至200mg/L）；若出現(xiàn)寒戰(zhàn)、腹痛加劇，需警惕感染性休克。護(hù)理措施：嚴(yán)格無菌操作（尤其是中心靜脈置管、導(dǎo)尿）；遵醫(yī)囑使用廣譜抗生素（如亞胺培南），注意觀察藥物副作用（如皮疹、肝酶升高）；必要時協(xié)助醫(yī)生行CT引導(dǎo)下胰腺壞死組織穿刺引流（張XX第5天穿刺抽出膿性液體，培養(yǎng)為大腸埃希菌）。ARDS——“最隱匿的呼吸殺手”炎癥因子入血會損傷肺泡毛細(xì)血管膜，導(dǎo)致肺間質(zhì)水腫。觀察要點(diǎn)：呼吸頻率>25次/分（張XX第2天呼吸28次/分），氧飽和度<95%（吸空氣時），動脈血?dú)夥治鯬aO?/FiO?<300mmHg（正常>300）。護(hù)理措施：予高流量吸氧（6-8L/min），取半臥位（抬高床頭30）；若PaO?/FiO?<200mmHg，需協(xié)助氣管插管機(jī)械通氣（張XX第3天血?dú)馓崾綪aO?65mmHg，F(xiàn)iO?0.5，計算得130，立即轉(zhuǎn)入ICU行機(jī)械通氣）；每日評估脫機(jī)指征（如自主呼吸有力、氧合改善）。AKI——“最易被忽視的腎功能損傷”有效循環(huán)血量不足、炎癥因子損傷腎小管是主要原因。觀察要點(diǎn)：尿量<0.5ml/kg/h持續(xù)6小時（張XX第1天尿量30ml/h，體重70kg，0.43ml/kg/h，符合AKI1期），血肌酐較基礎(chǔ)值升高≥50%（入院時血肌酐85μmol/L，第2天升至130μmol/L）。護(hù)理措施：嚴(yán)格記錄24小時出入量（入量=補(bǔ)液量+飲水；出量=尿量+嘔吐量+引流液量）；避免使用腎毒性藥物（如氨基糖苷類抗生素）；若血肌酐持續(xù)升高（>354μmol/L）或出現(xiàn)高鉀血癥（>6.5mmol/L），需協(xié)助行連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）。胰瘺——“最考驗(yàn)?zāi)托牡暮笃诓l(fā)癥”多發(fā)生在發(fā)病2-4周，胰腺壞死組織脫落可能導(dǎo)致胰管破裂。觀察要點(diǎn)：腹腔引流管引出無色或淡血性液體，淀粉酶>1000U/L（張XX第10天腹腔引流液淀粉酶2500U/L）；若引流液突然增多（>500ml/d），伴發(fā)熱、腹痛，提示胰瘺合并感染。護(hù)理措施：保持引流管通暢（避免折疊、受壓），每日記錄引流液的量、顏色、性狀（張XX的引流液從血性轉(zhuǎn)為淡黃色，量從300ml/d降至100ml/d）；瘺口周圍皮膚用造口粉+防漏膏保護(hù)（胰液含消化酶，易腐蝕皮膚）；遵醫(yī)囑使用生長抑素（如奧曲肽）抑制胰液分泌。健康教育——“出院不是終點(diǎn)，是健康管理的起點(diǎn)”08健康教育——“出院不是終點(diǎn)，是健康管理的起點(diǎn)”胰腺炎易復(fù)發(fā)，尤其是膽源性、酒精性胰腺炎患者。張XX出院時，我和主管醫(yī)生一起做了詳細(xì)的健康教育，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)“三不要、三必須”：急性期（住院期間）：“禁飲食、遵醫(yī)囑”嚴(yán)格禁食至腹痛緩解、淀粉酶降至正常、腸鳴音恢復(fù)（張XX禁食10天，復(fù)查淀粉酶120U/L，開始少量飲水）。胃腸減壓期間，避免自行拔管（解釋“管子是幫你排掉胃里的液體，減少胰液分泌”）?；謴?fù)期（出院1-3個月）：“控飲食、調(diào)生活”飲食指導(dǎo)：從流質(zhì)（米湯、藕粉）→半流質(zhì)（粥、軟面條）→低脂普食過渡（每日脂肪攝入<40g），避免油膩（如肥肉、油炸食品）、辛辣（如辣椒、芥末）、產(chǎn)氣食物（如豆類、碳酸飲料）；張XX出院時，我給他列了“飲食清單”：推薦清蒸魚、水煮蔬菜、脫脂牛奶；禁忌紅燒肉、火鍋、啤酒。生活方式：嚴(yán)格戒酒（張XX說“我以后滴酒不沾”），規(guī)律作息（避免熬夜），肥胖者需減重（BMI控制在18.5-24）。長期管理（出院3個月后）：“查病因、定期訪”明確病因：張XX無膽結(jié)石，考慮為“酒精+高脂飲食”誘發(fā)，需終身禁酒；若為膽源性胰腺炎，需盡早切除膽囊（避免小結(jié)石掉入膽總管）。定期復(fù)查：出院后1個月查淀粉酶、血脂、腹部超聲；3個月查腹部CT（看胰腺恢復(fù)情況）；若出現(xiàn)腹痛、嘔吐，立即就診（“哪怕半夜也要來急診，別硬扛”）?？偨Y(jié)09總結(jié)從張XX的護(hù)理過程，