202XLOGO一、前言演講人2025-12-15目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)外科基本技能圖譜：頭頸外科微創(chuàng)課件01前言前言站在手術(shù)室的觀察窗前，看著主刀醫(yī)生在腔鏡下精準(zhǔn)分離甲狀腺背側(cè)的細(xì)小血管，顯示屏上的術(shù)野放大了10倍，連甲狀旁腺表面的毛細(xì)血管都清晰可見(jiàn)——這是我參與的第37例頭頸外科微創(chuàng)手術(shù)。作為從業(yè)12年的頭頸外科護(hù)士，我見(jiàn)證了從傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)到腔鏡、機(jī)器人輔助手術(shù)的跨越。微創(chuàng)技術(shù)讓患者頸部少了10厘米的“自殺線”（患者對(duì)傳統(tǒng)手術(shù)瘢痕的稱呼），卻給護(hù)理工作提出了更高要求：術(shù)野更隱蔽，并發(fā)癥觀察更需要“火眼金睛”；患者對(duì)功能保留的期待更高，護(hù)理需從“保命”轉(zhuǎn)向“保功能、保生活質(zhì)量”。今天，我想以去年接治的一位甲狀腺乳頭狀癌患者為例，和大家分享頭頸外科微創(chuàng)手術(shù)的全流程護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。這不是一份冰冷的操作手冊(cè)，而是我們與患者共同“闖關(guān)”的真實(shí)記錄——從術(shù)前安撫顫抖的雙手，到術(shù)后第一次聽(tīng)到患者清晰喊出“護(hù)士”，每一步都藏著護(hù)理的溫度與專業(yè)。02病例介紹病例介紹2022年9月，45歲的王女士因“體檢發(fā)現(xiàn)甲狀腺右葉結(jié)節(jié)伴鈣化”收入我科。她是小學(xué)老師，平時(shí)說(shuō)話多、愛(ài)穿高領(lǐng)衫，門(mén)診超聲提示右葉結(jié)節(jié)1.8cm×1.5cm，TI-RADS5類(lèi)，細(xì)針穿刺確診乳頭狀癌，頸部淋巴結(jié)未見(jiàn)轉(zhuǎn)移?；颊邚?qiáng)烈要求“不留脖子上的疤”，經(jīng)多學(xué)科評(píng)估后，選擇經(jīng)口腔前庭入路腔鏡甲狀腺切除術(shù)（OTET）——這是目前頸部無(wú)瘢痕的術(shù)式之一，切口藏在口腔前庭溝，術(shù)后連頜下都看不到痕跡。術(shù)前訪視時(shí)，王女士攥著病號(hào)服角問(wèn)我：“護(hù)士，我術(shù)后會(huì)不會(huì)說(shuō)不出話？會(huì)不會(huì)手抽筋？”她的指甲因?yàn)榉磸?fù)抓握泛著白，我知道，這些擔(dān)憂不是空穴來(lái)風(fēng)——喉返神經(jīng)損傷、甲狀旁腺功能減退是甲狀腺手術(shù)的“兩大陰影”，而微創(chuàng)手術(shù)因操作空間狹小、器械角度受限，風(fēng)險(xiǎn)并未降低，反而對(duì)術(shù)者和護(hù)理團(tuán)隊(duì)的精細(xì)度要求更高。病例介紹9月15日，手術(shù)歷時(shí)2小時(shí)10分鐘順利完成，術(shù)中冰凍確認(rèn)切緣陰性，保留左側(cè)甲狀腺及雙側(cè)甲狀旁腺。返回病房時(shí)，王女士意識(shí)清醒，口腔切口少量滲血，頸部無(wú)敷料，僅見(jiàn)下頜區(qū)輕微腫脹。她摸了摸脖子，笑著說(shuō)：“真的沒(méi)疤！”但下一秒又皺眉：“嗓子有點(diǎn)疼，像卡了東西?！?3護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估針對(duì)王女士的病情和術(shù)式，我們從“術(shù)前-術(shù)中-術(shù)后”全周期進(jìn)行了系統(tǒng)評(píng)估，重點(diǎn)關(guān)注“功能保留”與“并發(fā)癥預(yù)警”兩大核心。術(shù)前評(píng)估健康史：王女士既往體健，無(wú)高血壓、糖尿病，無(wú)頸部手術(shù)史，但長(zhǎng)期用嗓（每日授課6小時(shí)），需重點(diǎn)評(píng)估喉返神經(jīng)功能——術(shù)前喉鏡檢查提示雙側(cè)聲帶活動(dòng)正常，發(fā)聲時(shí)閉合良好。身體狀況：頸部短粗（頸圍38cm），下頜角至胸骨切跡距離僅6cm，這意味著口腔入路的操作空間較常人更窄，術(shù)中可能因牽拉導(dǎo)致下頜關(guān)節(jié)不適，需指導(dǎo)術(shù)前“開(kāi)口訓(xùn)練”。心理狀態(tài)：焦慮自評(píng)量表（SAS）得分52分（輕度焦慮），主要擔(dān)憂“聲音改變影響教學(xué)”“術(shù)后低鈣抽搐”“口腔切口感染”。術(shù)后24小時(shí)動(dòng)態(tài)評(píng)估生命體征：術(shù)后6小時(shí)內(nèi)每30分鐘監(jiān)測(cè)1次，血壓120/75mmHg（基礎(chǔ)血壓115/70mmHg），心率78次/分，血氧飽和度98%（鼻導(dǎo)管吸氧2L/min）。切口與引流：口腔前庭溝切口用可吸收線縫合，滲血已停止，下頜區(qū)腫脹（皮溫正常，無(wú)瘀斑）；頸前區(qū)（術(shù)野對(duì)應(yīng)區(qū)）放置負(fù)壓引流管1根，術(shù)后2小時(shí)引流量25ml（淡紅色），4小時(shí)后減少至5ml/h。神經(jīng)功能：術(shù)后2小時(shí)評(píng)估：發(fā)聲略嘶?。ㄗ允觥跋窀忻皶r(shí)的聲音”），無(wú)飲水嗆咳；吞咽時(shí)咽部輕微疼痛（VAS評(píng)分3分）；雙側(cè)口角對(duì)稱，伸舌居中（排除舌下神經(jīng)損傷）。甲狀旁腺功能：術(shù)后6小時(shí)查血鈣2.1mmol/L（正常2.1-2.6mmol/L），指尖麻木評(píng)分0分（無(wú)麻木）。疼痛與舒適度：主訴“下頜酸漲感明顯”（VAS評(píng)分4分），與術(shù)中拉鉤牽拉下頜關(guān)節(jié)有關(guān)；口腔內(nèi)有血腥味，無(wú)明顯惡心。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷1基于評(píng)估結(jié)果，我們梳理出5項(xiàng)核心護(hù)理診斷，其中前3項(xiàng)為優(yōu)先解決問(wèn)題：2焦慮：與擔(dān)心手術(shù)效果（聲音、甲狀旁腺功能）及微創(chuàng)技術(shù)未知性有關(guān)（依據(jù)：SAS評(píng)分52分，反復(fù)詢問(wèn)“會(huì)不會(huì)留后遺癥”）。3急性疼痛：與手術(shù)牽拉下頜關(guān)節(jié)、口腔切口刺激有關(guān)（依據(jù)：VAS評(píng)分3-4分，主訴下頜酸漲、咽部異物感）。6知識(shí)缺乏：缺乏術(shù)后口腔護(hù)理、低鈣癥狀識(shí)別及康復(fù)訓(xùn)練相關(guān)知識(shí)（依據(jù)：患者詢問(wèn)“能不能刷牙”“手麻了怎么辦”）。5潛在并發(fā)癥：喉返神經(jīng)損傷：與術(shù)區(qū)解剖復(fù)雜、器械操作角度限制有關(guān)（依據(jù)：術(shù)后發(fā)聲略嘶?。?潛在并發(fā)癥：出血/血腫：與腔鏡下術(shù)野深在、止血點(diǎn)隱蔽有關(guān)（依據(jù)：甲狀腺血供豐富，術(shù)后24小時(shí)為出血高危期）。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施我們以“保功能、防并發(fā)癥、促康復(fù)”為核心目標(biāo)，制定了分階段護(hù)理措施，其中術(shù)后24小時(shí)是“黃金觀察期”，需重點(diǎn)關(guān)注。目標(biāo)1：患者焦慮緩解，SAS評(píng)分降至40分以下措施：①術(shù)前建立“一對(duì)一”溝通：用模型演示手術(shù)路徑（口腔→頸前間隙→甲狀腺），解釋“為什么選這個(gè)術(shù)式”（頸部無(wú)疤、保留甲狀旁腺更精準(zhǔn)）；②分享同類(lèi)患者康復(fù)視頻（術(shù)后3天返崗授課的老師），強(qiáng)調(diào)“聲音嘶啞多為暫時(shí)性水腫”；③術(shù)后30分鐘內(nèi)告知“術(shù)中甲狀旁腺可見(jiàn)，喉返神經(jīng)全程顯影”，用具體數(shù)據(jù)緩解擔(dān)憂（如“引流液25ml，在正常范圍”）。目標(biāo)2：患者疼痛VAS評(píng)分≤3分，舒適度提高護(hù)理目標(biāo)與措施措施：①下頜酸漲：術(shù)后24小時(shí)內(nèi)間斷冰敷下頜區(qū)（每次15分鐘，間隔1小時(shí)），減輕組織水腫；②咽部不適：指導(dǎo)含服冰鎮(zhèn)生理鹽水（4℃）10ml/次，每日5次，降低局部神經(jīng)敏感度；③疼痛評(píng)分＞3分時(shí)，遵醫(yī)囑給予雙氯芬酸鈉栓50mg納肛（避免口服刺激口腔切口）。目標(biāo)3：術(shù)后24小時(shí)內(nèi)無(wú)活動(dòng)性出血，引流液＜50ml/24h措施：①體位管理：術(shù)后6小時(shí)內(nèi)取半臥位（床頭抬高30），利用重力減少頸前區(qū)充血；②引流管護(hù)理：保持負(fù)壓（-50mmHg），每小時(shí)觀察引流液顏色、量（如出現(xiàn)鮮紅色、＞10ml/h，立即通知醫(yī)生）；③避免誘因：指導(dǎo)患者咳嗽時(shí)用手托住下頜（減少頸部震動(dòng)），勿用力擤鼻（防止顱內(nèi)壓升高誘發(fā)出血）。目標(biāo)4：喉返神經(jīng)功能48小時(shí)內(nèi)恢復(fù)，無(wú)永久性損傷護(hù)理目標(biāo)與措施措施：①動(dòng)態(tài)評(píng)估：術(shù)后2小時(shí)、6小時(shí)、12小時(shí)分別進(jìn)行“發(fā)聲測(cè)試”（從單音節(jié)“啊”到短句“我是王老師”），記錄嘶啞程度；②藥物干預(yù)：遵醫(yī)囑靜滴地塞米松10mg（減輕神經(jīng)水腫）；③行為指導(dǎo)：告知“少說(shuō)話、慢說(shuō)話”（每日說(shuō)話時(shí)間＜30分鐘），避免聲帶疲勞。目標(biāo)5：患者及家屬掌握口腔護(hù)理、低鈣識(shí)別方法措施：①口腔護(hù)理：術(shù)后6小時(shí)可清水漱口（含漱30秒后吐出），24小時(shí)后用軟毛牙刷輕刷前牙（避開(kāi)切口）；②低鈣預(yù)警：發(fā)放“手足麻木自查卡”（標(biāo)注“指尖/口周麻木→小腿抽筋→需立即補(bǔ)鈣”的漸進(jìn)癥狀），指導(dǎo)備碳酸鈣D3片（出現(xiàn)麻木時(shí)舌下含服1片）；③康復(fù)訓(xùn)練：術(shù)后24小時(shí)開(kāi)始“下頜放松操”（張口-閉口緩慢運(yùn)動(dòng)，每日3組，每組10次），預(yù)防關(guān)節(jié)僵硬。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理頭頸外科微創(chuàng)手術(shù)的并發(fā)癥“隱蔽性強(qiáng)、進(jìn)展快”，需護(hù)士具備“預(yù)判-識(shí)別-干預(yù)”的全流程能力。結(jié)合王女士的情況，我們重點(diǎn)關(guān)注以下4類(lèi)并發(fā)癥：出血/血腫觀察要點(diǎn)：引流液突然增多（＞10ml/h）、顏色變鮮紅；頸部（下頜區(qū)）進(jìn)行性腫脹；患者主訴“脖子發(fā)緊、呼吸費(fèi)力”（血腫壓迫氣管）。應(yīng)急護(hù)理：立即通知醫(yī)生，協(xié)助拆除部分口腔縫線（若為皮下血腫），準(zhǔn)備氣管切開(kāi)包（極端情況）；同時(shí)監(jiān)測(cè)血氧，高流量吸氧（4-6L/min）。王女士術(shù)后8小時(shí)引流液增至8ml/h（淡紅色），未達(dá)預(yù)警值，繼續(xù)觀察后未進(jìn)展。喉返神經(jīng)損傷觀察要點(diǎn)：發(fā)聲嘶啞超過(guò)48小時(shí)無(wú)緩解；出現(xiàn)飲水嗆咳（提示雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷）；喉鏡檢查示聲帶固定。護(hù)理干預(yù)：暫時(shí)性損傷（水腫）予神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物（甲鈷胺）、霧化吸入（布地奈德）；永久性損傷需聯(lián)系語(yǔ)言治療師，指導(dǎo)代償性發(fā)聲訓(xùn)練（如用腹式呼吸發(fā)聲）。王女士術(shù)后24小時(shí)發(fā)聲明顯清晰，48小時(shí)恢復(fù)術(shù)前狀態(tài)。甲狀旁腺功能減退（低鈣血癥）觀察要點(diǎn)：術(shù)后12-72小時(shí)為高發(fā)期，早期表現(xiàn)為指尖/口周麻木（輕）、手足搐搦（重）；血鈣＜2.0mmol/L。護(hù)理干預(yù)：輕度麻木口服碳酸鈣（1g/次，每日3次）；抽搐時(shí)立即靜推10%葡萄糖酸鈣10ml（緩慢注射＞10分鐘），同時(shí)監(jiān)測(cè)心電圖（避免高鈣導(dǎo)致QT間期縮短）。王女士術(shù)后12小時(shí)查血鈣2.0mmol/L，予口服補(bǔ)鈣，未出現(xiàn)癥狀?？谇磺锌诟腥居^察要點(diǎn)：切口紅腫、滲液（膿性）；口腔異味；體溫＞38.5℃。預(yù)防護(hù)理：術(shù)后用氯己定含漱液（0.12%）每日3次，避免進(jìn)食過(guò)熱/辛辣食物（刺激切口）；王女士術(shù)后3天切口愈合良好，無(wú)感染跡象。07健康教育健康教育頭頸外科微創(chuàng)手術(shù)的康復(fù)是“院內(nèi)外一體化”過(guò)程，我們通過(guò)“口頭講解+圖文手冊(cè)+視頻演示”三重教育，確?；颊哒莆贞P(guān)鍵知識(shí)。術(shù)前教育（住院第1天）疾病知識(shí)：解釋甲狀腺癌的生物學(xué)特性（乳頭狀癌惡性程度低，規(guī)范治療預(yù)后好）；微創(chuàng)術(shù)式的優(yōu)勢(shì)與局限性（無(wú)頸疤但口腔切口需特殊護(hù)理）。體位訓(xùn)練：模擬術(shù)中“肩頸過(guò)伸位”（墊軟枕于肩下，頭后仰），每日練習(xí)2次，每次10分鐘（避免術(shù)中長(zhǎng)時(shí)間體位導(dǎo)致術(shù)后頸痛）。王女士術(shù)前練習(xí)3天后，能耐受20分鐘不不適。術(shù)后教育（出院前）活動(dòng)指導(dǎo)：術(shù)后1周內(nèi)避免劇烈轉(zhuǎn)頭、提重物（防止切口牽拉）；2周后可恢復(fù)日常活動(dòng)（如授課），但需避免連續(xù)說(shuō)話超過(guò)1小時(shí)。飲食指導(dǎo)：術(shù)后24小時(shí)內(nèi)溫涼流質(zhì)（米湯、藕粉），2-3天過(guò)渡到軟食（粥、蒸蛋），1周后普食（忌辛辣、堅(jiān)硬食物）；鼓勵(lì)多吃深綠色蔬菜（補(bǔ)鈣）。復(fù)診計(jì)劃：術(shù)后1個(gè)月復(fù)查甲狀腺功能（調(diào)整優(yōu)甲樂(lè)劑量）、頸部超聲（評(píng)估術(shù)區(qū)）；3個(gè)月復(fù)查喉鏡（確認(rèn)喉返神經(jīng)功能）。3.出院后教育（隨訪3個(gè)月）用藥管理：強(qiáng)調(diào)優(yōu)甲樂(lè)需晨起空腹服用（與早餐間隔1小時(shí)），漏服需當(dāng)日補(bǔ)服（不可次日加倍）。術(shù)后教育（出院前）癥狀監(jiān)測(cè)：記錄“每日癥狀日記”（包括是否麻木、聲音變化、切口情況），異常及時(shí)就診。心理支持：針對(duì)教師職業(yè)特點(diǎn)，建議術(shù)后2周開(kāi)始“輕聲授課”（用擴(kuò)音器減輕聲帶負(fù)擔(dān)），逐步恢復(fù)用嗓。王女士出院1個(gè)月后復(fù)診時(shí)說(shuō)：“我現(xiàn)在上課能講半小時(shí)，學(xué)生都說(shuō)我聲音和以前一樣！”08總結(jié)總結(jié)從王女士的康復(fù)歷程中，我深刻體會(huì)到：頭頸外科微創(chuàng)手術(shù)的“微創(chuàng)”不僅是技術(shù)的革新，更是“以患者為中心”理念的延伸——從“切除腫瘤”到“保留功能”，從“關(guān)注軀體”到“關(guān)注