202X演講人2025-12-15一、前言目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)外科基本技能圖譜：胰腺外科切除課件01PARTONE前言前言站在手術室的觀察窗前，看著主刀醫(yī)生手持超聲刀精準分離胰頭與門靜脈的間隙，我攥著記錄板的手心微微出汗——這是我參與的第27例胰十二指腸切除術。胰腺外科切除，尤其是胰十二指腸切除（PD），被稱為“外科手術的珠穆朗瑪峰”，其解剖復雜、吻合口多、術后并發(fā)癥率高（文獻報道約30%-50%）的特性，讓每一例手術都像在“走鋼絲”。而作為護理團隊的一員，我們深知：手術臺上的“精準”需要臺下“精細”的配合，從術前風險預判到術后并發(fā)癥狙擊，護理的每一步都是患者康復的“安全繩”。記得三年前跟帶教老師第一次接觸胰切除患者時，一位62歲的胰頭癌患者術后第5天突發(fā)胰瘺，引流液從淡血性轉(zhuǎn)為渾濁的“淘米水”樣，淀粉酶值高達12000U/L。我們連夜調(diào)整引流管位置、監(jiān)測腹腔壓力、配合醫(yī)生使用生長抑素，17天的密切觀察后，患者終于拔管出院。那一刻我明白：胰腺外科護理不是“按流程操作”，而是“與時間賽跑”的動態(tài)博弈——既要掌握解剖、病理、生理的硬核知識，更要具備“見微知著”的敏銳觀察力。前言今天，我想以一例典型的胰頭癌患者護理全程為例，結(jié)合臨床實際，與各位同仁分享胰腺外科切除圍術期護理的關鍵環(huán)節(jié)。02PARTONE病例介紹病例介紹患者王XX，男，65歲，因“反復上腹痛3月，皮膚黃染1周”于2023年8月15日收入我科。主訴：3月前無誘因出現(xiàn)劍突下隱痛，餐后加重，自行服用胃藥無緩解；1周前出現(xiàn)皮膚鞏膜黃染，尿色深如濃茶，伴乏力、食欲減退（近3月體重下降8kg）。既往史：2型糖尿病10年（口服二甲雙胍，空腹血糖控制6-7mmol/L），否認肝炎、胰腺炎病史。入院查體：T36.8℃，P88次/分，R18次/分，BP135/80mmHg；皮膚鞏膜重度黃染，肝區(qū)叩擊痛（+），Murphy征（-），上腹部深壓痛（無反跳痛）。輔助檢查：血常規(guī)Hb112g/L（輕度貧血），總膽紅素215μmol/L（直接膽紅素158μmol/L），CA19-91280U/ml（正常＜37）；上腹部增強CT示胰頭區(qū)見3.5cm×3.0cm低密度占位，邊界不清，包繞腸系膜上靜脈（SMV）約1/2周徑，肝內(nèi)膽管擴張，膽囊增大；超聲內(nèi)鏡（EUS）引導下穿刺活檢病理：腺癌（中分化）。病例介紹多學科會診（MDT）評估：患者無遠處轉(zhuǎn)移（CT未發(fā)現(xiàn)肝、肺轉(zhuǎn)移），SMV受侵但可切除（血管重建可能），體能狀態(tài)（ECOG評分1分）可耐受手術。遂于8月25日在全麻下行“胰十二指腸切除術（Child式吻合）+SMV部分切除吻合術”，術中出血400ml，輸紅細胞2U，手術時間6小時30分。術后轉(zhuǎn)入外科ICU，24小時后轉(zhuǎn)回普通病房，攜帶胃管、胰管（胰腺斷面引流）、膽腸吻合口引流管、腹腔引流管各1根，尿管1根。03PARTONE護理評估護理評估從患者入院到術后康復，護理評估貫穿全程，需兼顧“靜態(tài)數(shù)據(jù)”與“動態(tài)變化”。術前評估（入院-手術日）：生理狀態(tài)：患者存在“三高三低”——高膽紅素（膽汁淤積影響凝血功能）、高血糖（糖尿病增加感染風險）、高腫瘤負荷（CA19-9顯著升高提示進展快）；低蛋白（ALB32g/L）、低營養(yǎng)（前白蛋白150mg/L）、低體能（6分鐘步行試驗320米）。心理狀態(tài)：患者反復詢問“手術能切干凈嗎？”“術后是不是不能吃飯了？”，夜間入睡困難（匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)12分），焦慮自評量表（SAS）得分58分（中度焦慮）。其妻子陪同入院，因經(jīng)濟壓力（農(nóng)村醫(yī)保報銷比例低）多次詢問“大概需要多少錢”，家庭支持系統(tǒng)需關注。護理評估潛在風險：黃疸導致皮膚瘙癢（患者背部有抓痕），需預防皮膚破損感染；糖尿病史可能影響切口愈合；腫瘤壓迫十二指腸，存在不全性梗阻風險（術前3天已開始禁食+胃腸減壓）。術后評估（手術日-出院）：術后24小時內(nèi)重點監(jiān)測生命體征與出血風險：患者入普通病房時HR92次/分，BP120/75mmHg（去甲腎上腺素已停用），CVP8cmH?O；腹腔引流管引出血性液體約150ml（色淡紅，無血凝塊），胰管引流液為清亮無色（約30ml），膽腸引流管引出深黃色膽汁（約80ml）。術后第1天：體溫37.8℃（吸收熱可能），WBC12×10?/L；訴切口疼痛（VAS評分5分），腹脹明顯（腸鳴音2次/分）；血糖波動在8-10mmol/L（胰島素皮下注射控制）。術后第3天：腹腔引流液轉(zhuǎn)為淡血性（50ml/d），胰管引流液淀粉酶1200U/L（正常＜1000），警惕胰瘺；患者開始經(jīng)空腸營養(yǎng)管滴注腸內(nèi)營養(yǎng)（50ml/h），未訴腹痛、腹脹。04PARTONE護理診斷護理診斷基于評估結(jié)果，我們梳理出5項核心護理診斷：急性疼痛：與手術創(chuàng)傷、腹腔引流管刺激有關（依據(jù)：VAS評分≥4分，患者皺眉、呻吟）。營養(yǎng)失調(diào)（低于機體需要量）：與腫瘤消耗、術前梗阻性黃疸導致消化吸收障礙、術后禁食有關（依據(jù)：ALB32g/L，前白蛋白150mg/L，體重3月下降10%）。焦慮：與疾病預后不確定、經(jīng)濟壓力、對手術及并發(fā)癥的恐懼有關（依據(jù)：SAS評分58分，睡眠質(zhì)量差，反復詢問手術效果）。潛在并發(fā)癥：胰瘺、膽瘺、腹腔出血、腹腔感染、胃排空障礙（依據(jù)：胰腺外科術后常見并發(fā)癥，患者存在低蛋白、高齡、糖尿病等高危因素）。知識缺乏：缺乏術后飲食、活動、引流管護理及并發(fā)癥識別的相關知識（依據(jù)：患者及家屬多次詢問“什么時候能吃飯？”“引流管能拔嗎？”）。05PARTONE護理目標與措施護理目標與措施針對診斷，我們制定了“個體化+動態(tài)調(diào)整”的護理計劃，目標是降低并發(fā)癥發(fā)生率、促進康復、提升患者生活質(zhì)量。急性疼痛管理目標：術后48小時內(nèi)VAS評分≤3分，患者主訴疼痛可耐受。措施：①動態(tài)評估：每2小時用數(shù)字評分法（NRS）評估疼痛，觀察是否伴隨腹脹、發(fā)熱（排除腹腔感染）；②藥物干預：遵醫(yī)囑使用靜脈鎮(zhèn)痛泵（芬太尼2μg/kg/h），疼痛加劇時追加帕瑞昔布40mg（避免影響血小板功能）；③非藥物干預：協(xié)助取半臥位（降低切口張力），指導腹式呼吸（用手按壓切口減輕震動痛），播放輕音樂分散注意力。營養(yǎng)支持目標：術后7天內(nèi)血清白蛋白≥35g/L，腸內(nèi)營養(yǎng)達到目標量（25kcal/kg/d）。措施：①階梯式營養(yǎng)過渡：術后第1天（ICU）：靜脈輸注氨基酸+脂肪乳（1.5g/kg/d蛋白質(zhì)）；術后第2天轉(zhuǎn)回病房：經(jīng)空腸營養(yǎng)管滴注短肽型腸內(nèi)營養(yǎng)（百普力），起始速度20ml/h，每8小時遞增10ml/h（最大60ml/h）；術后第5天：腸內(nèi)營養(yǎng)量達1500ml/d（含熱量1500kcal），逐步減少靜脈營養(yǎng)；②監(jiān)測指標：每日查前白蛋白、電解質(zhì)（尤其注意低鉀血癥），記錄24小時出入量；③糖尿病管理：腸內(nèi)營養(yǎng)中添加胰島素（根據(jù)血糖調(diào)整，目標空腹6-8mmol/L，餐后2小時＜10mmol/L）。焦慮緩解目標：術前SAS評分≤50分，術后能配合護理操作。措施：①認知干預：用解剖圖+手術視頻（經(jīng)患者同意）講解手術流程，重點說明“吻合口位置”“引流管作用”（比如“胰管引流是為了把可能漏出的胰液引出來，減少感染風險”）；②社會支持：聯(lián)系醫(yī)院社工評估經(jīng)濟需求，協(xié)助申請“大病救助”；③示范教育：安排同病房已康復患者分享經(jīng)歷（“我當時也擔心胰瘺，護士每天幫我量引流液，10天就拔管了”）；④放松訓練：術前晚指導漸進式肌肉放松（從腳趾到面部逐組肌肉收縮-放松），必要時遵醫(yī)囑使用唑吡坦助眠。并發(fā)癥預防目標：住院期間不發(fā)生Ⅲ級及以上并發(fā)癥（參考Clavien-Dindo分級）。措施：①出血監(jiān)測：術后24小時內(nèi)每小時觀察腹腔引流液顏色、量（＞100ml/h或突然增多伴血壓下降警惕出血），查血常規(guī)（Hb每小時下降＞10g/L需緊急處理）；②胰瘺預防：保持胰管引流通暢（避免折疊、受壓），術后3天內(nèi)監(jiān)測引流液淀粉酶（＞3倍正常血清值警惕胰瘺），協(xié)助患者半臥位（使胰液流向低位引流管）；③胃排空障礙（DGE）預防：術后第3天開始經(jīng)胃管注入3%高滲鹽水20ml（促進胃腸動力），術后第5天夾閉胃管觀察（無腹脹、嘔吐可拔管）；④感染控制：嚴格無菌操作（更換引流袋時戴無菌手套），每日用安爾碘消毒引流管出口（尤其注意胰管周圍，因胰液腐蝕易致皮膚紅腫），術后體溫持續(xù)＞38.5℃時留取引流液培養(yǎng)。知識強化目標：出院前患者及家屬能復述“飲食原則”“異常癥狀識別”“復診時間”。措施：①分階段教育：術后第3天（腸內(nèi)營養(yǎng)時）：講解“少量多餐，從流質(zhì)→半流質(zhì)→軟食過渡，避免高脂、產(chǎn)氣食物（如牛奶、豆類）”；術后第7天（準備拔管時）：示范“如何觀察引流液顏色（正常為淡血性→清亮，若變渾濁、有絮狀物需報告）”；出院前1天：發(fā)放“康復手冊”（含飲食表、癥狀預警清單：如持續(xù)發(fā)熱＞38℃、劇烈腹痛、陶土樣大便需立即就診）；②情景模擬：讓家屬演示“如何固定引流管防止脫落”“測血糖的正確步驟”，護士當場糾正。06PARTONE并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理胰腺外科切除術后并發(fā)癥的“窗口期”主要在術后3-14天，其中胰瘺（POPF）、腹腔感染、胃排空障礙最常見。以本例患者為例，我們重點關注了以下情況：胰瘺（術后5天）患者術后第5天，胰管引流液突然增多至150ml/d（前1天80ml），顏色由清亮轉(zhuǎn)為淡綠色，查引流液淀粉酶5800U/L（血清淀粉酶120U/L）。按國際胰腺外科研究組（ISGPS）標準，診斷為B級胰瘺（引流液淀粉酶＞3倍正常，需干預）。護理配合：①保持引流通暢：更換負壓引流球（增加吸引力），標記引流管刻度（防止移位）；②皮膚保護：用造口粉+皮膚保護膜涂抹胰管周圍（胰液腐蝕導致局部皮膚發(fā)紅），每2天換藥1次；③營養(yǎng)支持：暫停經(jīng)口飲食，空腸營養(yǎng)管輸注全腸內(nèi)營養(yǎng)（減少胰液分泌），遵醫(yī)囑使用奧曲肽（0.1mg皮下注射q8h）；④心理安撫：解釋“胰瘺是常見并發(fā)癥，通過引流和藥物多數(shù)能自愈”，患者焦慮緩解后配合度提高。腹腔感染（術后8天）患者術后第8天出現(xiàn)發(fā)熱（T39.2℃），伴寒戰(zhàn)，腹腔引流液渾濁有臭味，WBC18×10?/L，C反應蛋白（CRP）210mg/L。腹盆腔CT提示胰周積液（3cm×4cm）。護理配合：①感染控制：遵醫(yī)囑抽取血培養(yǎng)+引流液培養(yǎng)（結(jié)果示大腸埃希菌，對頭孢哌酮舒巴坦敏感），調(diào)整抗生素；②膿腫處理：協(xié)助醫(yī)生在超聲引導下置管引流（沖洗液為生理鹽水+甲硝唑），記錄沖洗液出入量（出量需＞入量，避免腹腔高壓）；③體溫管理：物理降溫（冰袋敷大血管處），每2小時測體溫，出汗后及時更換病號服（防受涼）；④營養(yǎng)升級：腸內(nèi)營養(yǎng)中添加精氨酸（促進免疫修復），靜脈補充丙種球蛋白2.5g/d。腹腔感染（術后8天）經(jīng)過12天的針對性護理，患者胰瘺于術后17天閉合（引流液淀粉酶＜1000U/L，量＜10ml/d），腹腔感染控制（體溫正常，CRP＜10mg/L），最終于術后28天康復出院。07PARTONE健康教育健康教育胰腺切除患者的康復是“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”的連續(xù)過程，健康教育需“因人而異，有的放矢”。術前教育（重點：降低恐懼，提高依從性）：呼吸功能訓練：示范“縮唇呼吸+有效咳嗽”（用手按壓切口，深吸氣后短暫屏氣再咳嗽），每日3次，每次10分鐘。床上排便練習：提前3天訓練平臥位排尿（男性用尿壺，女性用便盆），避免術后因體位改變導致尿潴留。手術準備：解釋“術前禁食12小時、禁飲4小時”的目的（防麻醉誤吸），說明“備皮、灌腸”是為了減少感染風險。術后教育（重點：促進康復，預防并發(fā)癥）：030201050406健康教育活動指導：術后24小時床上翻身（每2小時1次），術后48小時坐起（搖高床頭30），術后72小時在床邊站立（家屬攙扶），避免突然彎腰（防引流管脫落）。飲食過渡：拔胃管后第1天：少量溫水（20ml/次，2小時1次）；第2天：米湯、藕粉（50ml/次）；第5天：半流質(zhì)（粥、軟面條）；2周后：低脂軟食（蒸蛋、魚肉），避免油炸、肥肉（胰腺外分泌功能未完全恢復）。引流管護理：強調(diào)“三不”——不打折（保持通暢）、不牽拉（防脫管）、不高于切口（防逆流）；記錄引流液的“三看”——看顏色（正常為淡紅→清亮）、看量（突然增多或減少需報告）、看性質(zhì)（有無絮狀物、膿液）。出院教育（重點：長期管理，早期預警）：健康教育隨訪計劃：術后2年內(nèi)每3個月復查CA19-9、腹部CT；2年后每6個月復查；若CA19-9升高＞2倍正常值，需盡早就診（警惕復發(fā)）。12生活方式：①戒煙酒（減少胰腺刺激）；②規(guī)律飲食（每日5-6餐，細嚼慢咽）；③血糖管理（糖尿病患者需監(jiān)測空腹+餐后血糖，調(diào)整降糖藥）；④心理調(diào)節(jié)（鼓勵參加“癌癥康復小組”，避免焦慮情緒影響免疫）。3癥狀監(jiān)測：教會患者及家