一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)急救醫(yī)學(xué)關(guān)鍵技能：胎盤(pán)滯留課件01前言前言我在產(chǎn)房工作的第十年，依然記得那個(gè)凌晨三點(diǎn)的急救場(chǎng)景——產(chǎn)婦李女士在胎兒娩出后30分鐘，胎盤(pán)仍未娩出，陰道出血量已達(dá)300ml，監(jiān)護(hù)儀上的心率從90次/分飆升至110次/分，她攥著我的手顫抖著說(shuō)：“護(hù)士，我是不是要不行了？”那一刻，我深刻意識(shí)到：胎盤(pán)滯留絕非“分娩的小插曲”，而是可能危及產(chǎn)婦生命的急重癥。胎盤(pán)滯留，指胎兒娩出后30分鐘胎盤(pán)仍未自然娩出（或胎兒娩出后60分鐘未完成人工剝離），是產(chǎn)后出血的第二大誘因（僅次于宮縮乏力），全球發(fā)生率約1%-5%，在基層醫(yī)院或緊急分娩場(chǎng)景中更高。它不僅直接導(dǎo)致出血、感染風(fēng)險(xiǎn)陡增，更可能引發(fā)凝血功能障礙、失血性休克，甚至子宮切除、多器官衰竭等嚴(yán)重后果。作為產(chǎn)房護(hù)理人員，我們既是胎盤(pán)滯留的“前哨觀察員”，也是緊急處置的“關(guān)鍵執(zhí)行者”——從識(shí)別異常到配合醫(yī)生干預(yù)，從止血護(hù)理到心理支持，每一步都關(guān)乎產(chǎn)婦的生死安危。前言今天，我將結(jié)合12年產(chǎn)房護(hù)理經(jīng)驗(yàn)與典型病例，和大家分享胎盤(pán)滯留的全流程護(hù)理要點(diǎn)。希望通過(guò)這份課件，讓每一位護(hù)理同仁在面對(duì)胎盤(pán)滯留時(shí)，既能保持冷靜的專(zhuān)業(yè)判斷，又能傳遞溫暖的人文關(guān)懷。02病例介紹病例介紹讓我們從一個(gè)真實(shí)病例切入。2023年5月，28歲的初產(chǎn)婦王女士（G1P0）因“孕40+2周，規(guī)律宮縮6小時(shí)”入院。產(chǎn)前檢查無(wú)異常，胎位LOA，骨盆測(cè)量正常，預(yù)計(jì)陰道分娩。產(chǎn)程進(jìn)展順利：宮口開(kāi)全2小時(shí)后，胎兒于10:30順利娩出（Apgar評(píng)分10分），新生兒轉(zhuǎn)新生兒科觀察。此時(shí)，我們按常規(guī)等待胎盤(pán)娩出——胎兒娩出后，助產(chǎn)士輕拉臍帶并按壓宮底，未觸及胎盤(pán)剝離征象；10分鐘后，產(chǎn)婦自述下腹部墜脹感不明顯，陰道僅見(jiàn)少量血性分泌物；30分鐘時(shí)，陰道出血量增至200ml（衛(wèi)生墊浸透約1/3），宮底升高至臍上1指，質(zhì)軟，臍帶無(wú)自行延長(zhǎng)，胎盤(pán)仍未娩出——胎盤(pán)滯留診斷明確。病例介紹此時(shí)產(chǎn)婦出現(xiàn)焦慮，主訴“心慌、發(fā)冷”，測(cè)血壓100/60mmHg（基礎(chǔ)血壓110/70mmHg），心率105次/分，血氧飽和度98%。醫(yī)生立即啟動(dòng)胎盤(pán)滯留處置流程：消毒外陰后行人工剝離胎盤(pán)術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)胎盤(pán)部分粘連于子宮前壁，剝離過(guò)程順利，無(wú)活動(dòng)性出血，術(shù)后檢查胎盤(pán)完整（約500g），胎膜無(wú)缺損。術(shù)后給予縮宮素20U靜滴促進(jìn)宮縮，米索前列醇400μg舌下含服加強(qiáng)宮縮。整個(gè)過(guò)程中，我們護(hù)理團(tuán)隊(duì)的分工是：1名護(hù)士持續(xù)監(jiān)測(cè)生命體征并記錄出血量（采用稱(chēng)重法：每塊浸透血液的敷料稱(chēng)重后減去干重，計(jì)算實(shí)際出血量）；1名護(hù)士協(xié)助醫(yī)生完成無(wú)菌操作（準(zhǔn)備消毒包、手套、縮宮素等）；1名護(hù)士負(fù)責(zé)產(chǎn)婦心理安撫，解釋操作目的以緩解其緊張情緒。術(shù)后2小時(shí)，產(chǎn)婦宮縮良好（宮底臍下1指，質(zhì)硬），陰道出血量累計(jì)約350ml，生命體征平穩(wěn)（血壓105/65mmHg，心率88次/分），轉(zhuǎn)入產(chǎn)后觀察室繼續(xù)監(jiān)測(cè)。病例介紹這個(gè)病例讓我深刻體會(huì)到：胎盤(pán)滯留的處置是“時(shí)間與風(fēng)險(xiǎn)的賽跑”——從識(shí)別到干預(yù)的每一分鐘，都可能改寫(xiě)結(jié)局。而護(hù)理人員的“早發(fā)現(xiàn)、快反應(yīng)、細(xì)觀察”，是這場(chǎng)賽跑中至關(guān)重要的“加速器”。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)胎盤(pán)滯留產(chǎn)婦，護(hù)理評(píng)估必須快速且全面，既要抓住“黃金10分鐘”識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)，又要系統(tǒng)收集信息為后續(xù)干預(yù)提供依據(jù)。結(jié)合病例，我將從四方面展開(kāi)：病史評(píng)估產(chǎn)前病史是判斷胎盤(pán)滯留風(fēng)險(xiǎn)的“線(xiàn)索庫(kù)”。需重點(diǎn)追問(wèn)：高危因素：是否有多次人工流產(chǎn)史（王女士有1次人流史）、胎盤(pán)前置/植入史、子宮手術(shù)史（如剖宮產(chǎn)）、妊娠期高血壓疾病（影響子宮血供）；產(chǎn)程情況：是否使用過(guò)宮縮抑制劑（如硫酸鎂）、產(chǎn)程是否過(guò)長(zhǎng)（第二產(chǎn)程＞3小時(shí)增加胎盤(pán)滯留風(fēng)險(xiǎn)）、是否為急產(chǎn)（子宮收縮過(guò)強(qiáng)可能導(dǎo)致胎盤(pán)嵌頓）；胎盤(pán)娩出史：經(jīng)產(chǎn)婦是否有既往胎盤(pán)滯留史（復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)約10%）。身體評(píng)估這是最直接的風(fēng)險(xiǎn)判斷依據(jù)，需關(guān)注以下指標(biāo)：胎盤(pán)剝離征象：正常胎盤(pán)剝離時(shí)，宮底會(huì)下降至臍平、臍帶自行延長(zhǎng)、陰道少量出血、按壓宮底臍帶不回縮。若這些征象缺失，提示胎盤(pán)未剝離或部分剝離；子宮收縮情況：觸診宮底（質(zhì)軟、升高提示宮縮乏力）、觀察子宮輪廓（模糊提示積血）；陰道出血量：需量化評(píng)估（稱(chēng)重法或面積法：10cm×10cm浸透=10ml），王女士30分鐘出血200ml已達(dá)“預(yù)警線(xiàn)”（產(chǎn)后2小時(shí)出血量＞400ml為產(chǎn)后出血高危）；生命體征：心率增快（＞100次/分）、血壓下降（較基礎(chǔ)值降低＞15%）、皮膚濕冷提示早期休克；疼痛與不適：胎盤(pán)嵌頓時(shí)產(chǎn)婦可能主訴劇烈下腹痛（因?qū)m頸痙攣導(dǎo)致胎盤(pán)無(wú)法排出）。輔助檢查超聲檢查：經(jīng)腹超聲可判斷胎盤(pán)位置（是否植入）、宮腔內(nèi)是否有積血；實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)（血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積評(píng)估失血程度）、凝血功能（D-二聚體、纖維蛋白原判斷是否存在DIC風(fēng)險(xiǎn)）。王女士術(shù)前查血紅蛋白110g/L（基礎(chǔ)值120g/L），凝血功能正常，為后續(xù)處置提供了依據(jù)。心理社會(huì)評(píng)估產(chǎn)婦因出血、疼痛及對(duì)未知的恐懼，常出現(xiàn)焦慮（表現(xiàn)為反復(fù)詢(xún)問(wèn)“會(huì)不會(huì)有事”）、恐懼（肢體顫抖、呼吸急促）甚至無(wú)助感（沉默、眼神空洞）。王女士在等待胎盤(pán)剝離時(shí)，反復(fù)說(shuō)“我是不是要切子宮”，這提示我們需及時(shí)進(jìn)行心理干預(yù)。過(guò)渡：通過(guò)系統(tǒng)評(píng)估，我們明確了產(chǎn)婦的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)（宮縮乏力、出血傾向、心理焦慮），接下來(lái)需要將這些信息轉(zhuǎn)化為具體的護(hù)理診斷，為制定干預(yù)措施提供方向。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容基于評(píng)估結(jié)果，胎盤(pán)滯留產(chǎn)婦常見(jiàn)的護(hù)理診斷可歸納為以下4類(lèi)（以王女士為例）：1依據(jù)：人工剝離胎盤(pán)屬于侵入性操作，胎盤(pán)剝離面是細(xì)菌滋生的“溫床”，產(chǎn)婦免疫力因失血暫時(shí)下降。（二）有感染的危險(xiǎn)與胎盤(pán)剝離面暴露、陰道操作增加（如人工剝離）有關(guān)3（一）潛在并發(fā)癥：產(chǎn)后出血與胎盤(pán)未剝離導(dǎo)致的子宮血竇開(kāi)放有關(guān)依據(jù)：胎兒娩出30分鐘胎盤(pán)未娩出，陰道出血量200ml（＞產(chǎn)后2小時(shí)預(yù)警值的50%），宮底質(zhì)軟（宮縮乏力）。2急性疼痛與子宮收縮、胎盤(pán)剝離操作刺激有關(guān)依據(jù)：王女士術(shù)后主訴下腹部墜脹痛（VAS評(píng)分4分），按壓宮底時(shí)疼痛加劇。焦慮與出血、對(duì)預(yù)后的不確定感有關(guān)依據(jù)：產(chǎn)婦反復(fù)詢(xún)問(wèn)“會(huì)不會(huì)影響下次懷孕”“出血量是不是太多了”，心率增快（105次/分）與生理失血程度不完全匹配（提示心理因素參與）。過(guò)渡：明確診斷后，我們的目標(biāo)是“降低出血風(fēng)險(xiǎn)、預(yù)防感染、緩解疼痛、減輕焦慮”，接下來(lái)需要圍繞這些目標(biāo)制定具體的護(hù)理措施。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)需分短期（2小時(shí)內(nèi)）與長(zhǎng)期（產(chǎn)后24小時(shí)），措施要具體、可操作，且體現(xiàn)“醫(yī)護(hù)協(xié)同、人機(jī)結(jié)合”的特點(diǎn)。（一）短期目標(biāo)（2小時(shí)內(nèi)）：控制出血量＜500ml，宮底降至臍下1指，質(zhì)硬措施：促進(jìn)胎盤(pán)娩出：若胎盤(pán)未剝離且無(wú)活動(dòng)性出血，可嘗試“臍帶牽引+宮底按壓”（需由經(jīng)驗(yàn)豐富的助產(chǎn)士操作，避免暴力牽拉導(dǎo)致子宮內(nèi)翻）；若30分鐘未娩出或出血量＞200ml，立即配合醫(yī)生行人工剝離胎盤(pán)術(shù)（術(shù)前嚴(yán)格消毒外陰、鋪無(wú)菌巾，術(shù)中密切觀察產(chǎn)婦面色、心率，若出現(xiàn)劇烈腹痛或出血驟增，警惕胎盤(pán)植入可能）；護(hù)理目標(biāo)與措施術(shù)后檢查胎盤(pán)完整性（若有缺損，需記錄缺失面積，必要時(shí)清宮）。王女士術(shù)中胎盤(pán)完整，避免了二次清宮的風(fēng)險(xiǎn)。加強(qiáng)宮縮管理：藥物：遵醫(yī)囑使用縮宮素（10U靜推+20U靜滴維持）、卡前列素氨丁三醇（有哮喘史禁用）或米索前列醇（舌下含服或直腸給藥）；物理：按摩子宮（單手或雙手環(huán)形按摩宮底，頻率100次/分，至宮縮加強(qiáng)）；王女士術(shù)后通過(guò)按摩+縮宮素，1小時(shí)后宮底降至臍下1指，質(zhì)硬如額頭。出血監(jiān)測(cè)：使用專(zhuān)用產(chǎn)時(shí)產(chǎn)后出血量計(jì)量墊（精確到10ml），每15分鐘記錄一次出血量；觀察陰道出血性狀（鮮紅色活動(dòng)性出血提示軟產(chǎn)道損傷，暗紅色凝血塊多提示宮縮乏力）；護(hù)理目標(biāo)與措施監(jiān)測(cè)生命體征（每5分鐘測(cè)血壓、心率，直至穩(wěn)定）。王女士術(shù)后30分鐘出血量?jī)H50ml，心率降至90次/分，提示措施有效。（二）長(zhǎng)期目標(biāo)（產(chǎn)后24小時(shí)）：體溫＜38℃，白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常，疼痛VAS評(píng)分≤3分，焦慮評(píng)分（SAS）≤50分措施：感染預(yù)防：嚴(yán)格無(wú)菌操作（人工剝離胎盤(pán)后常規(guī)使用抗生素，如頭孢呋辛1.5g靜滴q12h）；保持會(huì)陰部清潔（用0.5%聚維酮碘棉球擦拭，每日2次，大小便后溫水清洗）；觀察惡露性狀（若有異味、膿性分泌物，提示感染，需及時(shí)送檢培養(yǎng)）。王女士術(shù)后體溫最高37.5℃，惡露無(wú)異味，白細(xì)胞12×10?/L（產(chǎn)后正常范圍），未發(fā)生感染。護(hù)理目標(biāo)與措施疼痛管理：非藥物：指導(dǎo)產(chǎn)婦采取側(cè)臥位（減輕子宮壓迫）、熱敷下腹部（40℃熱毛巾，每次20分鐘）；藥物：若VAS評(píng)分＞4分，遵醫(yī)囑使用對(duì)乙酰氨基酚（哺乳期安全）；王女士通過(guò)熱敷+心理疏導(dǎo)，術(shù)后4小時(shí)疼痛評(píng)分降至2分。心理支持：共情表達(dá)：“我知道您剛才很害怕，我們一直都在”（王女士聽(tīng)到這句話(huà)時(shí)，眼眶紅了，但攥著我的手松了些）；信息透明：用通俗語(yǔ)言解釋“胎盤(pán)滯留的常見(jiàn)性（10個(gè)產(chǎn)婦可能有1個(gè)遇到）”“出血已控制，子宮恢復(fù)很好”；護(hù)理目標(biāo)與措施家庭參與：允許丈夫陪伴（王女士的丈夫握住她的手說(shuō)“別怕，我在”，她的心率當(dāng)場(chǎng)降了10次/分）。過(guò)渡：盡管我們?nèi)Ω深A(yù)，胎盤(pán)滯留仍可能引發(fā)一系列并發(fā)癥。接下來(lái)，我們需要掌握并發(fā)癥的“早期信號(hào)”與應(yīng)對(duì)策略。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理胎盤(pán)滯留的并發(fā)癥可分為“即時(shí)性”（產(chǎn)后2小時(shí)內(nèi)）與“延遲性”（產(chǎn)后24小時(shí)-6周），護(hù)理的關(guān)鍵是“早識(shí)別、早處理”。產(chǎn)后出血（最常見(jiàn)）觀察要點(diǎn)：出血量：產(chǎn)后2小時(shí)＞500ml，或產(chǎn)后24小時(shí)＞1000ml；生命體征：心率＞110次/分、血壓＜90/60mmHg、尿量＜30ml/h（提示腎灌注不足）；實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：血紅蛋白每小時(shí)下降＞10g/L，提示活動(dòng)性出血。護(hù)理措施：立即開(kāi)放2條靜脈通路（1條用于擴(kuò)容，1條用于縮宮藥物）；遵醫(yī)囑輸血（血紅蛋白＜70g/L需輸注紅細(xì)胞，纖維蛋白原＜1.5g/L需輸注冷沉淀）；準(zhǔn)備子宮球囊填塞或子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)（若藥物無(wú)效）。產(chǎn)褥感染觀察要點(diǎn)：01發(fā)熱（產(chǎn)后24小時(shí)后體溫≥38℃，持續(xù)2天以上）；02惡露異常（有臭味、呈膿性）；03子宮壓痛（下腹部拒按，宮底升高）。04護(hù)理措施：05取半臥位（利于惡露引流）；06遵醫(yī)囑升級(jí)抗生素（根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整）；07高熱時(shí)物理降溫（溫水擦浴，避免酒精）。08凝血功能障礙（DIC）觀察要點(diǎn)：出血不凝（血液靜置15分鐘無(wú)凝血塊）；皮膚瘀斑、注射部位滲血；實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：血小板＜100×10?/L，PT/APTT延長(zhǎng)＞3秒，纖維蛋白原＜1.5g/L。護(hù)理措施：立即通知醫(yī)生，準(zhǔn)備輸注新鮮冰凍血漿、血小板；避免反復(fù)穿刺（選擇大靜脈，一次成功）；監(jiān)測(cè)意識(shí)變化（顱內(nèi)出血可能導(dǎo)致昏迷）。過(guò)渡：除了緊急處置，我們更要通過(guò)健康教育“防患于未然”，幫助產(chǎn)婦降低胎盤(pán)滯留風(fēng)險(xiǎn)。07健康教育健康教育健康教育需貫穿“產(chǎn)前-產(chǎn)時(shí)-產(chǎn)后”全周期，重點(diǎn)在于“科普知識(shí)、指導(dǎo)配合、促進(jìn)康復(fù)”。產(chǎn)前教育（孕晚期）高危人群管理：對(duì)有多次人流史、胎盤(pán)前置史的孕婦，提前告知胎盤(pán)滯留風(fēng)險(xiǎn)，建議到有急救條件的醫(yī)院分娩；01產(chǎn)程配合指導(dǎo)：講解“第二產(chǎn)程正確用力”（避免過(guò)度屏氣導(dǎo)致子宮收縮不協(xié)調(diào)）、“胎盤(pán)娩出期的等待意義”（不要自行牽拉臍帶）；02心理建設(shè)：通過(guò)分娩預(yù)演減輕對(duì)“異常分娩”的恐懼（如“即使胎盤(pán)滯留，醫(yī)生護(hù)士有辦法安全處理”）。03產(chǎn)時(shí)教育（胎盤(pán)娩出期）即時(shí)指導(dǎo)：告知“胎盤(pán)未娩出時(shí)不要緊張，我們會(huì)密切觀察”；配合要點(diǎn)：指導(dǎo)深呼吸（避免過(guò)度換氣導(dǎo)致頭暈）、避免用力屏氣（可能加重胎盤(pán)嵌頓）。產(chǎn)后教育（出院前）自我監(jiān)測(cè)：教會(huì)產(chǎn)婦“觸摸宮底”（正常產(chǎn)后10天宮底入盆，若持續(xù)升高提示積血）、“觀察惡露”（血性惡露持續(xù)3-4天，若超過(guò)1周或量突然增多需就診）；康復(fù)指導(dǎo)：強(qiáng)調(diào)“42天內(nèi)禁止性生活”“避免重體力勞動(dòng)”“均衡飲食（多吃鐵含量高的食物如瘦肉、菠菜）”；隨訪計(jì)劃：告知“產(chǎn)后42天復(fù)查B超（看子宮復(fù)舊情況）”“若出現(xiàn)發(fā)熱、劇烈腹痛立即就診”。王女士出院時(shí)，我特意給她寫(xiě)了一張“溫馨提示卡”，上面寫(xiě)著：“您的子宮恢復(fù)得很好，但產(chǎn)后2周內(nèi)如果惡露突然變紅、變多，或者發(fā)燒，一定要第一時(shí)間聯(lián)系我們！”她握著卡片說(shuō)：“護(hù)士，謝謝你們讓我覺(jué)得安心?！边@句話(huà)，是對(duì)我們護(hù)理工作最好的肯定。08總結(jié)總結(jié)胎盤(pán)滯留是產(chǎn)房里的“隱形殺手”，但絕非“無(wú)法戰(zhàn)勝