一、前言演講人2025-12-15

01前言02病例介紹03護理評估：從“蛛絲馬跡”到“分級定性”04護理診斷：從“癥狀”到“問題”的邏輯推導(dǎo)05護理目標(biāo)與措施：從“問題”到“解決方案”的精準(zhǔn)落地06并發(fā)癥的觀察及護理：“防患于未然”的關(guān)鍵07健康教育：從“事后處理”到“事前預(yù)防”的延伸08總結(jié)目錄

醫(yī)學(xué)影像診斷入門：對比劑過敏反應(yīng)處理課件01ONE前言

前言作為在放射科工作了12年的護士，我太清楚對比劑在醫(yī)學(xué)影像診斷中的“雙刃劍”屬性了。它能讓CT、MRI的圖像從“模糊輪廓”變成“精準(zhǔn)地圖”，但也像顆“不定時小炸彈”——每年我們科做增強檢查的患者有2000多例，其中大約5%會出現(xiàn)不同程度的過敏反應(yīng)。記得去年冬天夜班，一位65歲的老先生做冠脈CTA時，剛推注完對比劑就開始抓脖子，說“喉嚨發(fā)緊”，當(dāng)時我的后背立刻冒了冷汗——那是典型的過敏前驅(qū)癥狀。對比劑過敏反應(yīng)的處理，是影像科護士的“必修課”。它不像手術(shù)室搶救那樣“陣仗大”，卻更考驗“眼疾手快”：從患者說“有點惡心”到出現(xiàn)喉頭水腫，可能只有5分鐘；從皮疹到過敏性休克，可能就在護士轉(zhuǎn)身拿藥的瞬間。這堂課，我想帶著大家從一個真實病例出發(fā)，把“書本上的處理流程”變成“刻進肌肉的應(yīng)急反應(yīng)”。02ONE病例介紹

病例介紹2023年9月，我們科接診了一位48歲的女性患者張女士。她因“反復(fù)上腹痛2月”來院，門診懷疑胰腺占位，需要做上腹部增強CT。時間線回顧：14:00患者簽署知情同意書，既往無藥物過敏史（自述“青霉素不過敏”），無哮喘史，檢查前4小時禁食，生命體征平穩(wěn)（BP120/75mmHg，HR78次/分，SpO?98%）。14:20開始經(jīng)肘靜脈推注碘海醇（350mgI/mL，100mL），推注至第30mL時，患者突然皺眉：“護士，我胳膊有點癢?！?4:22暫停推注，觀察發(fā)現(xiàn)患者雙側(cè)前臂出現(xiàn)散在紅色丘疹，伴抓痕；訴“喉嚨發(fā)緊”“有點憋氣”；HR升至95次/分，BP105/68mmHg（較基礎(chǔ)值下降12%）。

病例介紹14:23立即啟動過敏反應(yīng)處理流程：停止對比劑注射，保持靜脈通路，面罩吸氧（5L/min），肌肉注射地塞米松5mg+苯海拉明20mg，同時通知值班醫(yī)生。14:25患者訴“喉嚨緊加重”，出現(xiàn)吸氣性喉鳴，SpO?降至92%；查體見口唇輕度發(fā)紺，頸部無腫脹但呼吸頻率28次/分。此時判斷為中度過敏反應(yīng)（根據(jù)歐洲對比劑安全委員會ECSC分級），立即靜脈注射腎上腺素0.3mg（1:1000稀釋），并準(zhǔn)備氣管插管包。14:28患者喉鳴減輕，SpO?回升至96%，BP110/70mmHg，皮疹未進一步擴散；繼續(xù)監(jiān)測生命體征，30分鐘后癥狀完全緩解，留觀2小時無反復(fù)后離科。這個病例像面鏡子——它沒有發(fā)展成致死性休克，但每個時間點的“小異?！倍荚谔嵝盐覀儯哼^敏反應(yīng)的“升級”可能比我們想象中更快。03ONE護理評估：從“蛛絲馬跡”到“分級定性”

護理評估：從“蛛絲馬跡”到“分級定性”處理過敏反應(yīng)的第一步，是“快速而精準(zhǔn)的評估”。就像張女士的案例，護士在推注對比劑時必須“眼觀六路”：患者的面部表情、肢體動作、主訴變化，都是評估的“線索”。

評估維度一：高危因素預(yù)判（檢查前）病史：過敏史（尤其是碘對比劑、海鮮/貝類過敏）、哮喘史（哮喘患者過敏風(fēng)險是普通人群的3-4倍）、過敏性鼻炎史；用藥史：β受體阻滯劑（會影響腎上腺素療效）、ACEI類藥物（可能加重血管性水腫）；基礎(chǔ)狀態(tài)：脫水（血容量不足會增加過敏風(fēng)險）、肝腎功能不全（對比劑排泄慢，延長暴露時間）。張女士雖然自述“無過敏史”，但我們后來追問發(fā)現(xiàn)，她每年春季會有“鼻癢、打噴嚏”（可能為過敏性鼻炎），這屬于潛在高危因素——這也提醒我們，問診時不能只問“有沒有藥物過敏”，要具體到“有沒有反復(fù)出現(xiàn)的皮疹、鼻癢、喘息”。

評估維度二：過敏反應(yīng)分級（檢查中/后）01ECSC將對比劑過敏反應(yīng)分為三級，護士必須能在30秒內(nèi)快速判斷：02輕度（無需藥物干預(yù)）：皮疹、瘙癢、打噴嚏、輕度惡心；03中度（需藥物干預(yù)）：喉頭水腫（喉嚨發(fā)緊、喉鳴）、支氣管痙攣（喘息、呼氣性呼吸困難）、血壓下降（較基礎(chǔ)值降低10%-30%）；04重度（危及生命）：過敏性休克（血壓下降＞30%、意識喪失）、心跳呼吸驟停、嚴(yán)重喉頭水腫（無法通氣）。05張女士出現(xiàn)“喉嚨發(fā)緊+喉鳴+SpO?下降”，符合中度標(biāo)準(zhǔn)，這直接決定了后續(xù)“腎上腺素+激素”的用藥選擇。

評估維度三：動態(tài)監(jiān)測（處理后）過敏反應(yīng)可能“雙相發(fā)作”——約20%的患者在初次癥狀緩解后4-8小時會再次出現(xiàn)反應(yīng)。因此，處理后必須持續(xù)監(jiān)測：01生命體征（每5分鐘測一次BP、HR、SpO?，穩(wěn)定后每15分鐘）；02癥狀變化（皮疹是否擴散、呼吸是否平穩(wěn)、意識是否清晰）；03靜脈通路是否通暢（確保搶救藥物能快速輸入）。0404ONE護理診斷：從“癥狀”到“問題”的邏輯推導(dǎo)

護理診斷：從“癥狀”到“問題”的邏輯推導(dǎo)01在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容護理診斷不是“貼標(biāo)簽”，而是“透過癥狀看本質(zhì)”。以張女士為例，我們的診斷鏈?zhǔn)沁@樣的：02依據(jù)：患者訴“喉嚨發(fā)緊”“憋氣”，查體有喉鳴、SpO?下降（92%），呼吸頻率增快（28次/分）。1.氣體交換受損：與喉頭水腫、支氣管痙攣有關(guān)

皮膚完整性受損：與過敏反應(yīng)引起的皮疹、抓痕有關(guān)依據(jù)：雙側(cè)前臂散在紅色丘疹，伴抓痕，患者主訴“胳膊癢”。

焦慮：與突發(fā)不適、對檢查風(fēng)險的未知有關(guān)依據(jù)：患者反復(fù)詢問“會不會有危險？”“我是不是過敏體質(zhì)？”，說話時聲音發(fā)顫，雙手握拳。

潛在并發(fā)癥：過敏性休克、呼吸衰竭依據(jù)：患者已出現(xiàn)中度過敏反應(yīng)，存在血壓下降（較基礎(chǔ)值降12%）、SpO?下降，若處理不及時可能進展為重度反應(yīng)。這些診斷環(huán)環(huán)相扣——“氣體交換受損”是最緊急的問題，必須優(yōu)先處理；“皮膚完整性受損”雖然看似輕微，但持續(xù)抓撓可能導(dǎo)致感染，需要干預(yù)；“焦慮”會加重患者的應(yīng)激反應(yīng)，影響恢復(fù)；“潛在并發(fā)癥”則是提醒我們不能松懈，要持續(xù)觀察。05ONE護理目標(biāo)與措施：從“問題”到“解決方案”的精準(zhǔn)落地

護理目標(biāo)與措施：從“問題”到“解決方案”的精準(zhǔn)落地護理目標(biāo)要“可衡量、可操作”，措施要“分秒必爭、有據(jù)可依”。以張女士為例：目標(biāo)1：30分鐘內(nèi)改善氣體交換，SpO?維持≥95%，呼吸頻率≤20次/分措施：立即停止對比劑注射，保留靜脈通路（換輸0.9%氯化鈉50mL/h）；高流量面罩吸氧（5-8L/min），取半臥位（抬高床頭30，減輕喉部充血）；遵醫(yī)囑使用腎上腺素（0.3mg肌肉注射，首選大腿前外側(cè)），因患者出現(xiàn)喉鳴，這是緩解喉頭水腫的“黃金藥物”；準(zhǔn)備急救設(shè)備：喉鏡、氣管插管包、簡易呼吸器置于床旁，若SpO?持續(xù)＜90%，立即協(xié)助醫(yī)生插管。目標(biāo)2：2小時內(nèi)緩解皮膚瘙癢，皮疹無擴散，無抓痕感染

護理目標(biāo)與措施：從“問題”到“解決方案”的精準(zhǔn)落地措施：用生理鹽水清潔皮膚（避免肥皂刺激），冷敷瘙癢部位（每次10分鐘，間隔2小時）；遵醫(yī)囑使用抗組胺藥（苯海拉明20mg肌肉注射），并告知患者“用藥后可能嗜睡，不要自行下地”；修剪患者指甲（張女士當(dāng)時指甲較長），戴棉質(zhì)手套，減少抓撓；觀察皮疹變化：若出現(xiàn)水皰、融合成片，立即報告醫(yī)生（可能提示重度過敏）。目標(biāo)3：1小時內(nèi)減輕焦慮，患者能復(fù)述“當(dāng)前病情可控”措施：保持語氣平穩(wěn)，語速放慢：“張姐，我們已經(jīng)給您用了抗過敏藥，現(xiàn)在重點是讓呼吸順暢，您跟著我慢慢深呼吸，吸氣——呼氣——對，很好”；

護理目標(biāo)與措施：從“問題”到“解決方案”的精準(zhǔn)落地告知病情進展：“您現(xiàn)在的喉鳴比剛才輕了，血氧也在上升，我們會一直守著您”；允許家屬陪同（但限制人數(shù)，避免環(huán)境嘈雜），讓家屬握住患者的手，傳遞安全感。目標(biāo)4：4小時內(nèi)未發(fā)生過敏性休克、呼吸衰竭措施：持續(xù)心電監(jiān)護，每5分鐘記錄BP、HR、SpO?（張女士的BP從105/68mmHg升至110/70mmHg，HR從95次/分降至85次/分，說明治療有效）；觀察意識狀態(tài)：詢問“張姐，現(xiàn)在覺得哪里不舒服？”“能記住我剛才說的話嗎？”（防止腦缺氧）；準(zhǔn)備急救藥物：腎上腺素、地塞米松、氨茶堿（平喘）、多巴胺（升血壓）置于治療盤內(nèi)，確?！吧焓挚杉啊薄?/p>

護理目標(biāo)與措施：從“問題”到“解決方案”的精準(zhǔn)落地這些措施不是“照本宣科”，而是根據(jù)患者的實時反應(yīng)調(diào)整的。比如張女士在注射腎上腺素后5分鐘喉鳴減輕，我們就將吸氧流量從8L/min調(diào)至5L/min，避免長時間高流量導(dǎo)致氧中毒。06ONE并發(fā)癥的觀察及護理：“防患于未然”的關(guān)鍵

并發(fā)癥的觀察及護理：“防患于未然”的關(guān)鍵對比劑過敏反應(yīng)的并發(fā)癥可能比過敏本身更致命。我們科的搶救記錄里，有2例患者都是“輕度皮疹”后20分鐘突然出現(xiàn)休克——這提醒我們，并發(fā)癥的觀察要“像雷達一樣24小時開機”。

喉頭水腫：最緊急的并發(fā)癥觀察要點：是否出現(xiàn)“三凹征”（胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙凹陷）、說話聲音變嘶啞（聲帶水腫）、吞咽困難（會厭水腫）；護理措施：立即取坐位，高流量吸氧，遵醫(yī)囑靜脈注射地塞米松10mg（起效比肌肉注射快），若3分鐘內(nèi)無緩解，配合醫(yī)生行環(huán)甲膜穿刺（這是“救命的最后一道防線”）。

過敏性休克：最危險的并發(fā)癥觀察要點：血壓＜90/60mmHg（或較基礎(chǔ)值下降＞30%）、意識模糊（呼之不應(yīng)或反應(yīng)遲鈍）、四肢濕冷、尿量減少（＜0.5mL/kg/h）；護理措施：立即平臥位，抬高下肢15-30（增加回心血量），快速補液（0.9%氯化鈉500mL快速靜滴），腎上腺素0.5mg肌肉注射（可重復(fù)每5-15分鐘一次），必要時使用多巴胺維持血壓。

急性腎功能損傷：容易被忽視的并發(fā)癥觀察要點：對比劑腎?。–IN）多發(fā)生在檢查后24-72小時，表現(xiàn)為尿量減少、血肌酐升高（較基礎(chǔ)值升高25%或絕對值＞44.2μmol/L）；護理措施：檢查后鼓勵患者多飲水（無禁忌者24小時內(nèi)飲水1500-2000mL），監(jiān)測尿量（每小時尿量應(yīng)＞0.5mL/kg），對高?；颊撸ㄈ缣悄虿　⒛I功能不全），遵醫(yī)囑使用生理鹽水水化（1mL/kg/h，檢查前4小時至檢查后24小時）。張女士屬于中度過敏，我們重點觀察了喉頭水腫和休克跡象——幸運的是，她的癥狀在30分鐘內(nèi)緩解，但我們?nèi)栽跈z查后24小時電話隨訪，確認(rèn)她“尿量正常，無腰痛”，排除了CIN。07ONE健康教育：從“事后處理”到“事前預(yù)防”的延伸

健康教育：從“事后處理”到“事前預(yù)防”的延伸對比劑過敏反應(yīng)的處理，“預(yù)防”比“搶救”更重要。我們的健康教育要覆蓋三類人群：患者、家屬、基層醫(yī)護（尤其是門診開單醫(yī)生）。

對患者：檢查前的“自我預(yù)警清單”明確告知：“如果您有海鮮過敏、過敏性鼻炎、哮喘，或者以前做過增強檢查有過皮疹、惡心，一定要提前告訴開單醫(yī)生！”（很多患者不知道“過敏性鼻炎”算高危因素）；檢查前準(zhǔn)備：避免空腹（但需禁食4小時），可少量飲水（預(yù)防脫水）；穿寬松衣物（方便觀察皮膚）；檢查中配合：“如果出現(xiàn)任何不舒服，哪怕只是‘有點癢’，一定要馬上說！”（有些患者怕麻煩醫(yī)護，選擇“忍一忍”，結(jié)果耽誤了最佳處理時間）。

對家屬：“關(guān)鍵時刻的信息傳遞員”告知家屬：“患者可能因為緊張記不清病史，您如果知道他有‘青霉素過敏’‘每年春天起疹子’，一定要提醒我們！”；檢查后注意：“回家后24小時內(nèi)多喝水，如果出現(xiàn)皮疹加重、呼吸困難、尿量減少，立即來醫(yī)院！”（張女士的家屬后來反饋，他們回家后特意記著“多喝水”，這對預(yù)防CIN有幫助）。

對醫(yī)護：“高危人群的精準(zhǔn)識別”門診醫(yī)生：開增強檢查單前，必須詢問“過敏史、哮喘史、用藥史”，對高?；颊咛崆邦A(yù)處理（如口服潑尼松+苯海拉明，指南推薦的預(yù)防方案）；放射科護士：推注對比劑時，必須“眼不離患者”——我?guī)伦o士時總說：“推藥的手可以穩(wěn)，但眼睛必須‘活’，患者的一個皺眉、一次吞咽，都可能是過敏的信號?！?8ONE總結(jié)

總結(jié)寫這堂課的時候，我翻出了剛工作時的筆記本，第一頁記著帶教老師的話：“放射科護士的‘戰(zhàn)場’不在手術(shù)室，但風(fēng)險藏在每一針對比劑里?！?/p>