一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)外科基本技能圖譜：急診外科包扎課件01前言前言我在急診外科工作了12年，最常說的一句話是：“外傷不可怕，怕的是處理不當?！奔痹\包扎看似是基礎(chǔ)操作，卻是挽救生命、減少傷殘的第一道防線。記得去年冬夜，120送來一位騎電動車被撞倒的中年男性，左小腿開放性傷口鮮血噴涌，家屬慌得直抖，我一邊快速判斷傷口深度、避開血管走行，一邊用無菌紗布加壓包扎——5分鐘內(nèi)控制了出血，為后續(xù)清創(chuàng)爭取了時間。那一刻我深刻意識到：急診包扎不是“簡單包塊紗布”，而是融合解剖知識、急救原則和人文關(guān)懷的技術(shù)活。這份課件，我不想只講“三角巾怎么疊”“卷軸帶怎么繞”，更想帶你走進真實的急診場景，從病例出發(fā)，拆解每一步操作背后的邏輯：為什么這個傷口要“8”字包扎？為什么那個部位要留出指端？如何通過包扎細節(jié)預判并發(fā)癥？希望你看完后，不僅能“動手”，更能“動腦”，讓每一次包扎都成為患者信任的起點。02病例介紹病例介紹2023年9月15日21:30，急診綠色通道推進來一位32歲男性患者王XX，主訴“騎摩托車摔倒致右前臂、左踝部疼痛出血30分鐘”。陪同的妻子哭著說：“他為了躲狗急剎車，直接摔進了綠化帶，胳膊和腳都劃破了，血止不?。　辈轶w見：右前臂中段前側(cè)有一長約8cm的不規(guī)則裂傷，深達肌層，邊緣可見泥沙污染，活動性出血（呈滲血，無噴射狀）；左外踝處有一5cm×3cm的皮膚挫裂傷，局部腫脹明顯，可見少量組織液滲出；右橈動脈搏動可觸及，右手指端皮膚溫度正常、色澤紅潤；左足背動脈搏動稍弱，左足趾末梢略蒼白，毛細血管充盈時間3秒（正?！?秒）?；颊呱裰厩宄獕?35/85mmHg，心率92次/分，VAS疼痛評分（視覺模擬評分）6分（0分為無痛，10分為劇痛）。病例介紹這是急診最常見的“復合性外傷”：既有開放性傷口需要止血包扎，又有潛在的肢體血運障礙風險。處理這類病例，包扎的每一步都要兼顧“止血、保護創(chuàng)面、固定制動、觀察血運”四大核心目標。03護理評估護理評估面對王XX這樣的外傷患者，我習慣從“三方面、九要點”快速評估——這是12年急診經(jīng)驗總結(jié)的“保命清單”。病史與致傷因素評估“怎么受傷的？”“受傷到現(xiàn)在多久了？”“有沒有撞到頭部或胸腹？”這些問題不是閑聊。王XX是騎摩托車摔倒，屬于“高能量損傷”，雖然表面是四肢傷，但需警惕隱匿性骨折（后來X線確認左外踝撕脫性骨折）；受傷30分鐘，屬于“黃金1小時”內(nèi)，此時正確包扎能最大程度減少感染風險；患者無昏迷、嘔吐，排除顱腦損傷，可集中處理四肢傷。身體局部評估（重點中的重點）傷口特征：右前臂傷口不規(guī)則、污染重（泥沙），提示需徹底清創(chuàng)，包扎時不能“緊箍”，避免影響后續(xù)處理；左外踝傷口表淺但腫脹明顯，可能合并韌帶損傷，包扎需兼顧加壓與制動。A出血性質(zhì)：右前臂是滲血，說明主要損傷的是毛細血管和小靜脈，加壓包扎即可；若為噴射狀出血（動脈損傷），需近心端止血帶，但王XX不符合。B肢體血運：右手指端紅潤、皮溫正常，橈動脈搏動好，說明包扎后無需過度擔心缺血；左足趾蒼白、毛細血管充盈慢，提示外踝腫脹可能壓迫血管，包扎時必須留出足趾，方便動態(tài)觀察。C心理與社會評估患者妻子全程攥著他的手掉眼淚，王XX雖然咬牙說“不疼”，但眉頭緊皺、頻繁吞咽唾液——這是典型的“創(chuàng)傷后應激反應”。急診包扎時，我一邊操作一邊說：“您腳指頭我露出來了，一會兒咱們看看顏色有沒有變粉；胳膊上的紗布我給您固定好了，不會蹭到傷口。”簡單的幾句話，能讓患者感受到“被重視”，降低焦慮。04護理診斷護理診斷基于評估結(jié)果，王XX的主要護理診斷如下（按優(yōu)先級排序）：急性疼痛與組織損傷、炎癥刺激有關(guān)依據(jù)：VAS評分6分，患者主訴“傷口像火燒”，觸診時回縮肢體。有感染的危險與傷口污染、開放性損傷有關(guān)依據(jù)：傷口可見泥沙，屬于Ⅲ類污染傷口（清潔度最差），且受傷至處理時間30分鐘（雖在黃金期，但污染重仍需警惕）。皮膚完整性受損與外傷導致的組織破損有關(guān)依據(jù)：右前臂、左外踝皮膚裂傷，局部解剖結(jié)構(gòu)破壞。焦慮與創(chuàng)傷應激、擔心預后有關(guān)依據(jù)：患者妻子反復詢問“會不會留疤？”“腳能不能走路？”，患者自身呼吸急促、心率偏快（正常靜息心率60-100次/分，但創(chuàng)傷后92次/分提示應激）。05護理目標與措施護理目標與措施急診包扎的目標不是“包得漂亮”，而是“包得有效”。針對王XX的診斷，我們制定了“即刻-短期-長期”三級目標，并將包扎技術(shù)融入其中。目標1：2小時內(nèi)患者VAS疼痛評分≤4分措施：包扎前用0.9%氯化鈉沖洗傷口（水溫37℃，避免冷刺激加重疼痛），清除可見泥沙，減少異物刺激；右前臂采用“螺旋反折包扎法”：從遠心端向近心端纏繞，每圈反折1/3，松緊以能插入1指為宜（過緊加重疼痛，過松易移位）；左外踝使用“8字包扎法”：繞過踝部時在骨突處墊無菌棉墊（如內(nèi)踝、外踝），避免紗布直接壓迫骨面引發(fā)疼痛；護理目標與措施同步給予口服布洛芬0.4g（排除消化道潰瘍后），并告知患者：“藥15分鐘起效，您現(xiàn)在感覺紗布有沒有壓得太難受？我給您調(diào)松一點。”目標2：72小時內(nèi)傷口無紅腫、滲液等感染跡象措施：嚴格無菌操作：戴無菌手套，使用滅菌紗布（打開后4小時內(nèi)用完），污染的鑷子絕不重復接觸無菌區(qū)；右前臂傷口深達肌層，包扎時覆蓋范圍需超過傷口邊緣5cm（普通裂傷覆蓋3cm即可），避免外界細菌從邊緣侵入；左外踝腫脹明顯，選用吸水性強的藻酸鹽敷料（能吸收滲液，保持創(chuàng)面干燥），外層再覆無菌紗布，每24小時觀察一次滲液情況（若滲液超過紗布1/3，需及時更換）；護理目標與措施包扎后標記時間（如“9.1522:00首次包扎”），提醒后續(xù)醫(yī)護人員按時換藥。1目標3：住院期間傷口愈合良好，無二次損傷2措施：3右前臂包扎后用三角巾懸吊于胸前（肘關(guān)節(jié)90），減少下垂導致的充血、腫脹；4左外踝包扎后使用短腿支具固定（與包扎同步進行），避免患者自行活動導致傷口牽拉；5所有包扎邊緣用膠布“蝶形固定”（即膠布交叉粘貼），防止患者翻身時紗布移位。6目標4：30分鐘內(nèi)患者焦慮情緒緩解（表現(xiàn)為呼吸平穩(wěn)、能配合提問）7措施：8護理目標與措施21包扎時主動解釋：“您看，我把腳指頭露出來了，一會兒咱們一起觀察顏色，要是變紅了，說明血運沒問題；胳膊上的紗布我給您留了點空隙，不會勒得慌?！卑瓿珊螅o患者看手機里的同類病例愈合對比圖：“上個月有個和您情況差不多的大哥，兩周就拆線了，現(xiàn)在能正常騎車?！睂覍僬f：“他現(xiàn)在最需要的是安靜，您握著他的手就行，有問題我隨時和您說?！保覍俳箲]會傳導給患者，先穩(wěn)定家屬很重要）；306并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理急診包扎最常遇到的并發(fā)癥不是感染，而是“看不見的傷害”——比如包扎過緊導致的肢體缺血，或包扎過松導致的敷料脫落。王XX的案例中，我們重點觀察了以下3類并發(fā)癥：血液循環(huán)障礙（最緊急）觀察要點：每30分鐘檢查一次暴露的指/趾端（王XX是右手指、左足趾），看顏色（紅潤→蒼白→發(fā)紺是惡化信號）、溫度（與對側(cè)對比，涼于對側(cè)2℃以上需警惕）、毛細血管充盈時間（按壓指腹后，2秒內(nèi)恢復為正常，超過3秒提示缺血）。處理措施：王XX左足趾包扎后30分鐘仍蒼白，毛細血管充盈4秒，立即松解外踝包扎的1圈紗布，10分鐘后復查，充盈時間恢復至2.5秒，顏色轉(zhuǎn)粉。傷口感染（最常見）觀察要點：術(shù)后24-48小時是感染高峰期，注意紗布有無異味（腐臭味提示厭氧菌感染）、傷口周圍皮膚溫度（局部皮溫高于正常皮膚2℃以上）、患者體溫（超過38.5℃需警惕）。處理措施：王XX術(shù)后48小時復查，傷口無滲液、無異味，局部皮溫正常，未使用抗生素（污染傷口是否用抗生素需結(jié)合具體情況，過度使用會增加耐藥性）。壓瘡（最隱蔽）觀察要點：骨突部位（如外踝、尺骨莖突）是壓瘡高發(fā)區(qū)，每次換藥時檢查皮膚有無發(fā)紅、破損（王XX外踝包扎時墊了棉墊，換藥時皮膚無壓紅）。處理措施：若發(fā)現(xiàn)壓紅，立即更換更柔軟的敷料（如泡沫敷料），縮短換藥間隔至12小時。07健康教育健康教育急診包扎的效果，一半在操作，一半在患者配合。王XX出院前，我用“三句話口訣”做了健康教育：“看顏色，摸溫度”——自我觀察法“您回家后，每天早中晚把紗布解開一點（注意手要洗干凈），看看傷口周圍有沒有發(fā)紅、滲液；腳指頭和手指頭要和另一只對比，要是變得發(fā)白、發(fā)涼，或者摸起來木木的，趕緊來醫(yī)院。”（王XX記成“每天查三次，紅了涼了要匯報”）“別碰水，少用力”——日常注意事項“胳膊盡量別下垂，睡覺的時候墊個枕頭；腳別著地負重，上廁所最好用坐便器；洗澡時用保鮮膜把紗布包嚴實，別讓水滲進去（演示如何纏繞保鮮膜）?！保ㄋ拮硬逶捳f：“我給他買了洗澡用的防水套，絕對不會濕?！保坝洉r間，按時來”——復診計劃“紗布第一次換藥是術(shù)后3天（9月18日），如果沒滲液，之后每5天換一次；拆線時間前臂是12天，腳踝是14天，我把日期寫在病歷本上了，您貼在冰箱上提醒自己。”08總結(jié)總結(jié)急診包扎是“小操作，大學問”。從王XX的案例中，我更深刻體會到：包扎不是機械的“纏繞”，而是基于評估的“精準干預”——通過紗布的松緊傳遞對血運的關(guān)注，通過覆蓋的范圍表達對感染的預防，通過暴露的指端體現(xiàn)對患者的負責。這些年，我見過太多因為包扎不當導致的悲?。杭啿歼^緊勒出骨筋膜室綜合征，敷料脫落讓傷口二次污染，甚至有人因為害