一、前言演講人2025-12-15目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)醫(yī)學(xué)影像診斷入門：對比劑不良反應(yīng)課件01前言O(shè)NE前言作為在影像科工作了十余年的護(hù)士，我常說：“對比劑是我們的‘透視眼’，但也是需要小心呵護(hù)的‘雙刃劍’?！泵刻?，我們科室要完成40-50例增強(qiáng)CT或MRI檢查，其中90%以上會用到對比劑——這些泛影葡胺、碘海醇、釓噴酸葡胺等藥物，能讓病灶在影像中“顯形”，卻也可能引發(fā)從皮疹到休克的各類不良反應(yīng)。記得去年冬天，一位65歲的冠心病患者在做冠脈CTA時突發(fā)喉頭水腫，我們用了3分鐘完成從識別反應(yīng)到靜脈推注地塞米松的搶救流程，最終轉(zhuǎn)危為安。那次經(jīng)歷讓我更深刻地意識到：對比劑不良反應(yīng)的預(yù)防與處理，是影像科醫(yī)護(hù)的“必修課”，更是患者安全的“防護(hù)網(wǎng)”。今天，我想以臨床真實(shí)案例為線索，結(jié)合護(hù)理實(shí)踐中的經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn)，和大家一起梳理對比劑不良反應(yīng)的全流程管理——從風(fēng)險評估到應(yīng)急處理，從癥狀觀察到健康指導(dǎo)，希望能幫剛?cè)胄械耐蕚兘ⅰ胺?控-救”的完整思維框架。02病例介紹ONE病例介紹先和大家分享一個讓我印象深刻的病例。2023年8月，48歲的張女士因“右下腹痛1周”來院就診，門診超聲提示“右下腹混合性包塊，性質(zhì)待查”，醫(yī)生開具了全腹增強(qiáng)CT檢查。張女士既往體健，無藥物過敏史，否認(rèn)哮喘、甲亢等基礎(chǔ)病，檢查前腎功能（血肌酐89μmol/L，估算腎小球?yàn)V過率eGFR78ml/min/1.73m2）正常，碘過敏試驗(yàn)（3ml碘海醇靜脈注射）15分鐘內(nèi)無皮疹、瘙癢等反應(yīng)。檢查當(dāng)天10:00，我為她建立靜脈通道，推注300mg/ml碘海醇80ml（按體重60kg計算，約1.3ml/kg）。注射完成約2分鐘，張女士突然說“喉嚨發(fā)緊，胸口悶”，我立即暫停操作，觸診發(fā)現(xiàn)她脈搏加快（110次/分），面色潮紅，頸部可見散在蕁麻疹，測血壓95/60mmHg（基礎(chǔ)血壓120/75mmHg）。這是典型的對比劑中度不良反應(yīng)！病例介紹我迅速啟動應(yīng)急預(yù)案：抬高檢查床30，面罩吸氧4L/min，靜脈推注地塞米松10mg+苯海拉明20mg，同時通知值班醫(yī)生。5分鐘后，張女士自述“喉嚨沒那么緊了”，蕁麻疹顏色變淺，心率降至95次/分，血壓105/65mmHg；15分鐘后癥狀基本消失，觀察30分鐘無反復(fù)后，她完成了檢查。這個病例讓我體會到：即使看似“低風(fēng)險”的患者，也可能突發(fā)不良反應(yīng)；而快速識別、規(guī)范處理，是挽救患者的關(guān)鍵。03護(hù)理評估ONE護(hù)理評估要做好對比劑不良反應(yīng)的防控，第一步是“精準(zhǔn)評估風(fēng)險”。護(hù)理評估需貫穿檢查前、中、后三個階段，像“掃描”患者全身一樣細(xì)致。檢查前評估：篩出“高危人群”基礎(chǔ)信息與過敏史：年齡（兒童、老年人反應(yīng)風(fēng)險更高）、體重（肥胖患者需調(diào)整劑量）、既往史（哮喘、濕疹等過敏性疾病史，對比劑或海鮮/碘劑過敏史）。張女士雖無明確過敏史，但后來追問發(fā)現(xiàn)她曾有“吃蝦后輕微皮疹”的經(jīng)歷——這屬于“潛在過敏體質(zhì)”，當(dāng)時被忽視了?；A(chǔ)疾?。褐攸c(diǎn)關(guān)注腎功能（eGFR＜60ml/min/1.73m2是急性腎損傷高危）、甲狀腺功能（甲亢患者禁用含碘對比劑）、心血管疾?。ㄐ乃セ颊呷萘控?fù)荷增加易誘發(fā)肺水腫）。用藥情況：二甲雙胍（需停用48小時）、β受體阻滯劑（可能掩蓋過敏反應(yīng)早期癥狀）、利尿劑（加重脫水，增加腎損傷風(fēng)險）。檢查中評估：動態(tài)監(jiān)測“蛛絲馬跡”注射對比劑后30分鐘內(nèi)是反應(yīng)高發(fā)期（75%的反應(yīng)發(fā)生在2-5分鐘），需每1-2分鐘觀察一次：生命體征：心率＞100次/分或＜50次/分，血壓下降＞20mmHg，血氧飽和度＜95%；癥狀體征：皮膚（紅斑、蕁麻疹、血管性水腫）、呼吸系統(tǒng)（咳嗽、喘息、喉頭異物感）、消化系統(tǒng)（惡心、嘔吐）、神經(jīng)系統(tǒng)（頭暈、意識模糊）。張女士的“喉嚨發(fā)緊”就是喉頭水腫的早期信號，若未及時識別，可能進(jìn)展為窒息。檢查后評估：警惕“遲發(fā)性反應(yīng)”約5%-10%的反應(yīng)發(fā)生在檢查后1小時至7天，需重點(diǎn)觀察：皮膚：遲發(fā)性皮疹、剝脫性皮炎；腎臟：尿量減少（＜0.5ml/kg/h）、血肌酐升高；全身：發(fā)熱、乏力（可能提示嚴(yán)重過敏或炎癥反應(yīng)）。04護(hù)理診斷ONE護(hù)理診斷（二）舒適度改變：胸悶、喉嚨發(fā)緊與組胺釋放導(dǎo)致支氣管痙攣、黏膜水腫有關(guān)依據(jù)：患者主訴“喉嚨發(fā)緊，胸口悶”，查體見心率增快、面色潮紅。（一）有過敏反應(yīng)加重的危險與對比劑作為外源性抗原引發(fā)Ⅰ型超敏反應(yīng)有關(guān)依據(jù)：患者出現(xiàn)喉頭水腫、蕁麻疹，且有潛在過敏體質(zhì)，存在反應(yīng)進(jìn)展為過敏性休克的風(fēng)險?；谠u估結(jié)果，對比劑相關(guān)的護(hù)理診斷需緊扣“風(fēng)險-反應(yīng)-影響”三個維度。以張女士為例：在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容焦慮與突發(fā)身體不適、對檢查結(jié)果的擔(dān)憂有關(guān)依據(jù)：張女士反復(fù)詢問“會不會留后遺癥？”“檢查還能做嗎？”，雙手握拳，呼吸急促。（四）潛在并發(fā)癥：急性腎損傷與對比劑的高滲性、腎血管收縮有關(guān)依據(jù)：雖eGFR正常，但對比劑劑量（80ml）超過“5ml/kg”的安全閾值（張女士60kg，5ml/kg=300ml，80ml在安全范圍內(nèi)？此處需修正：碘海醇的腎損傷風(fēng)險與劑量、患者腎功能相關(guān)，一般建議對比劑用量＜5ml/kg，張女士60kg，5ml/kg=300ml，80ml遠(yuǎn)低于此，故潛在并發(fā)癥可能為“有急性腎損傷的危險”更準(zhǔn)確）。05護(hù)理目標(biāo)與措施ONE護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)需具體、可衡量，措施要分階段、有針對性。以張女士為例：短期目標(biāo)（0-30分鐘）患者過敏反應(yīng)控制，癥狀（喉頭水腫、蕁麻疹）緩解；生命體征穩(wěn)定（心率＜100次/分，血壓≥90/60mmHg）；焦慮程度減輕（SAS評分下降10分）。010203長期目標(biāo)（檢查后24小時）未發(fā)生急性腎損傷（血肌酐較基線升高＜25%）；患者掌握對比劑不良反應(yīng)的自我觀察方法。具體措施檢查前（預(yù)防為主）：健康宣教：用通俗語言解釋對比劑作用、可能反應(yīng)及配合要點(diǎn)（如“注射時可能有發(fā)熱感，是正?，F(xiàn)象；如果出現(xiàn)喉嚨癢、胸悶，一定要馬上說”）；風(fēng)險干預(yù)：對高?；颊撸ㄈ鏴GFR＜60）提前水化（檢查前4小時開始靜脈輸注0.9%氯化鈉，1ml/kg/h）；停用二甲雙胍48小時；備齊搶救藥品（腎上腺素、地塞米松、苯海拉明、氨茶堿）及設(shè)備（除顫儀、喉鏡、氣管插管包）。檢查中（快速響應(yīng)）：注射時密切觀察：左手握住患者手腕（感知脈搏），右手輕觸其手背（觀察有無皮疹），同時注視其面部表情；具體措施反應(yīng)處理：一旦出現(xiàn)中度反應(yīng)（如喉頭水腫），立即停止注射，保持靜脈通路，取頭高足低位（促進(jìn)膈肌下降，改善呼吸），先給氧（4-6L/min），再按“激素+抗組胺藥”方案給藥（地塞米松10mg靜推+苯海拉明20mg靜推）；若出現(xiàn)重度反應(yīng)（如血壓＜90/60mmHg、意識模糊），立即皮下注射腎上腺素0.3-0.5mg（1:1000），并啟動多學(xué)科搶救。檢查后（持續(xù)關(guān)注）：水化支持：鼓勵患者24小時內(nèi)飲水1500-2000ml（心腎功能正常者），記錄尿量；癥狀追蹤：告知患者“如果回家后出現(xiàn)皮疹加重、尿痛、發(fā)熱，一定要及時聯(lián)系我們”；具體措施心理支持：張女士檢查后仍緊張，我握著她的手說：“您剛才配合得特別好，現(xiàn)在反應(yīng)已經(jīng)控制住了，檢查結(jié)果出來我們也會第一時間通知您?！彼髞矸答仭白o(hù)士的話讓我安心多了”。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理ONE并發(fā)癥的觀察及護(hù)理對比劑不良反應(yīng)按嚴(yán)重程度可分為輕、中、重三級，護(hù)理重點(diǎn)在于“早識別、早干預(yù)”。輕度反應(yīng)（占80%-90%）表現(xiàn)：皮疹、瘙癢、惡心、發(fā)熱感（注射時常見）。護(hù)理：無需特殊處理，密切觀察；若瘙癢明顯，可口服氯雷他定10mg；安撫患者“這是常見反應(yīng)，很快會好”。中度反應(yīng)（占5%-15%）表現(xiàn)：喉頭水腫（喉嚨發(fā)緊、聲音嘶?。?、支氣管痙攣（喘息、咳嗽）、中度蕁麻疹（融合性皮疹）、血壓下降（較基礎(chǔ)值降低20%-30%）。護(hù)理：立即停止注射，保持氣道通暢（必要時置口咽通氣道），靜脈注射地塞米松10mg+苯海拉明20mg，氧療（維持SpO?≥95%），每5分鐘監(jiān)測生命體征，準(zhǔn)備氣管插管。重度反應(yīng)（＜5%）表現(xiàn)：過敏性休克（血壓＜90/60mmHg、意識喪失）、急性肺水腫（端坐呼吸、咳粉紅色泡沫痰）、急性腎損傷（少尿/無尿、血肌酐24-48小時升高≥25%）。護(hù)理：過敏性休克：立即腎上腺素0.3-0.5mg皮下注射（可重復(fù)1次），快速補(bǔ)液（0.9%氯化鈉500-1000ml靜滴），必要時多巴胺升壓；急性肺水腫：取端坐位，呋塞米20mg靜推，嗎啡3-5mg靜注（緩解焦慮）；急性腎損傷：水化治療（0.9%氯化鈉1-2ml/kg/h，持續(xù)24小時），避免使用腎毒性藥物（如氨基糖苷類抗生素）。07健康教育ONE健康教育健康教育是預(yù)防不良反應(yīng)的“先手棋”，需覆蓋檢查前、中、后，用患者能聽懂的“大白話”。檢查前：消除顧慮，明確配合“阿姨，您明天要做的增強(qiáng)CT需要打一種‘顯影藥’，大部分人打了會有點(diǎn)發(fā)熱，就像喝了熱水一樣，是正常的。但如果您覺得喉嚨癢、胸口悶，一定要馬上告訴我們。另外，今天晚上8點(diǎn)后別吃二甲雙胍，檢查前4小時可以少量喝水，但別吃固體食物?！睓z查中：強(qiáng)調(diào)“及時溝通”“現(xiàn)在開始推藥了，您可能會覺得肚子暖暖的，別緊張。如果有任何不舒服，哪怕是一點(diǎn)點(diǎn)癢，都要馬上說，我們一直在旁邊看著您呢?！睓z查后：重視“自我觀察”“檢查做完了，您今天要多喝點(diǎn)水（大概3瓶礦泉水的量），這樣藥能排得快些。如果回家后身上起了小紅點(diǎn)，或者小便變少、顏色變深，一定要給我們打電話（遞上聯(lián)系卡）。”08總結(jié)ONE總結(jié)從醫(yī)十余載，我始終記得帶教老師的話：“對比劑不是敵人，我們的敵人是‘忽視風(fēng)險的大意’和‘手忙腳亂的應(yīng)對’。”今天分享的病例與經(jīng)驗(yàn)，核心是傳遞一個理念——對比劑不良反應(yīng)可防、可控、可救，關(guān)鍵在