一、前言演講人2025-12-1501前言02病例介紹03護(hù)理評(píng)估：從床頭到影像的“雙向印證”04護(hù)理診斷：影像提示下的“精準(zhǔn)定位”05護(hù)理目標(biāo)與措施：影像“指揮棒”下的精準(zhǔn)干預(yù)06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理：影像“預(yù)警”與臨床“響應(yīng)”07健康教育：讓家長“看懂”影像，成為“家庭護(hù)理員”08總結(jié)目錄醫(yī)學(xué)影像診斷入門：小兒肺炎影像診斷課件前言01前言我在兒科影像診斷崗位上工作了十二年，每年秋冬季節(jié)，門診和病房的小兒肺炎病例便像潮水般涌來。記得去年11月的一個(gè)夜班，急診送來一個(gè)反復(fù)咳嗽5天、高熱39.5℃的3歲男孩，家長攥著外院拍的胸片直問：“大夫，這片子上的白影到底嚴(yán)不嚴(yán)重？是不是必須住院？”那一刻我忽然意識(shí)到，對(duì)于基層醫(yī)生、護(hù)理人員乃至患兒家長來說，“看懂”小兒肺炎的影像表現(xiàn)，不僅是診斷的關(guān)鍵，更是理解病情、制定護(hù)理方案的重要依據(jù)。小兒肺炎是我國5歲以下兒童死亡的首位病因，而影像學(xué)檢查——尤其是胸部X線和CT——是臨床診斷、評(píng)估嚴(yán)重程度及指導(dǎo)治療的“眼睛”。作為影像科醫(yī)生，我常和兒科護(hù)士們說：“你們?cè)诖差^觀察患兒的呼吸頻率、口唇顏色，我們?cè)谟跋窨瓶捶卫锏臐B出范圍、是否累及胸膜，其實(shí)是兩條腿走路，缺了誰都走不穩(wěn)?！苯裉爝@堂課，我不想只講影像征象的“技術(shù)流”，更想從臨床實(shí)際出發(fā)，結(jié)合真實(shí)病例，帶大家從“看片子”到“懂病情”，再到“護(hù)到位”，把影像診斷和護(hù)理實(shí)踐串起來。病例介紹02病例介紹先和大家分享一個(gè)讓我印象深刻的病例。去年12月，我們科接收了一名3歲4個(gè)月的患兒，小名樂樂。媽媽抱著他走進(jìn)影像科時(shí)，孩子正蜷在懷里咳嗽，每咳一陣就皺著眉頭抓嗓子，呼吸聲粗得像小拉風(fēng)箱。家長主訴：“孩子發(fā)燒3天，最高40℃，吃了退燒藥能退到38℃，但過4小時(shí)又燒起來。咳嗽越來越厲害，昨天開始喘氣變急，夜里睡覺都沒法平躺?！辈轶w數(shù)據(jù)：體溫39.2℃，呼吸42次/分（正常3歲兒童呼吸頻率20-30次/分），心率140次/分，血氧飽和度92%（未吸氧）；聽診雙肺可聞及細(xì)濕啰音，以右肺底為著；血常規(guī)顯示白細(xì)胞15.8×10?/L，中性粒細(xì)胞比例78%，C反應(yīng)蛋白35mg/L（正常＜10mg/L）。病例介紹急診醫(yī)生開了胸部正位片，片子洗出來時(shí)，我指著右側(cè)中下肺野對(duì)陪同的護(hù)士說：“你看這里，肺紋理明顯增粗，還能看到斑片狀的高密度影，邊緣模糊，像被水打濕的棉絮。這就是典型的支氣管肺炎表現(xiàn)，滲出已經(jīng)累及肺泡了?！焙髞硪驑窐烦掷m(xù)高熱、呼吸急促，臨床又加做了胸部CT，結(jié)果提示右肺中葉、下葉可見散在磨玻璃影及實(shí)變影，部分實(shí)變區(qū)可見支氣管充氣征——這說明炎癥不僅侵犯肺泡，還影響了小氣道的通氣。后來樂樂住院治療10天，復(fù)查胸片時(shí)，那些“棉絮”已經(jīng)明顯變淡、縮小，家長握著護(hù)士的手說：“看片子一天比一天清楚，我們心里的石頭也算落了地?！边@個(gè)病例讓我更確信：影像不是冰冷的黑白片，而是動(dòng)態(tài)反映病情變化的“時(shí)間軸”，護(hù)理工作中的每一次觀察，都能在影像上找到對(duì)應(yīng)的“回聲”。護(hù)理評(píng)估：從床頭到影像的“雙向印證”03護(hù)理評(píng)估：從床頭到影像的“雙向印證”護(hù)理評(píng)估是制定護(hù)理計(jì)劃的基礎(chǔ)，而影像結(jié)果則像一把“標(biāo)尺”，能幫助我們更精準(zhǔn)地判斷病情輕重。在樂樂的病例中，護(hù)理團(tuán)隊(duì)做了這幾項(xiàng)關(guān)鍵評(píng)估：生命體征與癥狀評(píng)估護(hù)士每2小時(shí)監(jiān)測體溫、呼吸、心率、血氧，發(fā)現(xiàn)樂樂發(fā)熱呈弛張熱（體溫波動(dòng)大，晝夜溫差＞1℃），呼吸頻率始終在38-45次/分，且出現(xiàn)鼻翼扇動(dòng)、三凹征（吸氣時(shí)胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙凹陷）——這些都是缺氧和呼吸功能受損的表現(xiàn)，與影像上“肺泡滲出導(dǎo)致氣體交換面積減少”直接相關(guān)。痰液與咳嗽評(píng)估樂樂咳嗽時(shí)痰液黏稠，不易咳出，護(hù)士觀察到他每次咳嗽后會(huì)煩躁哭鬧，甚至拒食。結(jié)合CT顯示的“小氣道周圍滲出”，我們知道，痰液阻塞不僅會(huì)加重咳嗽，還可能導(dǎo)致局部肺不張（影像上表現(xiàn)為局限性密度增高影），這也是為什么護(hù)理記錄里特別標(biāo)注了“痰液性狀、量及咳嗽有效性”。營養(yǎng)與心理狀態(tài)評(píng)估患兒因高熱、呼吸急促消耗大，卻因咳嗽拒食，24小時(shí)內(nèi)僅喝了150ml奶。家長焦慮到失眠，反復(fù)詢問“會(huì)不會(huì)留后遺癥”。這時(shí)候影像結(jié)果成了最好的溝通工具——我們把入院時(shí)的胸片和3天后復(fù)查的胸片對(duì)比給家長看：“您看，這片白影范圍小了，說明炎癥在吸收，孩子只要配合治療，很快能好?！奔彝プo(hù)理環(huán)境評(píng)估家訪時(shí)發(fā)現(xiàn)，樂樂家住在老小區(qū)，冬季靠煤爐取暖，室內(nèi)通風(fēng)差，家長有吸煙史——這些都是肺炎的誘發(fā)因素（影像上，長期暴露于煙霧的兒童，肺紋理往往更紊亂）。這為后續(xù)健康教育提供了針對(duì)性方向。護(hù)理診斷：影像提示下的“精準(zhǔn)定位”04護(hù)理診斷：影像提示下的“精準(zhǔn)定位”基于評(píng)估結(jié)果，結(jié)合影像顯示的病變范圍、類型（支氣管肺炎/大葉性肺炎）及是否合并并發(fā)癥，我們可以明確以下護(hù)理診斷：氣體交換受損與肺泡滲出、通氣/血流比例失調(diào)有關(guān)影像依據(jù)：胸片或CT顯示斑片影、實(shí)變影，提示肺泡內(nèi)充滿炎性滲出物，有效氣體交換面積減少。樂樂的血氧飽和度92%（正常＞95%）、呼吸急促，正是這一診斷的直接體現(xiàn)。體溫過高與肺部炎癥反應(yīng)致體溫調(diào)節(jié)中樞失調(diào)有關(guān)01020304影像依據(jù)：CT上的“樹芽征”（小氣道內(nèi)黏液栓塞）直接提示痰液阻塞，這也是部分患兒復(fù)查時(shí)出現(xiàn)肺不張的原因。3.清理呼吸道無效與痰液黏稠、咳嗽無力及小氣道阻塞有關(guān)影像關(guān)聯(lián)：長期營養(yǎng)不足的患兒，肺部影像常表現(xiàn)為肺紋理稀疏、代償性肺氣腫，而樂樂的影像無此表現(xiàn)，說明是急性病程導(dǎo)致的營養(yǎng)問題。5.營養(yǎng)失調(diào)（低于機(jī)體需要量）與攝入不足、消耗增加有關(guān)影像預(yù)警：若胸片顯示肋膈角變鈍（胸腔積液）、肺組織被壓縮（氣胸），或CT發(fā)現(xiàn)肺實(shí)變范圍快速擴(kuò)大，需警惕并發(fā)癥。4.潛在并發(fā)癥：膿胸/膿氣胸、呼吸衰竭與炎癥波及胸膜或病情進(jìn)展有關(guān)在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容影像依據(jù)：重癥肺炎（如大片實(shí)變）往往伴隨更高熱，且熱程更長。樂樂的CT顯示多葉受累，與他“高熱難退”的表現(xiàn)一致。護(hù)理目標(biāo)與措施：影像“指揮棒”下的精準(zhǔn)干預(yù)05護(hù)理目標(biāo)與措施：影像“指揮棒”下的精準(zhǔn)干預(yù)護(hù)理目標(biāo)的制定需要“看片說話”——病變范圍小、癥狀輕的患兒，目標(biāo)側(cè)重“加速炎癥吸收”；病變廣泛、有并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)的患兒，目標(biāo)則優(yōu)先“維持生命體征穩(wěn)定”。以樂樂為例：目標(biāo)1：維持有效氣體交換，血氧飽和度≥95%措施：氧療管理：根據(jù)影像顯示的滲出程度（樂樂為中重度），采用鼻導(dǎo)管吸氧（1-2L/min），并動(dòng)態(tài)監(jiān)測血氧。若影像提示大片實(shí)變、血氧持續(xù)＜92%，需及時(shí)通知醫(yī)生調(diào)整為面罩吸氧或無創(chuàng)通氣。體位干預(yù)：讓患兒取半臥位（上半身抬高30-45），并根據(jù)影像病變部位調(diào)整側(cè)臥位（如右肺病變?yōu)橹?，可適當(dāng)左側(cè)臥），促進(jìn)患側(cè)肺通氣。護(hù)理目標(biāo)與措施：影像“指揮棒”下的精準(zhǔn)干預(yù)環(huán)境控制：保持室溫22-24℃，濕度50-60%（濕度過低會(huì)加重呼吸道干燥，影像上可能出現(xiàn)更多小氣道黏液栓）。目標(biāo)2：3天內(nèi)體溫降至38.5℃以下，熱峰間隔延長至6小時(shí)以上措施：物理降溫：體溫＜38.5℃時(shí)，用溫水擦?。ū荛_胸腹部），或使用退熱貼（注意避免遮擋腋下、頸部等大血管處）；體溫≥38.5℃時(shí)，遵醫(yī)囑給予對(duì)乙酰氨基酚，用藥后30分鐘復(fù)測體溫并記錄（若熱退后影像復(fù)查滲出無吸收，需警惕細(xì)菌耐藥）。補(bǔ)液支持：高熱時(shí)每升高1℃，患兒每日需水量增加10-15ml/kg。樂樂體重14kg，計(jì)算后每日需補(bǔ)液約1400ml（包括口服和靜脈），避免脫水導(dǎo)致痰液更黏稠（影像上可能出現(xiàn)肺紋理增粗加重）。護(hù)理目標(biāo)與措施：影像“指揮棒”下的精準(zhǔn)干預(yù)目標(biāo)3：24小時(shí)內(nèi)痰液變稀，咳嗽有效措施：霧化吸入：使用生理鹽水+布地奈德+特布他林霧化（根據(jù)影像是否合并喘息調(diào)整藥物），每次10-15分鐘，霧化后叩背排痰（從下往上、由外向內(nèi)，避開脊柱和腰部）。拍背技巧：手掌呈空心狀，力度以患兒背部皮膚輕微發(fā)紅為度。樂樂剛開始拍背時(shí)哭鬧，護(hù)士就一邊拍一邊哼兒歌，后來他逐漸適應(yīng)，痰液咳出后呼吸明顯變順暢（復(fù)查胸片可見小斑片影減少，與痰液排出后小氣道通暢相關(guān)）。目標(biāo)4：住院期間不發(fā)生并發(fā)癥措施：護(hù)理目標(biāo)與措施：影像“指揮棒”下的精準(zhǔn)干預(yù)密切觀察：若患兒突然出現(xiàn)劇烈胸痛、呼吸急促加重、一側(cè)胸廓活動(dòng)減弱（可能提示膿胸或氣胸），立即通知醫(yī)生并急查胸片；若出現(xiàn)意識(shí)模糊、口唇發(fā)紺加重（可能提示呼吸衰竭），準(zhǔn)備氣管插管。影像動(dòng)態(tài)監(jiān)測：樂樂入院第3天仍高熱，醫(yī)生開了復(fù)查胸片，結(jié)果顯示右肺斑片影稍增大，結(jié)合C反應(yīng)蛋白升高，調(diào)整了抗生素方案（從頭孢呋辛升級(jí)為頭孢曲松），后續(xù)影像逐漸好轉(zhuǎn)。并發(fā)癥的觀察及護(hù)理：影像“預(yù)警”與臨床“響應(yīng)”06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理：影像“預(yù)警”與臨床“響應(yīng)”小兒肺炎的并發(fā)癥往往來勢洶洶，而影像檢查是早期發(fā)現(xiàn)的“偵察兵”。常見并發(fā)癥及對(duì)應(yīng)護(hù)理要點(diǎn)：膿胸/膿氣胸影像表現(xiàn)：胸片可見肋膈角消失、外高內(nèi)低的弧形陰影（胸腔積液），或肺組織被壓縮、可見氣胸線（氣胸）；CT可更清晰顯示積液量及是否包裹。護(hù)理觀察：患兒出現(xiàn)持續(xù)高熱不退、呼吸急促加重、患側(cè)呼吸音減弱，或突然哭鬧不安（嬰幼兒不會(huì)表達(dá)胸痛，常表現(xiàn)為煩躁）。護(hù)理措施：協(xié)助醫(yī)生行胸腔穿刺或閉式引流，引流后注意觀察引流液的量（每日＞100ml需警惕）、顏色（膿性、渾濁），并記錄；保持引流管通暢，避免折疊、受壓（引流后復(fù)查胸片可評(píng)估引流效果）。中毒性腦病影像表現(xiàn)：嚴(yán)重肺炎時(shí)，CT或MRI可能顯示腦水腫（腦溝變淺、腦室受壓），但早期多無特異性。護(hù)理觀察：患兒出現(xiàn)嗜睡、抽搐、前囟隆起（嬰兒）、雙眼凝視，需高度警惕。護(hù)理措施：保持呼吸道通暢，頭偏向一側(cè)；遵醫(yī)囑使用甘露醇降顱壓；抽搐時(shí)放置牙墊，避免舌咬傷（此類患兒往往影像提示重癥肺炎，需重點(diǎn)監(jiān)護(hù)）。心力衰竭影像表現(xiàn)：胸片可見心影增大、肺門血管影增粗（肺淤血），嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)KerleyB線（小葉間隔水腫）。護(hù)理觀察：呼吸＞60次/分、心率＞180次/分、肝臟短時(shí)間內(nèi)增大2cm以上、尿量減少（＜1ml/kgh）。護(hù)理措施：嚴(yán)格控制輸液速度（嬰幼兒＜5ml/kgh），取半臥位，遵醫(yī)囑使用利尿劑（如呋塞米），并動(dòng)態(tài)監(jiān)測體重（每日晨起空腹稱體重，體重增加提示水鈉潴留）。健康教育：讓家長“看懂”影像，成為“家庭護(hù)理員”07健康教育：讓家長“看懂”影像，成為“家庭護(hù)理員”每次患兒出院前，我都會(huì)拿著復(fù)查的胸片和家長說：“您看，這片白影基本沒了，和健康孩子的片子差不多。但回家后還得注意這些……”健康教育的關(guān)鍵，是把影像知識(shí)轉(zhuǎn)化為家長能理解的“生活語言”。預(yù)防肺炎復(fù)發(fā)：從“影像誘因”講起“冬天也要每天開窗通風(fēng)2次，每次15分鐘，別讓病毒在密閉房間里‘抱團(tuán)’（密閉環(huán)境易導(dǎo)致病毒濃度升高，影像上可能表現(xiàn)為快速進(jìn)展的間質(zhì)性肺炎）。”“家里盡量別抽煙，煙霧會(huì)損傷孩子的小氣道，就像片子上那些亂亂的肺紋理，容易藏細(xì)菌。”“孩子感冒后如果咳嗽超過3天不好轉(zhuǎn)，或者發(fā)燒超過24小時(shí)不退，一定要及時(shí)拍胸片，別拖成肺炎（早期肺炎在胸片上可能只是肺紋理增粗，及時(shí)治療能避免發(fā)展成大片滲出）?！?10203居家護(hù)理：對(duì)應(yīng)影像的“關(guān)鍵點(diǎn)”“拍背排痰很重要，手法要空心掌，從下往上拍，就像給肺里的‘臟東西’（痰液）修一條‘下坡路’，別讓它們堵在小氣道里（影像上的‘樹芽征’就是痰液堵了的表現(xiàn)）?！薄鞍l(fā)燒時(shí)別捂汗，穿輕薄透氣的衣服，出汗后及時(shí)擦干，避免受涼加重炎癥（捂汗可能導(dǎo)致體溫更高，影像上滲出范圍擴(kuò)大）?！薄帮嬍骋宓糜袪I養(yǎng)，比如蒸蛋、粥里加肉末，孩子有力氣才能‘打敗’肺里的炎癥（營養(yǎng)不良的孩子，影像上炎癥吸收更慢）?！本歪t(yī)信號(hào)：影像“惡化”的“前兆”“如果孩子呼吸變快（1歲內(nèi)＞40次/分，1-5歲＞30次/分），或者吸氣時(shí)胸口凹進(jìn)去（三凹征），趕緊來醫(yī)院，可能是肺里的滲出多了（胸片上會(huì)有更多白影）?！薄叭绻⒆油蝗徽f胸痛，或者一邊胸比另一邊鼓，可能是有胸水或氣胸（胸片能快速看出來），耽誤不得?！笨偨Y(jié)08總結(jié)從醫(yī)十二年，我越來越覺得：小兒肺炎的影像診斷，從來不是影像科的“獨(dú)角戲”。胸片上的每一道陰影，CT里的每一團(tuán)滲出，都對(duì)應(yīng)著患兒的呼吸頻率、體溫波動(dòng)和家長的焦慮眼神。護(hù)理人員是離患兒最近的“觀察者”，也是影像結(jié)果的“解