202X演講人2025-12-16一、前言01前言02病例介紹03護(hù)理評(píng)估04護(hù)理診斷05護(hù)理目標(biāo)與措施06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理：溝通是“預(yù)警器”也是“滅火器”07健康教育：從“我說你聽”到“我們一起做”08總結(jié)目錄醫(yī)學(xué)人文與溝通：腫瘤科淋巴瘤溝通課件01PARTONE前言前言站在腫瘤科的護(hù)士站里，透過玻璃望向后病房，張姐正握著丈夫的手，盯著床頭桌上那張剛打印的PET-CT報(bào)告，指尖微微發(fā)顫。這是我今天第三次路過她的病房——確診彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤的第72小時(shí)，她的眼神從最初的“這不可能”逐漸凝固成“接下來怎么辦”。作為從業(yè)12年的腫瘤?？谱o(hù)士，我太清楚淋巴瘤患者的溝通有多特殊。這類起源于淋巴造血系統(tǒng)的惡性腫瘤，雖有50%以上的臨床治愈率（根據(jù)2023年CSCO淋巴瘤診療指南），但“癌癥”二字帶來的心理沖擊、化療周期的漫長（通常6-8個(gè)療程）、復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的陰影，讓每一次溝通都像在走平衡木：既要傳遞科學(xué)信息，又要托住患者搖搖欲墜的希望；既要解釋治療方案的必要性，又要接住他們對(duì)“掉頭發(fā)”“嘔吐”“疼痛”的恐懼。前言醫(yī)學(xué)人文不是掛在墻上的標(biāo)語，而是當(dāng)患者問“護(hù)士，我還能陪女兒高考嗎”時(shí)，我們蹲下來平視她的眼睛說“我們一起想辦法”；是在解釋“利妥昔單抗需要緩慢靜滴”時(shí)，補(bǔ)上一句“輸?shù)寐菫榱藴p少過敏風(fēng)險(xiǎn)，你要是覺得無聊，我給你拿副耳機(jī)聽音樂”。這堂課，我想以一個(gè)真實(shí)案例為線索，和大家聊聊：在淋巴瘤患者的治療全程中，如何用“專業(yè)+溫度”的溝通，幫他們從“被疾病拽著走”，變成“和我們一起往前闖”。02PARTONE病例介紹病例介紹張姐，45歲，小學(xué)教師，2023年8月因“頸部無痛性腫塊2月，發(fā)熱1周”入院。主訴：“最近總覺得累，爬兩層樓就喘，以為是暑假帶孩子旅游累的，結(jié)果脖子上的包越摸越大，還總發(fā)燒，37.5℃到38℃之間，出虛汗?！背踉\時(shí)，她攥著門診超聲報(bào)告（提示雙側(cè)頸部多發(fā)腫大淋巴結(jié)，最大約3.5cm×2.8cm），反復(fù)問：“會(huì)不會(huì)是結(jié)核？我以前沒得過結(jié)核啊?！奔覍伲ㄕ煞蚶钕壬?，出租車司機(jī)）在一旁搓手：“她平時(shí)身體可好了，怎么突然這樣？”進(jìn)一步檢查：淋巴結(jié)活檢病理提示“彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤（GCB型）”，免疫組化CD20（+），LDH480U/L（正常值125-220），AnnArbor分期ⅡB期（橫膈同側(cè)2個(gè)淋巴結(jié)區(qū)域受累，伴發(fā)熱）。主治醫(yī)生制定R-CHOP方案（利妥昔單抗+環(huán)磷酰胺+多柔比星+長春新堿+潑尼松），計(jì)劃6個(gè)療程，每3周1次。病例介紹第一次溝通場(chǎng)景：我端著治療單走進(jìn)病房時(shí)，張姐正把病理報(bào)告折成小方塊又展開，邊角都卷了毛?！白o(hù)士，網(wǎng)上說淋巴瘤分很多種，我這個(gè)是最厲害的嗎？”她聲音發(fā)緊。我拉過椅子坐在她床邊：“張老師，您的病理類型是彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤，確實(shí)屬于侵襲性淋巴瘤，但您的分期是Ⅱ期，LDH稍高但沒超過正常值2倍，這些都是預(yù)后的有利因素。而且您的CD20陽性，用利妥昔單抗靶向治療能顯著提高緩解率?！彼⒅遥骸澳悄苤魏脝?？”我頓了頓：“根據(jù)統(tǒng)計(jì)，像您這種情況，5年無進(jìn)展生存率能達(dá)到60%-70%。不過治療過程中可能會(huì)有副作用，咱們得一起準(zhǔn)備?！彼煞虿辶司洌骸板X的問題我們不怕，就是怕她遭罪?！蔽肄D(zhuǎn)向李先生：“您這句話特別重要——治療不是她一個(gè)人的事，是咱們整個(gè)團(tuán)隊(duì)（醫(yī)生、護(hù)士、家屬）一起支持她?！辈±榻B這個(gè)場(chǎng)景里，患者的核心訴求是“我到底怎么了？”“能好嗎？”“要吃多少苦？”，而家屬的訴求是“我能幫上什么？”。溝通的第一步，是先接住他們的情緒，再傳遞信息。03PARTONE護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)張姐這樣的淋巴瘤患者，護(hù)理評(píng)估需要“多維度掃描”：不僅要關(guān)注生理指標(biāo)，更要讀懂情緒背后的需求。我們的評(píng)估表分三部分：生理評(píng)估（客觀數(shù)據(jù)是溝通的底氣）癥狀：頸部腫塊大?。?.5cm×2.8cm，質(zhì)硬，活動(dòng)度差）、發(fā)熱規(guī)律（午后低熱，伴夜間盜汗）、體重（近2月下降5kg，BMI19.2）、體力狀態(tài)（KPS評(píng)分70分，能自理但不能工作）。檢查結(jié)果：血常規(guī)（Hb105g/L，輕度貧血）、肝腎功能（ALT42U/L，輕度升高）、心電圖（竇性心律，正常范圍）。治療相關(guān)：首次化療前需評(píng)估靜脈條件（雙側(cè)手背靜脈細(xì)，建議PICC置管減少藥物外滲風(fēng)險(xiǎn)）。心理社會(huì)評(píng)估（情緒是溝通的底色）認(rèn)知水平：張姐是教師，理解能力強(qiáng)，但對(duì)醫(yī)學(xué)術(shù)語陌生（如“侵襲性淋巴瘤”“CD20”）；李先生初中文化，更關(guān)注“副作用能不能忍”“影響不影響干活”。情緒狀態(tài)：用焦慮自評(píng)量表（SAS）測(cè)評(píng)，張姐得分58分（中度焦慮），表現(xiàn)為入睡困難、反復(fù)詢問治療細(xì)節(jié)；李先生SAS得分45分（輕度焦慮），但常避開張姐接電話，后來才知道是在四處借錢。社會(huì)支持：獨(dú)女17歲，高三在讀，張姐最擔(dān)心“耽誤孩子高考”；兄妹3人，弟弟在外地，姐姐每周能來陪2天；家庭月收入約1.2萬（李先生出租車收入+張姐病假工資），化療預(yù)計(jì)自費(fèi)部分約4萬（利妥昔單抗進(jìn)醫(yī)保后報(bào)銷70%）。溝通需求評(píng)估（痛點(diǎn)是溝通的靶心）通過開放式提問（“您現(xiàn)在最擔(dān)心什么？”“治療中最害怕出現(xiàn)什么情況？”），我們捕捉到：張姐：“怕掉頭發(fā)，學(xué)生看到會(huì)害怕”“怕化療后沒力氣，連給女兒做飯都做不了”。李先生：“怕她疼，又不敢問醫(yī)生‘能不能用止痛藥’”“怕自己幫倒忙”。評(píng)估不是填表格，而是“用眼睛看、用耳朵聽、用心感受”。比如張姐反復(fù)摸脖子上的腫塊，說明她對(duì)身體變化敏感；李先生偷偷在走廊抽了3支煙，說明他有未表達(dá)的壓力。這些細(xì)節(jié)，都是后續(xù)溝通的切入點(diǎn)。04PARTONE護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們梳理出5個(gè)核心護(hù)理診斷（NANDA-I標(biāo)準(zhǔn)）：恐懼/焦慮與疾病診斷的不確定性、治療副作用擔(dān)憂有關(guān)（依據(jù)：SAS評(píng)分58分，入睡困難，反復(fù)詢問“會(huì)不會(huì)死”）。知識(shí)缺乏：淋巴瘤疾病知識(shí)及治療配合知識(shí)與信息獲取不足、醫(yī)學(xué)術(shù)語理解困難有關(guān)（依據(jù)：對(duì)“R-CHOP方案”“PICC置管”不了解，誤認(rèn)“發(fā)熱是感染”）。營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與腫瘤消耗、化療前食欲減退有關(guān)（依據(jù)：體重2月下降5kg，BMI19.2，血清前白蛋白180mg/L＜200mg/L）。預(yù)感性悲哀與形象改變（脫發(fā)）、角色功能減退（無法繼續(xù)教學(xué)）有關(guān)（依據(jù)：主動(dòng)提及“掉頭發(fā)就戴帽子”“可能要辦病退”）。家庭應(yīng)對(duì)無效與家屬疾病認(rèn)知不足、支持技能缺乏有關(guān)（依據(jù)：李先生不知如何安撫張姐，誤將“隱瞞病情”當(dāng)保護(hù)）。05PARTONE護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)需要“可衡量、有時(shí)限”，措施則要“具體、有溫度”。我們?yōu)閺埥阒贫恕?周短期目標(biāo)+3月長期目標(biāo)”，并將溝通貫穿全程。目標(biāo)1：1周內(nèi)患者焦慮評(píng)分降至50分以下（輕度焦慮），能說出3項(xiàng)緩解焦慮的方法措施①：建立“信任賬戶”。每天晨間護(hù)理時(shí)多停留5分鐘，從“今天早餐吃了嗎？”“女兒昨天打電話了嗎？”切入，逐步過渡到病情（避免一見面就談“化療”）。張姐第一次主動(dòng)說“昨晚沒發(fā)燒”時(shí)，我回應(yīng)：“這是好現(xiàn)象，說明身體在和腫瘤‘打仗’呢！”措施②：信息透明化。用“3W溝通法”（What-是什么，Why-為什么，How-怎么做）解釋治療：“您的淋巴瘤是B細(xì)胞來源，利妥昔單抗就像‘精準(zhǔn)導(dǎo)彈’，專門打CD20陽性的B細(xì)胞；化療藥會(huì)殺死快速生長的細(xì)胞（包括腫瘤和部分正常細(xì)胞），所以可能會(huì)脫發(fā)，但停藥后3-6個(gè)月能長回來?！弊o(hù)理目標(biāo)與措施措施③：教放松技巧。教張姐和李先生“4-7-8呼吸法”（吸氣4秒，屏息7秒，呼氣8秒），睡前一起練習(xí)；送她一副降噪耳機(jī)，推薦“白噪音”歌單（她后來告訴我：“聽著雨聲，真能睡著一會(huì)兒”）。目標(biāo)2：化療前患者及家屬能復(fù)述PICC置管目的、日常維護(hù)要點(diǎn)，掌握2項(xiàng)減輕惡心的方法措施①：“雙軌教學(xué)”。對(duì)張姐（教師）用“流程圖+類比”：“PICC管就像一條‘輸液高速路’，藥物直接到心臟附近的大血管，不會(huì)刺激小血管（邊說邊指手臂示意圖）；日常要避免提重物（＞5kg），洗澡用保鮮膜包兩層。”對(duì)李先生（出租車司機(jī)）用“場(chǎng)景模擬”：“如果她置管側(cè)手臂腫了，或者貼膜卷邊，您第一時(shí)間聯(lián)系護(hù)士，就像車胎漏氣要馬上補(bǔ)一樣?！弊o(hù)理目標(biāo)與措施措施②：“體驗(yàn)式學(xué)習(xí)”。帶他們參觀PICC門診，看護(hù)士給其他患者維護(hù)管道；用模型手臂練習(xí)“如何正確按壓穿刺點(diǎn)”（李先生第一次按得太輕，我說：“輕了像拍灰，重了像捏核桃，咱們要‘不輕不重，剛好壓到血管’”）。措施③：“副作用預(yù)演”。用便簽紙列“惡心應(yīng)對(duì)清單”：“化療前2小時(shí)吃干面包/蘇打餅干，想吐時(shí)含姜片，飯后散步10分鐘”。張姐邊看邊笑：“這比我備教案還詳細(xì)?！蹦繕?biāo)3：化療第1療程結(jié)束時(shí)，患者體重不低于入院時(shí)（52kg），能描述3種高營養(yǎng)食物措施①：“定制飲食日記”。給張姐一本帶表格的筆記本，記錄“早中晚吃了什么、吃了多少、有沒有惡心”。第一次記錄時(shí)她只寫“喝了半碗粥”，我在旁邊批注：“明天試試粥里加碎肉末（容易消化），或者喝杯安素（腸內(nèi)營養(yǎng)粉）?！弊o(hù)理目標(biāo)與措施措施②：“家屬賦能”。單獨(dú)和李先生說：“張老師現(xiàn)在需要‘少吃多餐’，您可以準(zhǔn)備小份的蒸蛋、豆腐腦、酸奶，裝在她喜歡的藍(lán)瓷碗里——熟悉的餐具能增加食欲?！焙髞硭娴拿刻鞄П赝?，張姐說：“聞到他熬的山藥粥，居然有點(diǎn)餓?！?6PARTONE并發(fā)癥的觀察及護(hù)理：溝通是“預(yù)警器”也是“滅火器”并發(fā)癥的觀察及護(hù)理：溝通是“預(yù)警器”也是“滅火器”淋巴瘤治療中，感染、骨髓抑制、化療副作用（如心臟毒性、周圍神經(jīng)病變）是常見并發(fā)癥。但很多時(shí)候，患者對(duì)“異常信號(hào)”不敏感，需要我們通過溝通“早發(fā)現(xiàn)、早處理”。場(chǎng)景1：化療第3天，張姐說“嘴里有點(diǎn)疼”觀察：檢查口腔，發(fā)現(xiàn)左側(cè)頰黏膜有2處0.5cm潰瘍，舌苔白厚；追問“最近喝水多嗎？”答“怕上廁所麻煩，喝得少”。護(hù)理溝通：“張老師，化療藥會(huì)讓口腔黏膜變脆弱，就像皮膚擦傷后容易發(fā)炎。咱們得每天用生理鹽水漱口4次（示范：鼓腮30秒再吐掉），潰瘍處涂重組人表皮生長因子凝膠（邊說邊打開藥盒）。您看，這是我拍的其他患者的口腔護(hù)理對(duì)比圖（翻手機(jī)照片），堅(jiān)持3天就能好很多。”同時(shí)提醒李先生：“她要是說‘不想漱口’，您就說‘護(hù)士說這比吃藥還重要’——您的鼓勵(lì)比我們管用。”并發(fā)癥的觀察及護(hù)理：溝通是“預(yù)警器”也是“滅火器”場(chǎng)景2：第2療程后，張姐血常規(guī)：WBC1.2×10^9/L（中性粒細(xì)胞0.5×10^9/L）觀察：她摸著自己的頭說“頭發(fā)掉了一把”，但沒提“怕冷”。追問：“今天覺得身上涼嗎？”她才說：“早上起來打了好幾個(gè)噴嚏，以為是空調(diào)吹的。”護(hù)理溝通：“張老師，您現(xiàn)在白細(xì)胞很低，就像身體的‘士兵’變少了，特別容易感染。咱們得戴口罩（遞過N95），病房每天用紫外線消毒30分鐘（指墻上的消毒時(shí)間表）；水果要削皮（舉著蘋果示范），別吃生的蔬菜。如果體溫超過37.3℃，哪怕只高0.1℃，馬上按呼叫鈴——您記住了嗎？”她點(diǎn)頭：“我手機(jī)設(shè)了體溫提醒，每4小時(shí)量一次?！眻?chǎng)景3：多柔比星輸注后，張姐說“手有點(diǎn)麻”并發(fā)癥的觀察及護(hù)理：溝通是“預(yù)警器”也是“滅火器”觀察：雙側(cè)手指末梢感覺減退，持筷時(shí)掉了兩次；追問“腳有沒有麻？”答“偶爾像過電”。護(hù)理溝通：“這是長春新堿的周圍神經(jīng)毒性，就像電線被輕微干擾，停藥后會(huì)慢慢恢復(fù)。您可以每天用40℃溫水泡手10分鐘（邊說邊試水溫），穿軟底鞋（指她的拖鞋），上下樓梯扶好扶手——咱們安全第一?！焙髞硭l(fā)明了“捏黃豆游戲”（用指尖捏黃豆鍛煉精細(xì)動(dòng)作），我夸她：“您這當(dāng)老師的，連康復(fù)都能自己編教案?！?7PARTONE健康教育：從“我說你聽”到“我們一起做”健康教育：從“我說你聽”到“我們一起做”淋巴瘤治療周期長（6-8個(gè)月），健康教育不能“一次性灌輸給患者”，而要分階段、個(gè)性化，讓患者從“被動(dòng)接受”變成“主動(dòng)管理”。我們?yōu)閺埥阍O(shè)計(jì)了“三階教育法”：階段1：治療前（第1周）——建立“安全網(wǎng)”重點(diǎn)：疾病認(rèn)知、治療配合、緊急情況處理。工具：“淋巴瘤小百科”手冊(cè)（圖文版，避免大段文字），內(nèi)附“發(fā)熱/出血/乏力”應(yīng)急聯(lián)系卡（我的手機(jī)號(hào)、值班醫(yī)生電話）。技巧：讓張姐和李先生“角色扮演”：“如果她突然高熱39℃，您會(huì)先做什么？”李先生一開始說“喂退燒藥”，糾正后他記?。骸跋任锢斫禍兀厮猎。俾?lián)系護(hù)士，不能隨便吃布洛芬（可能掩蓋感染）?！彪A段2：治療中（第2-6療程）——培養(yǎng)“自我管理力”重點(diǎn)：副作用應(yīng)對(duì)、營養(yǎng)支持、心理調(diào)適。工具：“治療日歷”（貼在床頭），標(biāo)注“化療日”“查血常規(guī)日”“復(fù)查CT日”，用不同顏色筆記錄“今天狀態(tài)好”“惡心2次”。技巧：每次化療后開“家庭會(huì)議”，邀請(qǐng)張姐、李先生、責(zé)任醫(yī)生一起：“這周最難受的是哪天？”“什么方法讓您舒服點(diǎn)？”張姐說“聽女兒讀課文特別管用”，后來我們建議她：“下次化療時(shí)，讓女兒錄段音頻，惡心的時(shí)候放?！彪A段3：治療后（結(jié)束3個(gè)月內(nèi)）——回歸“正常生活”重點(diǎn)：復(fù)診計(jì)劃、功能鍛煉、社會(huì)角色重建。工具：“康復(fù)手賬”，內(nèi)有“每月體重/體力記錄”“復(fù)診提醒”“心愿清單”（張姐的清單第一條是“參加女兒高考送考”）。階段2：治療中（第2-6療程）——培養(yǎng)“自我管理力”技巧：聯(lián)系醫(yī)院“淋巴瘤患者俱樂部”，安排康復(fù)1年的王女士（同樣是教師）來分享：“我掉頭發(fā)時(shí)戴了頂紅帽子，學(xué)生說‘王老師像春天’；現(xiàn)在我?guī)М厴I(yè)班，和以前一樣——癌癥不是終點(diǎn)，是生活的另一個(gè)起點(diǎn)。”08PARTONE總結(jié)總結(jié)現(xiàn)在，張姐剛完成第4療程化療，復(fù)查CT顯示“頸部淋巴結(jié)縮小至1.2cm×0.8cm”，LDH降至210U/L（正常）。昨天晨間護(hù)理時(shí)，她舉著手機(jī)給我看：