一、前言演講人01前言02病例介紹03護(hù)理評(píng)估04護(hù)理診斷05護(hù)理目標(biāo)與措施06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理07健康教育：從“治病”到“防病”的影像思維滲透08總結(jié)目錄醫(yī)學(xué)影像診斷入門：五官教學(xué)案例課件01前言前言記得去年帶教本科實(shí)習(xí)護(hù)士時(shí)，小周捧著一張鼻竇CT片問(wèn)我：“老師，這片子上白白的一團(tuán)到底是炎癥還是息肉？我看了書還是分不清?！蹦且豢涛彝蝗灰庾R(shí)到，醫(yī)學(xué)影像診斷對(duì)剛?cè)腴T的學(xué)習(xí)者來(lái)說(shuō)，就像打開(kāi)一扇蒙著霧氣的窗——明明知道里面藏著關(guān)鍵信息，卻總被影像的灰度、解剖的重疊、病變的特征絆住腳步。五官（眼、耳、鼻、咽、喉）因其解剖結(jié)構(gòu)精細(xì)、空間毗鄰復(fù)雜，影像診斷的難度更甚。以鼻腔鼻竇為例，鼻竇開(kāi)口僅2-3毫米，黏膜厚度不足1毫米，CT上0.5毫米的誤差都可能影響“炎癥”與“息肉”的判斷；眼眶內(nèi)視神經(jīng)與眼外肌的走行，MRI上T1、T2加權(quán)像的信號(hào)差異，直接關(guān)系到腫瘤浸潤(rùn)范圍的評(píng)估。這些細(xì)節(jié)不僅是影像科醫(yī)生的“必修課”，更是臨床護(hù)理人員觀察病情、配合治療的“指南針”——比如鼻咽癌放療后，護(hù)理人員若能看懂CT上咽隱窩的形態(tài)變化，就能更早發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)跡象；中耳炎患者的顳骨CT若顯示“乳突氣房密度增高”，則提示需警惕顱內(nèi)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。前言今天，我將以一例“慢性鼻竇炎急性發(fā)作合并眶周蜂窩織炎”的真實(shí)病例為線索，從影像診斷入門的角度，結(jié)合護(hù)理實(shí)踐，帶大家一步步拆解五官疾病的影像特征與護(hù)理要點(diǎn)。這不僅是一次病例復(fù)盤，更是一次“影像-臨床-護(hù)理”三位一體的思維訓(xùn)練。02病例介紹病例介紹患者張女士，48歲，家庭主婦，因“反復(fù)鼻塞、流膿涕5年，加重伴左側(cè)眶周腫痛3天”于2023年8月15日入院?，F(xiàn)病史患者5年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)雙側(cè)鼻塞，呈間歇性，伴黏膿性涕，偶有嗅覺(jué)減退，曾診斷“慢性鼻竇炎”，間斷使用鼻用激素（糠酸莫米松）、生理鹽水沖洗，癥狀時(shí)輕時(shí)重。3天前因受涼后鼻塞加重，轉(zhuǎn)為持續(xù)性，膿涕呈黃綠色、量多，左側(cè)面頰部脹痛，伴同側(cè)眶周紅腫、觸痛，夜間因頭痛無(wú)法入睡，自測(cè)體溫38.2℃，遂來(lái)就診。既往史過(guò)敏性鼻炎10年（對(duì)塵螨過(guò)敏），否認(rèn)高血壓、糖尿病史，無(wú)手術(shù)外傷史。影像學(xué)檢查入院后完善鼻竇CT（冠狀位+軸位）及眼眶MRI（T2加權(quán)像）：鼻竇CT（圖1）：左側(cè)上頜竇、篩竇密度增高，黏膜增厚（最厚處約5mm），可見(jiàn)液氣平面；左側(cè)中鼻道狹窄，鉤突骨質(zhì)增生；左側(cè)眼眶內(nèi)側(cè)壁骨板連續(xù)性中斷（局部可見(jiàn)0.3cm裂隙）?，F(xiàn)病史眼眶MRI（圖2）：左側(cè)眶周軟組織T2信號(hào)增高，邊界不清，眼外肌增粗，視神經(jīng)走行區(qū)未見(jiàn)明顯異常信號(hào)。臨床診斷慢性鼻竇炎急性發(fā)作（左側(cè)，重度）；眶周蜂窩織炎（左側(cè)）。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估拿到影像報(bào)告的第一時(shí)間，我們護(hù)理團(tuán)隊(duì)立即對(duì)張女士進(jìn)行了系統(tǒng)評(píng)估。這不僅是為了明確護(hù)理問(wèn)題，更是為了將影像信息“翻譯”成可觀察、可干預(yù)的臨床指標(biāo)。身體評(píng)估局部癥狀：左側(cè)鼻塞（VAS評(píng)分7分，0分為無(wú)鼻塞，10分為完全不通氣），擤出黃綠色膿涕（量約5ml/次，每日8-10次）；左側(cè)面頰部壓痛（按壓上頜竇區(qū)時(shí)患者皺眉、躲閃），眶周皮膚紅腫（皮溫升高2℃，觸痛明顯，無(wú)波動(dòng)感）；嗅覺(jué)減退（僅能分辨濃醋、酒精等強(qiáng)刺激氣味）。全身癥狀：體溫38.5℃（腋溫），心率98次/分（基礎(chǔ)心率72次/分），自述“頭痛像戴了緊箍咒，尤其是早上起床后更重”（VAS評(píng)分6分）。心理社會(huì)評(píng)估張女士反復(fù)說(shuō)：“這病拖了五年，我以為就是鼻子不通氣，沒(méi)想到還會(huì)影響眼睛。”語(yǔ)氣里滿是焦慮，手指不停搓揉衣角。其丈夫陪同就診，但表示“平時(shí)她總說(shuō)沒(méi)事，沒(méi)重視”，家庭支持度一般。影像關(guān)聯(lián)評(píng)估結(jié)合CT/MRI結(jié)果，我們重點(diǎn)關(guān)注了三個(gè)“危險(xiǎn)信號(hào)”：鼻竇黏膜厚度：CT顯示左側(cè)上頜竇黏膜厚5mm（正?！?mm），提示炎癥活動(dòng)期，需警惕分泌物積聚導(dǎo)致的壓力性頭痛；眼眶內(nèi)側(cè)壁骨板裂隙：這是鼻竇炎癥向眼眶擴(kuò)散的“突破口”——骨板缺損后，鼻竇內(nèi)的膿性分泌物可直接滲透至眶周軟組織，解釋了患者眶周紅腫的原因；眼眶MRI信號(hào)：T2高信號(hào)提示眶周軟組織水腫，眼外肌增粗可能影響眼球運(yùn)動(dòng)（后續(xù)觀察患者眼球活動(dòng)自如，暫未出現(xiàn)復(fù)視）。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們梳理出以下核心護(hù)理問(wèn)題，每個(gè)診斷都緊扣影像與臨床的關(guān)聯(lián)：1.急性疼痛（頭痛、面頰痛）：與鼻竇黏膜腫脹、分泌物積聚導(dǎo)致竇內(nèi)壓力增高，及眶周軟組織炎癥刺激有關(guān)（依據(jù)：患者VAS評(píng)分6-7分，CT顯示鼻竇液氣平面、黏膜增厚）。2.體溫過(guò)高：與鼻竇及眶周軟組織感染有關(guān)（依據(jù)：體溫38.5℃，CT/MRI提示感染性密度/信號(hào)改變）。3.焦慮：與疾病反復(fù)發(fā)作、擔(dān)心眶周炎癥進(jìn)展（如影響視力）有關(guān)（依據(jù)：患者反復(fù)詢問(wèn)“會(huì)不會(huì)瞎”“什么時(shí)候能好”，家屬對(duì)病情認(rèn)知不足）。4.潛在并發(fā)癥：眶內(nèi)膿腫、顱內(nèi)感染（依據(jù)：CT顯示眼眶內(nèi)側(cè)壁骨板缺損，MRI提示眶周炎癥邊界不清，存在感染擴(kuò)散風(fēng)險(xiǎn)）。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施我們的護(hù)理目標(biāo)很明確：24小時(shí)內(nèi)緩解頭痛（VAS≤3分），48小時(shí)內(nèi)體溫降至正常，72小時(shí)內(nèi)眶周紅腫減輕；同時(shí)預(yù)防并發(fā)癥，幫助患者建立疾病管理信心。疼痛管理：從影像到癥狀的精準(zhǔn)干預(yù)體位護(hù)理：指導(dǎo)患者取半臥位（床頭抬高30），利用重力促進(jìn)鼻竇分泌物引流（CT顯示的液氣平面提示竇腔內(nèi)有積液，半臥位可減少積液對(duì)竇壁的壓迫）。物理鎮(zhèn)痛：用40℃熱毛巾熱敷左側(cè)面頰（避開(kāi)紅腫的眶周），每次15分鐘，每日3次——熱敷能促進(jìn)局部血液循環(huán)，緩解黏膜腫脹（對(duì)應(yīng)CT顯示的黏膜增厚）。用藥配合：遵醫(yī)囑予布洛芬緩釋膠囊0.3g口服（每12小時(shí)1次），同時(shí)協(xié)助患者正確使用鼻用激素（糠酸莫米松）：頭稍前傾，噴嘴朝向鼻腔外側(cè)壁（避免直接噴向鼻中隔），按壓時(shí)深吸氣。我特意示范了一遍：“您看，噴嘴方向不對(duì)容易碰到鼻黏膜，反而加重出血?！斌w溫控制：感染進(jìn)程的“晴雨表”動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)：每4小時(shí)測(cè)體溫1次，記錄發(fā)熱高峰（張女士的體溫在下午4點(diǎn)最高，達(dá)38.8℃）；同時(shí)觀察熱型——她是“弛張熱”（體溫波動(dòng)＞1℃），符合細(xì)菌感染特征（與影像提示的感染性病變一致）。物理降溫：體溫＞38.5℃時(shí)予溫水擦?。ū荛_(kāi)眶周紅腫區(qū)），重點(diǎn)擦拭頸部、腋窩、腹股溝；體溫38-38.5℃時(shí)鼓勵(lì)多飲水（每日2000ml），并解釋：“多喝水能幫身體排毒素，就像給鼻竇‘沖澡’一樣?！笨垢腥局С郑鹤襻t(yī)囑予頭孢呋辛鈉2g靜滴（每12小時(shí)1次），用藥前詢問(wèn)過(guò)敏史（患者無(wú)青霉素過(guò)敏史），輸液過(guò)程中密切觀察有無(wú)皮疹、瘙癢（預(yù)防遲發(fā)性過(guò)敏反應(yīng)）。焦慮干預(yù)：用影像“說(shuō)話”我把張女士的鼻竇CT片放在閱片燈上，指著左側(cè)上頜竇說(shuō)：“您看這里白白的一片，是炎癥和鼻涕堵在里面了?，F(xiàn)在我們用抗生素消炎，用鼻噴藥消腫，就像給鼻竇‘開(kāi)窗’，讓鼻涕流出來(lái)，壓力小了，頭痛和眼睛腫都會(huì)慢慢好?！庇址窖劭鬗RI：“這里的亮區(qū)是腫的軟組織，但視神經(jīng)沒(méi)受影響，所以您的視力不會(huì)下降，別太擔(dān)心?！彼⒅涌戳撕芫?，小聲說(shuō)：“原來(lái)片子能看出這么多，我之前白害怕了?！?6并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理五官疾病的并發(fā)癥往往“來(lái)勢(shì)洶洶”，尤其是鼻竇與眼眶、顱腔僅隔一層薄骨板（篩骨紙樣板厚約0.1-0.5mm），感染易“越界”。結(jié)合張女士的CT（眼眶內(nèi)側(cè)壁骨板裂隙），我們重點(diǎn)監(jiān)測(cè)以下指標(biāo)：眶內(nèi)并發(fā)癥：從“紅腫”到“功能障礙”的警惕觀察要點(diǎn)：每日評(píng)估眶周紅腫范圍（用記號(hào)筆標(biāo)記邊界）、皮溫、觸痛；詢問(wèn)患者“看東西有沒(méi)有重影？眼球轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)痛不痛？”（警惕眼外肌受累）；檢查視力（用標(biāo)準(zhǔn)視力表，張女士入院時(shí)左眼0.8，右眼1.0，無(wú)變化）。應(yīng)急措施：若出現(xiàn)眼球突出、固定，視力驟降（如左眼＜0.5），立即通知醫(yī)生（可能進(jìn)展為眶內(nèi)膿腫），并準(zhǔn)備好眼眶CT復(fù)查（對(duì)比入院時(shí)影像，觀察膿腫形成情況）。顱內(nèi)并發(fā)癥：“頭痛升級(jí)”的危險(xiǎn)信號(hào)觀察要點(diǎn)：密切關(guān)注頭痛性質(zhì)變化（如從脹痛變?yōu)閯×忆J痛）、有無(wú)惡心嘔吐（噴射性嘔吐提示顱內(nèi)壓增高）、意識(shí)狀態(tài)（是否嗜睡、反應(yīng)遲鈍）。護(hù)理配合：保持病室安靜，避免用力擤鼻（CT顯示鼻竇黏膜腫脹，用力可能導(dǎo)致膿性分泌物經(jīng)缺損骨板逆流入顱）；若懷疑顱內(nèi)感染，協(xié)助完善腰椎穿刺（測(cè)腦脊液壓力、送檢）。幸運(yùn)的是，張女士入院第3天，眶周紅腫邊界開(kāi)始縮小，體溫降至36.8℃，頭痛VAS評(píng)分2分，未出現(xiàn)并發(fā)癥跡象。07健康教育：從“治病”到“防病”的影像思維滲透健康教育：從“治病”到“防病”的影像思維滲透出院前一天，我?guī)е鴱埮亢退煞蛟俅慰戳吮歉]CT：“您看，這里（鉤突骨質(zhì)增生）是鼻竇炎反復(fù)的‘病根’——鉤突增生會(huì)堵住鼻竇開(kāi)口，就像下水道被石頭卡住，鼻涕排不出去，就容易發(fā)炎?！币源藶榍腥朦c(diǎn)，我們制定了個(gè)性化健康教育方案：疾病認(rèn)知：影像“可視化”教育用CT圖解釋“鼻竇開(kāi)口”的重要性：“以后要是鼻塞超過(guò)2周，或者鼻涕變黃變多，一定要及時(shí)看，別等開(kāi)口堵死了再治。”結(jié)合MRI說(shuō)明“過(guò)敏”的危害：“您有過(guò)敏性鼻炎，塵螨會(huì)刺激鼻黏膜腫脹，加重鼻竇開(kāi)口堵塞（指CT上的中鼻道狹窄）。家里的床單被罩要每周用55℃以上熱水燙洗，避免地毯、毛絨玩具?！庇盟幣c護(hù)理：細(xì)節(jié)決定療效鼻用激素的“三要素”：堅(jiān)持用（至少8周，不能癥狀緩解就停）、方向?qū)Γ▏娮斐鈧?cè)壁）、手法準(zhǔn)（噴藥后輕輕吸鼻，讓藥物分布到鼻竇開(kāi)口）。生理鹽水沖洗的“正確打開(kāi)方式”：用37℃溫鹽水（太涼會(huì)刺激鼻黏膜），頭稍側(cè)傾，從一側(cè)鼻孔進(jìn)、對(duì)側(cè)出，避免用力過(guò)猛（防止沖洗液進(jìn)入咽鼓管引發(fā)中耳炎）。復(fù)診計(jì)劃：影像復(fù)查的“時(shí)間窗”出院后2周復(fù)查鼻竇CT（對(duì)比黏膜厚度、液氣平面吸收情況），3個(gè)月復(fù)查鼻內(nèi)鏡（觀察鼻竇開(kāi)口通暢度）。我特意提醒：“復(fù)查不是‘走形式’，CT上黏膜厚度從5mm降到2mm以下，才說(shuō)明炎癥控制住了?！?8總結(jié)總結(jié)回想起張女士出院時(shí)的笑容，她說(shuō)：“現(xiàn)在我看懂自己的CT了，以后看病心里有數(shù)?！边@讓我更深切地體會(huì)到：醫(yī)學(xué)影像診斷不僅是醫(yī)生的“眼睛”，更應(yīng)成為護(hù)理人員的“工具”——通過(guò)影像，我們能更精準(zhǔn)地評(píng)估病情、預(yù)見(jiàn)風(fēng)險(xiǎn)；通過(guò)影像教育，我們能幫助患者理解疾病、主動(dòng)參與治療。五官影像診斷入門，難在解剖的復(fù)雜，貴在細(xì)節(jié)的捕捉。從一張CT片上的黏膜厚度，到MRI上的信號(hào)差異，每一個(gè)影像特征都是臨床故事的“線索”。作為護(hù)理工作者，我們不需要成為影像科專