一、前言演講人2025-12-15目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)外科基本技能圖譜：血管外科無(wú)菌課件01前言O(shè)NE前言我站在手術(shù)室的器械臺(tái)前，手套上的滑石粉還帶著細(xì)微的顆粒感，目光掃過(guò)鋪得方方正正的無(wú)菌單——那道藍(lán)白相間的邊界線，是守護(hù)患者生命的最后一道屏障。從2012年進(jìn)入血管外科病房算起，我見(jiàn)過(guò)太多因無(wú)菌操作疏漏引發(fā)的“小麻煩”：術(shù)后切口滲液遷延不愈的老教授，因換藥時(shí)手套觸碰了無(wú)菌區(qū)而出現(xiàn)靜脈炎的貨車(chē)司機(jī)，甚至還有一例因術(shù)中器械臺(tái)被污染導(dǎo)致假性動(dòng)脈瘤的年輕患者。這些真實(shí)發(fā)生的故事，讓我深刻意識(shí)到：在血管外科，無(wú)菌不是“加分項(xiàng)”，而是“生命線”。血管外科手術(shù)的特殊性在于，無(wú)論是動(dòng)靜脈搭橋、腔內(nèi)支架置入，還是靜脈曲張剝脫，操作區(qū)域都緊鄰高風(fēng)險(xiǎn)的循環(huán)系統(tǒng)。一個(gè)微小的細(xì)菌定植，可能順著血流播散成膿毒血癥；一次不經(jīng)意的無(wú)菌單移位，或許就會(huì)讓深部組織暴露在污染環(huán)境中。更關(guān)鍵的是，血管患者多合并糖尿病、高血壓、動(dòng)脈硬化等基礎(chǔ)病，免疫力本就薄弱，對(duì)感染的耐受度遠(yuǎn)低于普通外科患者。因此，從患者入院的第一刻起，從備皮到換藥，從手術(shù)室到病房，無(wú)菌操作必須像一根絲線，貫穿整個(gè)診療過(guò)程。前言今天，我想以一位剛出院的患者老周為例，和大家分享我們團(tuán)隊(duì)在血管外科無(wú)菌管理中的實(shí)踐與思考。他的故事，或許能讓“無(wú)菌”二字從課本上的條文，變成有溫度、有細(xì)節(jié)的臨床行動(dòng)。02病例介紹ONE病例介紹老周是位68歲的退休工程師，因“右下肢間歇性跛行3年，靜息痛1周”入院。他有20年2型糖尿病史，空腹血糖常年在8-10mmol/L波動(dòng)，平時(shí)總說(shuō)“不疼不癢，吃藥就行”。入院時(shí)查體：右足背動(dòng)脈未觸及，皮溫較左側(cè)低3℃，小腿下段可見(jiàn)散在色素沉著，ABI（踝肱指數(shù)）0.45，CTA提示右股淺動(dòng)脈長(zhǎng)段閉塞（約12cm）。經(jīng)多學(xué)科討論，我們?yōu)樗贫恕坝夜蓽\動(dòng)脈人工血管旁路移植術(shù)”方案。手術(shù)定在周三上午9點(diǎn)。術(shù)前一天，我去病房做宣教，老周攥著住院清單問(wèn)：“護(hù)士，我這手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大不？聽(tīng)隔壁床說(shuō)他叔做完腿腫了一個(gè)月。”我蹲下來(lái)，指著他右小腿的色素沉著解釋?zhuān)骸澳难芫拖穸铝说乃埽中g(shù)是給您接根新管子。但咱們得先把‘水管’周?chē)驋吒蓛?，不然新管子容易‘生銹’——這打掃，就是咱們說(shuō)的無(wú)菌操作?！崩现芩贫嵌攸c(diǎn)頭，卻在備皮時(shí)“鬧了個(gè)小插曲”：他趁護(hù)工不注意，自己用刮胡刀刮了腿毛，刮得皮膚泛紅，好幾處小血點(diǎn)。這讓我心里一緊——備皮不當(dāng)，正是術(shù)后切口感染的常見(jiàn)誘因。03護(hù)理評(píng)估ONE護(hù)理評(píng)估針對(duì)老周的情況，我們從“術(shù)前-術(shù)中-術(shù)后”全流程展開(kāi)無(wú)菌相關(guān)評(píng)估，重點(diǎn)關(guān)注感染高風(fēng)險(xiǎn)環(huán)節(jié)。術(shù)前評(píng)估：患者自身因素：糖尿病史（血糖控制不佳增加感染風(fēng)險(xiǎn)）、下肢皮膚狀態(tài)（色素沉著區(qū)域血供差，屏障功能弱）、營(yíng)養(yǎng)狀況（白蛋白35g/L，輕度偏低，影響組織修復(fù)）。操作相關(guān)因素：備皮方式（患者自行刮毛導(dǎo)致皮膚微小損傷）、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)（預(yù)計(jì)3-4小時(shí)，長(zhǎng)時(shí)間暴露增加污染概率）、植入物（人工血管屬于異物，易引發(fā)細(xì)菌定植）。術(shù)中評(píng)估：巡回護(hù)士與器械護(hù)士需實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)：手術(shù)野鋪巾是否規(guī)范（無(wú)菌單下垂超過(guò)手術(shù)臺(tái)邊緣30cm）、器械臺(tái)是否保持干燥（潮濕會(huì)破壞無(wú)菌屏障）、術(shù)者手套是否有破損（每30分鐘提醒術(shù)者檢查一次）、植入物（人工血管）拆封時(shí)間（提前5分鐘拆封，避免長(zhǎng)時(shí)間暴露）。護(hù)理評(píng)估術(shù)后評(píng)估：重點(diǎn)觀察切口（有無(wú)紅腫、滲液、異味）、體溫（術(shù)后3天內(nèi)體溫＞38.5℃需警惕感染）、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)（白細(xì)胞、C反應(yīng)蛋白變化）、患者主訴（切口疼痛是否進(jìn)行性加重）。老周術(shù)后第1天體溫37.8℃，屬于吸收熱；但第2天升至38.2℃，且切口周?chē)つw稍紅，這讓我們立即啟動(dòng)了感染排查流程。04護(hù)理診斷ONE護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們明確了以下護(hù)理診斷：有感染的危險(xiǎn)與糖尿病導(dǎo)致免疫力下降、手術(shù)切口暴露、人工血管植入物相關(guān)：老周的高血糖狀態(tài)會(huì)抑制中性粒細(xì)胞趨化功能，而人工血管作為異物，易吸附血漿蛋白形成細(xì)菌黏附位點(diǎn)。皮膚完整性受損與術(shù)前自行刮毛導(dǎo)致表皮損傷相關(guān)：微小的皮膚破損是細(xì)菌入侵的“突破口”，尤其是金黃色葡萄球菌，可通過(guò)這些損傷進(jìn)入皮下組織。知識(shí)缺乏（無(wú)菌配合）與患者對(duì)圍手術(shù)期無(wú)菌要求認(rèn)知不足相關(guān)：老周術(shù)前自行備皮、術(shù)后總?cè)滩蛔∠崎_(kāi)敷料查看切口，這些行為都可能破壞無(wú)菌環(huán)境。05護(hù)理目標(biāo)與措施ONE護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)診斷，我們制定了“個(gè)體化+全鏈條”的護(hù)理目標(biāo)與措施，核心是“將無(wú)菌理念融入每一個(gè)動(dòng)作”。目標(biāo)1：住院期間不發(fā)生切口感染，體溫、白細(xì)胞等指標(biāo)維持正常術(shù)前措施：血糖管理：聯(lián)合內(nèi)分泌科調(diào)整胰島素用量，將空腹血糖控制在6-8mmol/L，餐后2小時(shí)＜10mmol/L（高血糖會(huì)顯著增加感染風(fēng)險(xiǎn)）。規(guī)范備皮：棄用傳統(tǒng)剃毛刀，改用電動(dòng)剪毛器（減少皮膚損傷），并在術(shù)前2小時(shí)內(nèi)完成（備皮過(guò)早會(huì)增加細(xì)菌繁殖時(shí)間）。老周之前自行刮傷的部位，我們用0.5%碘伏棉簽輕拭，覆蓋無(wú)菌敷料，叮囑他“千萬(wàn)別再碰”。護(hù)理目標(biāo)與措施皮膚消毒：采用絡(luò)合碘原液順時(shí)針環(huán)形消毒3遍，范圍上至腹股溝，下至踝關(guān)節(jié)，直徑＞20cm（確保覆蓋可能的污染區(qū)域）。術(shù)中措施：無(wú)菌臺(tái)管理：器械護(hù)士每30分鐘檢查一次無(wú)菌單干燥度，若有滲液立即加蓋無(wú)菌巾；手術(shù)器械傳遞時(shí)，持物鉗前端始終低于腰部，避免跨越非無(wú)菌區(qū)。植入物管理：人工血管拆封前，巡回護(hù)士與手術(shù)醫(yī)生雙人核對(duì)型號(hào)、有效期，拆封后用無(wú)菌生理鹽水沖洗（減少包裝殘留微粒），傳遞時(shí)使用專(zhuān)用無(wú)菌容器，避免直接用手接觸。人員管理：限制手術(shù)間人員流動(dòng)（老周手術(shù)間僅6人），參觀人員距離手術(shù)臺(tái)＞30cm，減少空氣擾動(dòng)帶來(lái)的細(xì)菌沉降。術(shù)后措施：護(hù)理目標(biāo)與措施切口觀察：每4小時(shí)查看敷料，若有滲血滲液及時(shí)更換（更換時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，戴無(wú)菌手套，鑷子使用“一把接觸傷口、一把接觸敷料”的無(wú)菌原則）。老周術(shù)后第2天敷料可見(jiàn)少量淡紅色滲液，我們判斷為正常滲血，更換時(shí)特意用記號(hào)筆在敷料上標(biāo)記滲液范圍，方便后續(xù)對(duì)比。環(huán)境管理：病房每日紫外線消毒2次（每次30分鐘），限制探視人數(shù)（老周老伴兒陪床，我們教她戴口罩、勤洗手），保持室溫22-24℃（溫度過(guò)高易出汗，增加細(xì)菌繁殖）。目標(biāo)2：術(shù)后3天內(nèi)受損皮膚修復(fù)，無(wú)紅腫滲液針對(duì)老周術(shù)前刮傷的皮膚，我們使用水膠體敷料覆蓋（促進(jìn)表皮再生），每次換藥時(shí)用生理鹽水棉球輕拭傷口周?chē)ū苊獯碳ぃ?，并指?dǎo)他“穿寬松棉質(zhì)睡褲，別讓腿蹭到床沿”。術(shù)后第3天查看，刮傷處已結(jié)痂，無(wú)滲出。目標(biāo)3：患者及家屬掌握圍手術(shù)期無(wú)菌配合要點(diǎn)術(shù)前宣教：用示意圖講解“無(wú)菌區(qū)”概念（比如“手術(shù)部位周?chē)乃{(lán)布就是‘安全區(qū)’，不能摸、不能碰”）；演示正確的洗手方法（七步洗手法，重點(diǎn)清潔指縫、指甲）。老周學(xué)得認(rèn)真，還拉著老伴兒一起練，說(shuō)“咱們得給護(hù)士幫忙”。術(shù)后指導(dǎo)：教老周識(shí)別“危險(xiǎn)信號(hào)”——“如果切口越來(lái)越紅、越來(lái)越疼，或者滲液變成黃色、有臭味，一定要馬上叫護(hù)士”；強(qiáng)調(diào)“掀敷料前先洗手，摸過(guò)手機(jī)、床頭柜后別碰傷口”。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理ONE并發(fā)癥的觀察及護(hù)理血管外科術(shù)后感染是最常見(jiàn)的并發(fā)癥，其發(fā)展往往“悄無(wú)聲息卻來(lái)勢(shì)洶洶”。以老周為例，我們重點(diǎn)監(jiān)測(cè)以下幾點(diǎn)：切口感染觀察要點(diǎn)：術(shù)后3天內(nèi)切口疼痛應(yīng)逐漸減輕，若出現(xiàn)“疼痛突然加重”“局部灼熱感”，需警惕感染；滲液性質(zhì)從淡紅轉(zhuǎn)為渾濁、膿性，或敷料有異味（腐臭味提示厭氧菌感染）。護(hù)理措施：一旦懷疑感染，立即采集滲液做細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏（老周術(shù)后第2天體溫38.2℃時(shí)，我們?nèi)×藵B液標(biāo)本，結(jié)果顯示無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng)，排除感染）；加強(qiáng)換藥頻率（從每日1次改為每日2次），必要時(shí)使用銀離子敷料（抑制細(xì)菌生物被膜形成）。人工血管相關(guān)性感染觀察要點(diǎn)：持續(xù)低熱（＞38℃超過(guò)5天）、血培養(yǎng)陽(yáng)性（尤其是凝固酶陰性葡萄球菌）、人工血管走行區(qū)壓痛。護(hù)理措施：嚴(yán)格限制經(jīng)外周靜脈輸注高滲液體（避免靜脈炎波及人工血管）；若確診感染，需聯(lián)合使用萬(wàn)古霉素等廣譜抗生素（需監(jiān)測(cè)腎功），嚴(yán)重時(shí)可能需取出人工血管（這對(duì)患者是巨大打擊，因此預(yù)防遠(yuǎn)勝于治療）。深靜脈血栓（DVT）與無(wú)菌的關(guān)聯(lián)很多人忽略DVT與無(wú)菌的關(guān)系——血栓本身是“無(wú)菌性”的，但血栓形成后局部血流緩慢，會(huì)導(dǎo)致組織缺氧，降低免疫力，增加感染風(fēng)險(xiǎn)。因此，我們?yōu)槔现苁褂昧碎g歇充氣加壓裝置（每天3次，每次30分鐘），并指導(dǎo)他“術(shù)后6小時(shí)開(kāi)始做踝泵運(yùn)動(dòng)”，既預(yù)防血栓，又間接降低感染概率。07健康教育ONE健康教育老周出院前一天，我坐在他床旁，把“無(wú)菌手冊(cè)”遞給他：“叔，回家后這幾件事得記牢——”1.切口護(hù)理：保持干燥：1周內(nèi)不洗澡，可用濕毛巾擦身（避開(kāi)切口）；若敷料滲濕，立即用干凈紗布覆蓋，2小時(shí)內(nèi)到社區(qū)醫(yī)院換藥（別自己拆?。?。觀察異常：切口周?chē)t圈超過(guò)2cm、滲液變渾濁、發(fā)熱＞38℃，馬上來(lái)醫(yī)院。2.生活習(xí)慣：控制血糖：隨身帶血糖儀，空腹＜7mmol/L，餐后＜10mmol/L（高血糖是感染的“幫兇”）。穿著要求：穿寬松棉襪，避免過(guò)緊的褲腿勒到大腿（影響血運(yùn)，增加局部潮濕）。健康教育3.復(fù)診計(jì)劃：術(shù)后2周、1個(gè)月、3個(gè)月復(fù)查（查血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、超聲看人工血管通暢度）。老周捏著復(fù)診卡說(shuō)：“護(hù)士，我記著您的話(huà)，這管子比我的老骨頭還金貴，可得好好護(hù)著。”08總結(jié)ONE總結(jié)老周出院時(shí)，切口甲級(jí)愈合，他握著我的手說(shuō)：“沒(méi)想到一個(gè)‘無(wú)菌’能有這么多講究，你們真是把細(xì)節(jié)摳到骨頭里了?！边@句話(huà)讓我感慨：在血管外科，無(wú)菌不是“照本宣科”，而是“以人為本”的守護(hù)。從一根備皮刀的選擇，到一次換藥時(shí)的呼吸控制（避免對(duì)著切口咳嗽），每個(gè)動(dòng)作背后都是對(duì)患者的責(zé)任。這些年，我見(jiàn)過(guò)太多因無(wú)菌操作不到位引發(fā)的遺憾，也見(jiàn)