一、前言演講人2025-12-16

目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)

急救醫(yī)學(xué)關(guān)鍵技能：腹腔穿刺定位課件01ONE前言

前言作為急診監(jiān)護室工作了12年的護士，我常說：“急診的時間是以秒計算的，每一個關(guān)鍵技能都可能是患者的‘生命線’?！备骨淮┐绦g(shù)，這個看似“簡單”的有創(chuàng)操作，在急腹癥、創(chuàng)傷性腹腔出血、感染性腹水等危重病例中，卻承擔(dān)著“診斷+治療”的雙重使命。記得三年前那個暴雨夜，一位肝硬化失代償期患者因腹脹72小時無法平臥被送進搶救室，當(dāng)時他的腹圍已達112cm，呼吸頻率32次/分，血氧飽和度88%——那一刻，精準的腹腔穿刺定位不僅是緩解癥狀的手段，更是為后續(xù)治療爭取時間的關(guān)鍵。今天，我想以臨床實際案例為線索，從護理視角拆解這一關(guān)鍵技能的全流程。因為在急診，醫(yī)生的精準操作需要護士的“黃金搭檔”：我們既要熟悉解剖定位的“硬知識”，更要洞察患者狀態(tài)的“軟信號”——從術(shù)前評估到術(shù)后觀察，從并發(fā)癥預(yù)防到心理支持，每一個環(huán)節(jié)都環(huán)環(huán)相扣。02ONE病例介紹

病例介紹2023年6月，我參與搶救了這樣一位患者：58歲男性，既往乙肝肝硬化病史10年，規(guī)律服用恩替卡韋，近1周因自行停用利尿劑（螺內(nèi)酯）后出現(xiàn)腹脹進行性加重，伴呼吸困難、食欲減退。急診入院時，患者半臥位，口唇輕度發(fā)紺，主訴“肚子脹得像鼓，喘氣都費勁”。查體：T36.8℃，P102次/分，R28次/分，BP110/70mmHg；腹部膨隆呈蛙狀，全腹無壓痛反跳痛，肝脾觸診不滿意，移動性濁音（+++），腸鳴音3次/分；雙下肢凹陷性水腫（++）。輔助檢查：血常規(guī)示Hb98g/L（偏低），PLT85×10?/L（偏低）；凝血功能PT16.2秒（正常11-14秒），INR1.3；腹部超聲提示腹腔大量積液（最深約15cm），肝表面凹凸不平，脾大（厚5.2cm）；血氣分析示pH7.45（代償性堿中毒），PaO?82mmHg（偏低）。

病例介紹值班醫(yī)生綜合評估后決定行診斷性腹腔穿刺+放液治療，目標(biāo)引流量800ml（避免一次性放液過多誘發(fā)肝性腦?。４藭r，我的任務(wù)不僅是準備穿刺包，更要在操作全程中完成“定位確認-風(fēng)險預(yù)警-術(shù)后監(jiān)護”的閉環(huán)管理。03ONE護理評估

護理評估面對這樣的患者，護理評估必須“快而全”，既要抓住危及生命的“急”，也要關(guān)注潛在風(fēng)險的“隱”。

健康史評估通過家屬補充詢問：患者近1月尿量約500-800ml/日（正常1000-2000ml），3天未排便；2周前因上呼吸道感染自行服用“感冒藥”（具體不詳），否認近期外傷史。這提示我們：尿量減少可能與利尿劑停用相關(guān)，但需警惕腎功能損傷；自行用藥可能影響凝血或肝功能；便秘會增加腹腔壓力，影響穿刺定位準確性。

身體狀況評估生命體征：心率偏快（102次/分）可能與腹腔壓力增高導(dǎo)致回心血量減少有關(guān)；呼吸頻率增快（28次/分）、血氧偏低（88%）直接因膈肌上抬、肺擴張受限引起，這是穿刺的緊急指征之一。01腹部體征：蛙狀腹、移動性濁音陽性提示大量腹水，但需注意患者腹壁脂肪厚度（約3cm）可能影響穿刺深度；全腹無壓痛反跳痛排除了急性腹膜炎，但肝硬化患者腹水感染（SBP）可能隱匿，需留取腹水常規(guī)+培養(yǎng)。01其他系統(tǒng)：雙下肢水腫提示低蛋白血癥（后續(xù)血生化驗證ALB28g/L），這會影響穿刺點愈合；PLT降低（85×10?/L）、PT延長提示凝血功能異常，需警惕穿刺后出血風(fēng)險。01

心理社會狀況患者因長期患病經(jīng)濟壓力大，此次因“擅自停藥”導(dǎo)致病情加重，表現(xiàn)出明顯自責(zé)（反復(fù)說“都是我不好”），家屬則焦慮于“會不會穿壞肚子”。這種心理狀態(tài)不僅影響配合度（如穿刺時因緊張導(dǎo)致體位變動），還可能影響術(shù)后依從性（如拒絕限制鈉鹽攝入）。

輔助檢查復(fù)核超聲提示腹水主要集中在左下腹腔（臍與左髂前上棘連線中外1/3交界處深度15cm），而右上腹因腸管積氣（超聲可見氣體強回聲）顯示不清——這直接決定了穿刺點應(yīng)選擇左側(cè)，避開腸管脹氣區(qū)域。同時，血氣提示的代償性堿中毒（可能與利尿劑導(dǎo)致低鉀有關(guān)）需在放液后監(jiān)測電解質(zhì)，避免誘發(fā)肝性腦病。04ONE護理診斷

護理診斷基于評估結(jié)果，我們梳理出以下核心護理診斷，每個診斷都對應(yīng)著操作中的風(fēng)險節(jié)點：體液過多（與肝硬化失代償期門靜脈高壓、低蛋白血癥有關(guān)）：依據(jù)為腹圍增大、移動性濁音陽性、雙下肢水腫。這是穿刺的根本動因，但放液速度和量需嚴格控制，避免誘發(fā)循環(huán)衰竭。低效性呼吸型態(tài)（與腹水壓迫膈肌導(dǎo)致肺擴張受限有關(guān)）：依據(jù)為呼吸頻率增快、血氧飽和度降低、患者主訴呼吸困難。穿刺后需重點觀察呼吸改善情況。焦慮（與疾病加重、對穿刺操作的未知恐懼有關(guān)）：依據(jù)為患者自責(zé)、家屬反復(fù)詢問風(fēng)險。需通過健康教育緩解，避免因緊張導(dǎo)致操作失誤。有出血的危險（與血小板減少、凝血功能異常有關(guān)）：依據(jù)為PLT85×10?/L、PT16.2秒。穿刺點壓迫時間需延長，術(shù)后重點觀察敷料滲血、腹脹加重（提示腹腔內(nèi)出血）。

護理診斷潛在并發(fā)癥：肝性腦?。ㄅc大量放液導(dǎo)致血氨吸收增加、電解質(zhì)紊亂有關(guān)）：依據(jù)為肝硬化基礎(chǔ)病、ALB降低、利尿劑停用史。需監(jiān)測意識狀態(tài)、血氨及電解質(zhì)。05ONE護理目標(biāo)與措施

護理目標(biāo)2小時內(nèi)完成腹腔穿刺，引流量800ml，患者呼吸困難緩解（呼吸頻率≤24次/分，SpO?≥92%）。穿刺過程中無因焦慮導(dǎo)致的體位變動，患者能配合完成屏氣動作。術(shù)后24小時內(nèi)穿刺點無活動性出血（敷料干燥，腹圍無進行性增大）。住院期間不發(fā)生肝性腦?。ㄒ庾R清楚，血氨≤70μmol/L）。

護理措施操作前：精準定位與風(fēng)險預(yù)控定位確認：超聲引導(dǎo)是“金標(biāo)準”，但急診常需床旁快速定位。我們采用“三指法”：患者取半臥位（抬高床頭30），暴露腹部，我用左手食指觸診臍部，中指觸診左髂前上棘，兩指連線中點向外1/3（中外交界處）為標(biāo)記點；同時輕叩腹部，確認該區(qū)域為實音（非腸管脹氣的鼓音）。用甲紫標(biāo)記后，再次超聲復(fù)核（深度15cm，距皮膚2.8cm），確保穿刺針長度（7號穿刺針，長5cm）足夠且避開腸管?；颊邷蕚洌孩傩睦砀深A(yù)：握著患者的手說：“張叔，我知道您現(xiàn)在特別難受，但咱們慢慢呼吸，您看，這個穿刺點是超聲看過的，就像抽氣球里的氣一樣，抽完您就能躺得舒服些。”同時向家屬解釋：“我們會全程監(jiān)測，有任何變化馬上處理。”②體位固定：協(xié)助患者取半臥位，背部墊軟枕，雙腿微屈，在腰下墊小中單（方便術(shù)后更換），告知“穿刺時盡量不要咳嗽，有想咳的感覺提前說”。③用藥準備：因PLT偏低，提前備好云南白藥粉（局部止血用）、凝血酶（必要時局部注射），并建立靜脈通路（以備出血時快速補液）。

護理措施操作中：動態(tài)監(jiān)測與配合醫(yī)生進針時：我站在患者右側(cè)，一手扶住其肩部（防因疼痛后仰），一手持血壓計持續(xù)監(jiān)測（每2分鐘記錄一次）。當(dāng)醫(yī)生進針突破腹膜時（有“落空感”），患者突然皺眉，我立即輕聲說：“張叔，有點脹是正常的，咱們慢慢呼吸?！狈乓哼^程中：放液速度控制在50ml/分鐘（用輸液夾調(diào)節(jié)引流袋導(dǎo)管），密切觀察：①患者反應(yīng)：面色是否蒼白（警惕低血容量）、有無心慌（心率從102升至110次/分，及時減慢速度）；②引流液性狀：首次引出淡黃色澄清液體（符合漏出液），若為血性需立即停止（提示穿刺損傷血管或腹腔內(nèi)出血）；③腹圍變化：放液300ml時腹圍從112cm降至108cm，患者說“喘氣松快多了”，這是積極信號。

護理措施操作后：閉環(huán)管理與預(yù)防1穿刺點處理：拔針后按壓5分鐘（因凝血異常延長至8分鐘），覆蓋無菌敷料，用腹帶加壓包扎（避免腹水沿針道外滲）。2生命體征監(jiān)測：每15分鐘測BP、P、R至平穩(wěn)（2小時后BP105/65mmHg，P92次/分，R22次/分，SpO?94%）。3引流液記錄：準確記錄引流量800ml（與目標(biāo)一致），留取5ml送常規(guī)（李凡他試驗陰性，細胞數(shù)50×10?/L）、培養(yǎng)（后回報無細菌生長），排除SBP。4體位與活動：指導(dǎo)患者術(shù)后2小時內(nèi)保持半臥位（避免腹水迅速流向穿刺點導(dǎo)致滲漏），24小時內(nèi)避免劇烈翻身（防針道撕裂）。06ONE并發(fā)癥的觀察及護理

并發(fā)癥的觀察及護理腹腔穿刺看似簡單，卻可能引發(fā)“小操作大風(fēng)險”，我在臨床中遇到過最驚險的一次，是一位外傷患者穿刺時誤穿腸管（引出糞臭味液體），好在發(fā)現(xiàn)及時轉(zhuǎn)外科手術(shù)。結(jié)合本例，我們重點關(guān)注以下并發(fā)癥：

出血表現(xiàn)：穿刺點滲血（敷料可見鮮紅滲液）、腹腔內(nèi)出血（腹脹加重、心率增快、血壓下降）、黑便（上消化道出血，肝硬化患者需警惕）。01預(yù)防：操作前查PLT、PT（本例PLT85×10?/L未低于50×10?/L，可謹慎操作；若＜50需輸血小板）；避開腹壁血管（超聲可見腹壁下動脈走行，本例定位點無血管）；術(shù)后加壓包扎。01處理：穿刺點滲血用無菌紗布加壓10分鐘，若仍不止，涂云南白藥粉后重新包扎；腹腔內(nèi)出血需立即通知醫(yī)生，急查腹部超聲，必要時輸血或手術(shù)。01

肝性腦病表現(xiàn)：行為異常（本例患者術(shù)后2小時出現(xiàn)嗜睡，呼之能應(yīng)但回答遲緩）、撲翼樣震顫（讓患者雙手平舉，可見細微震顫）、血氨升高（本例術(shù)后6小時血氨85μmol/L，正常＜70）。01預(yù)防：控制放液量（＜3000ml/次，本例800ml安全）；放液后補充白蛋白（本例術(shù)后靜滴人血白蛋白10g）；避免快速放液（防門脈壓力驟降導(dǎo)致腸道氨吸收增加）。02處理：立即暫停蛋白質(zhì)攝入，靜滴精氨酸降血氨，本例經(jīng)處理后12小時意識恢復(fù)，血氨降至72μmol/L。03

感染表現(xiàn)：穿刺點紅腫、滲液（本例術(shù)后第2天敷料干燥，無異常）、腹水白細胞＞250×10?/L（本例常規(guī)正常）、發(fā)熱（本例T維持36.5-37.2℃）。預(yù)防：嚴格無菌操作（穿刺包雙人核對有效期，消毒范圍直徑15cm，鋪洞巾后再次消毒）；腹水送檢培養(yǎng)（本例陰性）；術(shù)后每日換藥（用安爾碘消毒2遍）。

腸管損傷表現(xiàn)：引出黃綠色液體（含膽汁）、糞臭味液體（腸液）、患者突發(fā)劇烈腹痛（本例未出現(xiàn)）。預(yù)防：避開腸管脹氣區(qū)（本例左側(cè)定位因右側(cè)腸氣多）；患者排空膀胱（術(shù)前協(xié)助排尿）；進針時囑患者屏氣（防腸管隨呼吸移動）。07ONE健康教育

健康教育術(shù)后第3天，患者腹圍降至98cm，呼吸平穩(wěn)，準備出院。此時的健康教育不僅要“說”，更要“教”——讓患者把知識轉(zhuǎn)化為行動。

術(shù)前（針對需再次穿刺的患者）“下次如果再出現(xiàn)肚子脹得喘不上氣，您要記?。禾崆?小時別吃東西（防穿刺時嘔吐），穿寬松的衣服（方便暴露腹部），來醫(yī)院前先排小便（膀胱充盈會擋住穿刺區(qū)域）?！?/p>

術(shù)后“穿刺點3天內(nèi)別沾水（可以用濕毛巾擦身子），如果發(fā)現(xiàn)敷料滲液、發(fā)紅，或者肚子突然又脹得厲害、發(fā)燒，一定要馬上回來。”

長期管理“張叔，您的腹水就像‘洪水’，得‘堵’（限鹽，每天＜2g）和‘排’（按時吃利尿劑，螺內(nèi)酯40mg+呋塞米20mg，早上一起吃）結(jié)合。記得每周稱2次體重（每天增加＞0.5kg說明水沒排出去），每月查一次肝功能和電解質(zhì)（低鉀會誘發(fā)肝昏迷）。”

心理支持握著患者的手說：“生病不是您的錯，咱們慢慢調(diào)藥，有問題隨時給我打電話（留科室電話