一、前言演講人2025-12-15

目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)

外科基本技能圖譜：心外科換藥課件01ONE前言

前言站在手術(shù)室門口，看著推床緩緩移出的冠脈搭橋術(shù)后患者，我總?cè)滩蛔《嗤麅裳邸堑缽男毓钦锌v貫而下的切口，裹著無菌敷料，像一道需要精心呵護(hù)的“生命之橋”。心外科換藥，從來不是簡(jiǎn)單的“換紗布”，它是觀察術(shù)后恢復(fù)的“窗口”，是預(yù)防感染的“防線”，更是連接醫(yī)患信任的“紐帶”。我從事心外科護(hù)理12年，見過太多因換藥不當(dāng)導(dǎo)致切口感染的遺憾，也見證過無數(shù)通過精細(xì)換藥加速康復(fù)的溫暖。心外科患者多為冠心病、瓣膜病或先心病患者，基礎(chǔ)情況復(fù)雜：高齡、糖尿病、肥胖、長(zhǎng)期服用抗凝藥……這些都讓切口愈合面臨更大挑戰(zhàn)。胸骨切口深達(dá)骨膜，毗鄰心臟、大血管，一旦感染可能引發(fā)縱隔炎，甚至危及生命。因此，每一次換藥都是“如履薄冰”的專業(yè)操作，更是“以心換心”的人文關(guān)懷。02ONE病例介紹

病例介紹讓我以近期負(fù)責(zé)的一位患者為例，展開今天的分享?；颊邚垘煾担?8歲，男性，主因“反復(fù)胸痛3年，加重1周”入院，診斷為“冠心病、三支病變”，行“不停跳冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）”，術(shù)中橋血管為左乳內(nèi)動(dòng)脈-前降支、大隱靜脈-回旋支、大隱靜脈-右冠后降支。術(shù)后第3天首次換藥，由我負(fù)責(zé)執(zhí)行。術(shù)前評(píng)估：BMI28.5（超重），空腹血糖7.2mmol/L（臨界升高），長(zhǎng)期吸煙史（30年，1包/天），無其他重大臟器疾病。術(shù)后生命體征：HR85次/分，BP125/75mmHg，SpO?98%（鼻導(dǎo)管吸氧2L/min），體溫37.8℃（午后）；切口敷料可見約5cm×3cm滲液，色淡紅，無異味；患者主訴切口“緊繃樣疼痛”，VAS評(píng)分4分（0-10分），夜間因疼痛入睡困難。03ONE護(hù)理評(píng)估

護(hù)理評(píng)估面對(duì)這樣的患者，換藥前的系統(tǒng)評(píng)估是關(guān)鍵。我習(xí)慣從“整體-局部-心理”三個(gè)維度展開：

整體狀況評(píng)估感染指標(biāo)：術(shù)后第3天血常規(guī)示W(wǎng)BC11.2×10?/L（正常4-10），中性粒細(xì)胞比例82%（正常50-70），CRP45mg/L（正常＜10）；降鈣素原0.15ng/ml（正常＜0.05），提示存在非特異性炎癥反應(yīng)，但未達(dá)到細(xì)菌感染閾值?；A(chǔ)疾病控制：空腹血糖6.8mmol/L（術(shù)后應(yīng)激性升高），血壓平穩(wěn)，未使用抗凝藥物（術(shù)后3天暫未啟動(dòng)阿司匹林）。營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)：血清白蛋白38g/L（正常35-55），前白蛋白180mg/L（正常200-400），提示輕度營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。

局部切口評(píng)估逐層揭開敷料時(shí)，我會(huì)保持動(dòng)作輕柔——患者因胸骨固定鋼絲存在，過度牽拉可能引發(fā)疼痛。觀察到：1切口長(zhǎng)度約20cm，從胸骨上窩至劍突下，對(duì)合整齊，縫線間距0.8cm，無松脫；2切口周圍皮膚：近端（上1/3段）輕度紅腫（范圍3cm×2cm），皮溫略高，無波動(dòng)感；遠(yuǎn)端（下2/3段）皮膚顏色正常；3滲液：切口中段可見少量淡紅色滲液（約3ml），滲液周圍敷料干燥，無異味；4皮下組織：觸診無凹陷性水腫，未觸及皮下積血或積液。5

心理與疼痛評(píng)估張師傅攥著床單的手微微發(fā)緊，我一邊操作一邊和他聊天：“昨晚睡好了嗎？”他嘆氣：“翻個(gè)身就疼醒，總怕壓著傷口。”VAS評(píng)分4分屬于中度疼痛，但結(jié)合他“不敢咳嗽”“不愿活動(dòng)”的表現(xiàn)，疼痛已影響康復(fù)依從性。此外，他反復(fù)問：“這滲液是不是感染了？會(huì)不會(huì)要重新開刀？”焦慮評(píng)分（GAD-7）6分（≥5分提示輕度焦慮）。04ONE護(hù)理診斷

護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我梳理出以下核心護(hù)理問題：有感染的危險(xiǎn)：與肥胖（BMI＞28）、血糖臨界升高、切口滲液、吸煙史（影響局部血運(yùn)）有關(guān)；急性疼痛：與手術(shù)創(chuàng)傷、胸骨固定鋼絲刺激、咳嗽/活動(dòng)時(shí)切口牽拉有關(guān)；焦慮：與擔(dān)心切口愈合不良、預(yù)后不確定有關(guān)；知識(shí)缺乏：缺乏術(shù)后切口自我管理、活動(dòng)與飲食指導(dǎo)的相關(guān)知識(shí)。05ONE護(hù)理目標(biāo)與措施

護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)診斷，我們制定了“控制感染-緩解疼痛-心理支持-健康指導(dǎo)”的遞進(jìn)式目標(biāo)，具體措施細(xì)化到每一步操作：目標(biāo)1：3天內(nèi)切口滲液減少至無，紅腫消退，感染指標(biāo)（WBC、CRP）回落至正常范圍換藥操作：采用“三查三對(duì)”原則核對(duì)患者信息，戴無菌手套前用速干手消毒劑揉搓2分鐘。消毒范圍以切口為中心，上至頸部，下至臍部，左右至腋中線（15cm×20cm），用0.5%碘伏螺旋式由內(nèi)向外消毒3遍（第一遍范圍稍小，后兩遍逐漸擴(kuò)大），待干30秒避免刺激皮膚。敷料選擇：因存在滲液，內(nèi)層使用親水膠體敷料（吸收滲液同時(shí)保持濕性環(huán)境），外層覆蓋無菌紗布（4層），邊緣用3M透氣膠布固定（避免過敏）。

護(hù)理目標(biāo)與措施局部干預(yù)：紅腫區(qū)域予紅外線照射（距離30cm，每次20分鐘，Bid），促進(jìn)血液循環(huán)；指導(dǎo)患者取半臥位（床頭抬高30），減少切口張力。目標(biāo)2：24小時(shí)內(nèi)疼痛VAS評(píng)分≤3分，夜間睡眠≥5小時(shí)藥物鎮(zhèn)痛：遵醫(yī)囑予對(duì)乙酰氨基酚1gpo（Q6h），避免使用非甾體類抗炎藥（可能影響血小板功能）；疼痛加劇時(shí)（如咳嗽前）臨時(shí)予地佐辛5mgim。非藥物干預(yù)：指導(dǎo)“咳嗽保護(hù)法”——雙手交叉按壓切口兩側(cè)（類似“抱西瓜”姿勢(shì)），減少震動(dòng)；播放輕音樂，教患者用鼻深吸氣、口緩慢呼氣的放松療法。目標(biāo)3：3天內(nèi)焦慮評(píng)分＜5分，主動(dòng)表達(dá)康復(fù)信心認(rèn)知干預(yù)：用手機(jī)展示同類患者切口愈合的對(duì)比圖（術(shù)前-術(shù)后3天-術(shù)后7天），解釋“術(shù)后3-5天滲液、輕度紅腫是正常反應(yīng)”；

護(hù)理目標(biāo)與措施情感支持：查房時(shí)多停留5分鐘，聽他聊孫子的照片，聊以前釣魚的愛好，把“換藥”變成“聊天”，讓他感受到“被關(guān)注”。01目標(biāo)4：出院前掌握切口自我觀察、活動(dòng)與飲食要點(diǎn)02現(xiàn)場(chǎng)示范：用模擬人演示如何輕按切口周圍判斷是否有“波動(dòng)感”（提示積液），如何觀察滲液顏色（淡黃色→正常，黃綠色→感染）；03圖文手冊(cè)：制作“切口護(hù)理七步圖”，重點(diǎn)標(biāo)注“避免提重物（＞5kg）”“洗澡時(shí)勿搓揉切口”“穿棉質(zhì)寬松上衣”。0406ONE并發(fā)癥的觀察及護(hù)理

并發(fā)癥的觀察及護(hù)理心外科切口并發(fā)癥“來勢(shì)洶洶”，但早發(fā)現(xiàn)、早處理能大幅降低風(fēng)險(xiǎn)。我總結(jié)了“三看三摸一測(cè)”法：1.切口感染（最常見，發(fā)生率2-5%）表現(xiàn)：紅腫范圍擴(kuò)大（＞5cm）、皮溫明顯升高、滲液變渾濁（呈膿性）、伴臭味；患者體溫＞38.5℃，WBC＞15×10?/L，CRP＞100mg/L；處理：立即留取滲液做細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏，加強(qiáng)換藥（Tid），用含銀離子敷料（抑制細(xì)菌繁殖），必要時(shí)拆除1-2針縫線引流，遵醫(yī)囑升級(jí)抗生素（如萬古霉素）。

脂肪液化（肥胖患者高發(fā)）表現(xiàn)：滲液呈淡黃色油性，量多（＞10ml/天），切口邊緣“漂浮”感（脂肪組織溶解）；處理：用生理鹽水沖洗切口，放置引流條（避免填塞過緊），配合高頻電療（促進(jìn)脂肪組織吸收），控制血糖（目標(biāo)＜7.8mmol/L）。3.切口裂開（嚴(yán)重并發(fā)癥，死亡率高達(dá)40%）表現(xiàn)：縫線斷裂，切口可見皮下組織甚至胸骨，患者咳嗽或用力時(shí)切口“鼓包”；處理：立即用無菌巾覆蓋，限制活動(dòng)，急查胸部CT評(píng)估胸骨穩(wěn)定性，必要時(shí)返回手術(shù)室重新縫合（需加用鋼絲或胸骨板固定）。

脂肪液化（肥胖患者高發(fā)）上周我剛處理了一例脂肪液化的患者，65歲，BMI32，術(shù)后第5天切口滲液突然增多（20ml/天），淡黃色油狀。我們每天兩次換藥，用無菌棉簽輕輕擠壓切口邊緣排出液化脂肪，同時(shí)請(qǐng)營(yíng)養(yǎng)科調(diào)整飲食（減少脂肪攝入，增加乳清蛋白），配合中頻電療，10天后滲液消失，順利拆線。07ONE健康教育

健康教育3241換藥不僅是護(hù)理操作，更是教育的契機(jī)。每次換藥時(shí)，我都會(huì)拉著患者的手，用“家庭語言”講解：“吃”的講究：“您孫女給送的雞湯很好，但得把上面的油撇掉，多吃雞蛋、魚肉，傷口長(zhǎng)肉需要蛋白質(zhì)呢?！薄翱础钡膶W(xué)問：“爺爺，您每天早上照鏡子時(shí)，注意看敷料有沒有濕濕的印子，如果一片一片的濕，或者顏色變黃綠，一定要喊護(hù)士。”“動(dòng)”的技巧：“咳嗽前先深吸一口氣，然后雙手交叉按在這里（示范），像抱個(gè)小西瓜，這樣傷口就不會(huì)震得疼啦?！?/p>

健康教育出院前，我會(huì)給張師傅一份“切口護(hù)理備忘錄”，重點(diǎn)標(biāo)注：“術(shù)后1個(gè)月內(nèi)避免開車（方向盤擠壓切口）”“3個(gè)月內(nèi)勿提重物”“出現(xiàn)發(fā)熱（＞38℃）、切口流膿立即返院”。他握著備忘錄說：“閨女，我記不住字，但記住你說的‘像照顧小樹苗一樣照顧傷口’，錯(cuò)不了?！?8ONE總結(jié)

總結(jié)寫這份課件時(shí)，我翻出了12年前第一次獨(dú)立心外科換藥的記錄——手抖得連鑷子都拿不穩(wěn)，患者卻拍拍我的手背說：“姑娘，別怕，我信你?！睆哪菚r(shí)起，我便明白：心外科換藥，換的是敷料，守的是生命，傳的是信任。今天的張師傅，術(shù)后第7