2025年牙齒種植分期付款合同甲方（醫(yī)療服務(wù)提供方）：[醫(yī)療機(jī)構(gòu)全稱(chēng)]統(tǒng)一社會(huì)信用代碼/注冊(cè)號(hào)：[機(jī)構(gòu)代碼]地址：[機(jī)構(gòu)地址]聯(lián)系電話(huà)：[機(jī)構(gòu)電話(huà)]醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證號(hào)：[許可證號(hào)]乙方（醫(yī)療服務(wù)接受方/借款人）：[患者姓名]身份證號(hào)碼：[患者身份證號(hào)]地址：[患者地址]聯(lián)系電話(huà)：[患者電話(huà)]鑒于乙方有意在甲方接受牙齒種植醫(yī)療服務(wù)，并選擇通過(guò)分期付款方式支付相關(guān)費(fèi)用，甲乙雙方根據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》、《中華人民共和國(guó)消費(fèi)者權(quán)益保護(hù)法》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，經(jīng)平等協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：第一條服務(wù)內(nèi)容與費(fèi)用1.1乙方在甲方接受牙齒種植醫(yī)療服務(wù)，具體種植牙位為：[填寫(xiě)左/右/上/下頜，具體牙齒編號(hào)，如“左側(cè)下頜第一前磨牙”]，種植系統(tǒng)品牌為：[填寫(xiě)品牌名稱(chēng)]，牙冠材質(zhì)為：[填寫(xiě)材質(zhì)名稱(chēng)]。1.2根據(jù)甲方報(bào)價(jià)單（編號(hào)：[報(bào)價(jià)單編號(hào)]，日期：[報(bào)價(jià)單日期]），本合同項(xiàng)下牙齒種植服務(wù)的總費(fèi)用（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“總服務(wù)費(fèi)”或“本金”）為人民幣（大寫(xiě)）：[填寫(xiě)大寫(xiě)金額]元整（小寫(xiě)：￥[填寫(xiě)小寫(xiě)金額]）。1.3該總服務(wù)費(fèi)包含但不限于：種植體費(fèi)、基臺(tái)費(fèi)、牙冠費(fèi)、[如包含]術(shù)前檢查費(fèi)、[如包含]麻醉費(fèi)、[如包含]手術(shù)費(fèi)、[如包含]植骨材料費(fèi)及費(fèi)用等。具體項(xiàng)目明細(xì)以甲方提供的正式發(fā)票為準(zhǔn)。1.4若實(shí)際治療過(guò)程中發(fā)生與原約定項(xiàng)目不符而產(chǎn)生的額外費(fèi)用（非因甲方原因造成的），甲方應(yīng)提前告知乙方，并經(jīng)乙方書(shū)面確認(rèn)后方可收取。第二條分期付款計(jì)劃2.1甲乙雙方同意將上述總服務(wù)費(fèi)本金部分本金，分為[填寫(xiě)期數(shù)]期進(jìn)行分期支付。2.2本期分期付款計(jì)劃如下：(1)首期付款：乙方應(yīng)于本合同簽訂之日起[填寫(xiě)天數(shù)]日內(nèi)，向甲方支付首期款項(xiàng)，金額為人民幣（大寫(xiě)）：[填寫(xiě)首期大寫(xiě)金額]元整（小寫(xiě)：￥[填寫(xiě)首期小寫(xiě)金額]）。(2)以后各期付款：剩余本金部分本息（如適用）將分為[填寫(xiě)期數(shù)-1]期支付，每期支付人民幣（大寫(xiě)）：[填寫(xiě)每期大寫(xiě)金額]元整（小寫(xiě)：￥[填寫(xiě)每期小寫(xiě)金額]）。(3)最后一期付款應(yīng)于[填寫(xiě)最后期限]，支付剩余全部款項(xiàng)。2.3各期付款日期為：自本合同簽訂之日起[填寫(xiě)月數(shù)]個(gè)月內(nèi)，每月[填寫(xiě)具體日期]日為當(dāng)期付款日（含首期付款日）；或約定為：每完成[描述一個(gè)治療階段，如“牙冠最終佩戴完成”]后[填寫(xiě)天數(shù)]日內(nèi)支付下一期款項(xiàng)。2.4每期付款金額中，包含本金人民幣[填寫(xiě)每期本金金額]元，[如適用]利息人民幣[填寫(xiě)每期利息金額]元（利息計(jì)算方式及利率詳見(jiàn)本合同第三條）。2.5付款方式：乙方通過(guò)銀行轉(zhuǎn)賬、[或?qū)懀旱谌街Ц镀脚_(tái)（需明確具體平臺(tái)名稱(chēng)）]等方式向甲方指定賬戶(hù)支付款項(xiàng)。甲方指定收款賬戶(hù)信息如下：開(kāi)戶(hù)名稱(chēng)：[機(jī)構(gòu)全稱(chēng)]開(kāi)戶(hù)銀行：[開(kāi)戶(hù)銀行名稱(chēng)]銀行賬號(hào)：[銀行賬號(hào)][或]甲方指定收款第三方支付賬戶(hù)：[賬戶(hù)名稱(chēng)/賬號(hào)]第三條利息與費(fèi)用（如適用）3.1乙方選擇分期付款的，除總服務(wù)費(fèi)本金外，需按本合同約定支付利息（或金融服務(wù)費(fèi)）。3.2利息計(jì)算方式：按[選擇：?jiǎn)卫?復(fù)利]計(jì)算。利率為[填寫(xiě)年化利率，如年化利率為3.85%，需明確是名義利率還是實(shí)際利率，并確保符合國(guó)家相關(guān)規(guī)定，通常分期付款屬于民間借貸范疇，利率受上限約束]。3.3利息自[選擇：每期款項(xiàng)到期應(yīng)支付日/首期款項(xiàng)支付日]起計(jì)算至當(dāng)期款項(xiàng)實(shí)際支付之日止。若約定按階段付款，則利息計(jì)算至該階段款項(xiàng)付清之日。3.4[如適用]除利息外，甲方可能收取[寫(xiě)明具體費(fèi)用名稱(chēng)，如：手續(xù)費(fèi)、管理費(fèi)]，金額為人民幣[填寫(xiě)金額]元，于[選擇：首期付款時(shí)/合同簽訂時(shí)]一次性收取。第四條服務(wù)期限與標(biāo)準(zhǔn)4.1甲方應(yīng)按照國(guó)家及行業(yè)相關(guān)醫(yī)療規(guī)范、診療方案為乙方提供牙齒種植醫(yī)療服務(wù)。4.2預(yù)計(jì)完成全部種植服務(wù)的總時(shí)間為[填寫(xiě)大致月數(shù)或天數(shù)]個(gè)月，具體包括術(shù)前檢查、種植手術(shù)、術(shù)后復(fù)查、牙冠制作與佩戴等環(huán)節(jié)。實(shí)際時(shí)間可能因乙方配合程度、治療復(fù)雜程度等因素順延，甲方應(yīng)提前通知乙方。4.3甲方保證向乙方提供符合國(guó)家規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療服務(wù)，并對(duì)治療結(jié)果負(fù)責(zé)。第五條雙方權(quán)利與義務(wù)5.1甲方的權(quán)利與義務(wù)：(1)按照合同約定和醫(yī)療規(guī)范為乙方提供種植醫(yī)療服務(wù)。(2)有權(quán)按照合同約定收取乙方支付的分期款項(xiàng)及利息（如適用）等相關(guān)費(fèi)用。(3)向乙方提供符合規(guī)定的醫(yī)療收費(fèi)票據(jù)及治療記錄副本。(4)保證治療過(guò)程中乙方的安全，采取必要的消毒隔離措施。(5)配合乙方辦理相關(guān)醫(yī)療手續(xù)。5.2乙方的權(quán)利與義務(wù)：(1)有權(quán)享受合同約定的牙齒種植醫(yī)療服務(wù)。(2)按照合同約定的金額、時(shí)間和方式按時(shí)足額支付分期款項(xiàng)及利息（如適用）等相關(guān)費(fèi)用。(3)配合甲方的術(shù)前檢查、治療方案制定及后續(xù)治療，如實(shí)告知醫(yī)生個(gè)人健康狀況及病史。(4)遵守甲方的各項(xiàng)規(guī)章制度，維護(hù)就診秩序。(5)如因乙方原因（如隱瞞重要病史、未遵醫(yī)囑、自行中斷治療等）導(dǎo)致治療效果不佳、產(chǎn)生并發(fā)癥或額外治療費(fèi)用，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任，并可能需支付由此產(chǎn)生的額外費(fèi)用。第六條違約責(zé)任6.1若乙方未按本合同第二條約定的日期和金額足額支付任何一期款項(xiàng)，即構(gòu)成違約。6.2發(fā)生逾期付款的，乙方應(yīng)按本合同第三條約定，就逾期本金部分（或約定包含利息的總額）向甲方支付逾期利息。逾期利息自應(yīng)付款日（含首期應(yīng)付款日；或含每期應(yīng)付款日）起算至實(shí)際付清之日止。6.3逾期超過(guò)[填寫(xiě)天數(shù)，如30天]的，甲方有權(quán)采取以下一項(xiàng)或多項(xiàng)措施：(1)要求乙方一次性支付全部剩余未付本金、利息（自合同簽訂日或約定起算）及甲方因催收產(chǎn)生的合理費(fèi)用。(2)單方面解除本合同，并要求乙方賠償因此給甲方造成的損失（包括但不限于治療費(fèi)、空置費(fèi)等）。(3)將乙方違約情況通報(bào)至相關(guān)征信機(jī)構(gòu)，影響乙方個(gè)人信用記錄。6.4若因甲方原因（非因乙方或不可抗力導(dǎo)致）未能按合同約定提供服務(wù)，或提供的服務(wù)不符合約定標(biāo)準(zhǔn)，乙方有權(quán)要求甲方采取補(bǔ)救措施（如免費(fèi)修復(fù)、調(diào)整方案等），或根據(jù)情況要求減少相應(yīng)費(fèi)用，甚至解除合同。甲方應(yīng)承擔(dān)因此給乙方造成的直接損失。第七條不可抗力7.1若發(fā)生地震、臺(tái)風(fēng)、洪水、戰(zhàn)爭(zhēng)、政府行為、嚴(yán)重的傳染病疫情等不可預(yù)見(jiàn)、不能避免且不能克服的不可抗力事件，導(dǎo)致任何一方無(wú)法履行或無(wú)法完全履行本合同義務(wù)，受影響方應(yīng)立即通知對(duì)方，并在合理期限內(nèi)提供不可抗力證明。7.2因不可抗力導(dǎo)致的合同義務(wù)履行延遲或不能履行，受影響方不承擔(dān)違約責(zé)任，但應(yīng)及時(shí)采取措施減少損失。不可抗力消除后，應(yīng)恢復(fù)履行合同。第八條保密8.1甲乙雙方對(duì)于因簽訂和履行本合同而獲知的對(duì)方的商業(yè)秘密（包括甲方的經(jīng)營(yíng)信息、技術(shù)信息等，以及乙方的個(gè)人健康信息、支付信息等）負(fù)有保密義務(wù)。8.2未經(jīng)對(duì)方書(shū)面同意，任何一方不得向任何第三方泄露該保密信息，但法律法規(guī)另有規(guī)定或監(jiān)管機(jī)構(gòu)要求的除外。此保密義務(wù)不因本合同的終止而解除。第九條爭(zhēng)議解決9.1因本合同引起的或與本合同有關(guān)的任何爭(zhēng)議，雙方應(yīng)首先友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向[選擇：甲方所在地/合同履行地]有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。[或選擇仲裁：任何一方均有權(quán)將爭(zhēng)議提交[填寫(xiě)仲裁委員會(huì)名稱(chēng)，如“中國(guó)國(guó)際經(jīng)濟(jì)貿(mào)易仲裁委員會(huì)”]，按照申請(qǐng)仲裁時(shí)該會(huì)現(xiàn)行有效的仲裁規(guī)則進(jìn)行仲裁。仲裁裁決是終局的，對(duì)雙方均有約束力。]第十條合同生效與終止10.1本合同自雙方簽字或蓋章之日起生效。10.2本合同在雙方權(quán)利義務(wù)履行完畢（即乙方全部付款完成且甲方完成最終服務(wù)并結(jié)清相關(guān)費(fèi)用）后自動(dòng)終止。10.3若發(fā)生本合同第六條約定的乙方嚴(yán)重違約情形或本合同第七條約定的不可抗力事件持續(xù)超過(guò)[填寫(xiě)天數(shù)，如60天]，本合同可提前終止，甲方有權(quán)收回已收取款項(xiàng)（可扣除已提供服務(wù)的對(duì)價(jià)），并要求乙方承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。第十一條其他11.1本合同未盡事宜，可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議，補(bǔ)充協(xié)議與本合同具有同等法律效力。11.2本合同的所有通知均應(yīng)按本合同第五條第2.5款指定的地址或方式