PAGE打印門診病歷制度規(guī)范一、總則（一）目的為加強(qiáng)門診病歷管理，規(guī)范門診病歷打印流程，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，制定本制度規(guī)范。（二）適用范圍本制度適用于本醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)涉及門診病歷打印的所有部門、科室及工作人員。（三）基本原則1.合法性原則：嚴(yán)格遵守國家法律法規(guī)及醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，確保門診病歷打印工作合法合規(guī)。2.準(zhǔn)確性原則：保證打印出的門診病歷內(nèi)容準(zhǔn)確無誤，與電子病歷系統(tǒng)中的記錄一致。3.保密性原則：保護(hù)患者隱私，防止門診病歷信息泄露。4.便捷性原則：優(yōu)化打印流程，提高工作效率，方便患者獲取門診病歷。二、門診病歷的定義與內(nèi)容（一）定義門診病歷是醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷首頁、病程記錄、檢查檢驗結(jié)果、醫(yī)囑單、治療記錄、手術(shù)記錄、護(hù)理記錄等。（二）內(nèi)容要求1.首頁信息：應(yīng)包含患者基本信息（姓名、性別、年齡、職業(yè)、聯(lián)系方式等）、就診科室、就診日期、過敏史等。2.病程記錄：詳細(xì)記錄患者就診時的癥狀、體征、診斷、治療措施及病情變化等。3.檢查檢驗結(jié)果：準(zhǔn)確記錄各項檢查檢驗報告結(jié)果，包括實驗室檢查、影像學(xué)檢查等。4.醫(yī)囑單：清晰列出醫(yī)生開具的醫(yī)囑，包括藥品名稱、劑量、用法、頻次等。5.治療記錄：如手術(shù)、換藥、穿刺等治療操作的記錄。6.護(hù)理記錄：護(hù)士對患者護(hù)理過程的記錄，包括生命體征、護(hù)理措施等。三、門診病歷打印流程（一）患者申請患者在就診結(jié)束后，如需打印門診病歷，可向就診科室的護(hù)士站或指定地點提出申請。（二）信息核對工作人員接到患者申請后，應(yīng)核對患者身份信息，確保與電子病歷系統(tǒng)中的記錄一致。核對內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、身份證號、就診卡號等。（三）病歷生成根據(jù)患者身份信息，從電子病歷系統(tǒng)中提取相應(yīng)的門診病歷信息，并生成可打印的文檔格式。（四）打印審核對生成的門診病歷進(jìn)行審核，重點檢查病歷內(nèi)容的完整性、準(zhǔn)確性、規(guī)范性。審核人員應(yīng)具備相應(yīng)的專業(yè)知識和審核經(jīng)驗，確保病歷質(zhì)量。（五）打印操作審核通過后，由專門的打印人員按照規(guī)定的格式和要求進(jìn)行打印。打印紙張應(yīng)符合病歷保存要求。（六）病歷發(fā)放打印完成的門診病歷經(jīng)再次核對無誤后，發(fā)放給患者。發(fā)放方式可根據(jù)實際情況選擇現(xiàn)場領(lǐng)取或郵寄等。四、門診病歷打印的質(zhì)量控制（一）定期培訓(xùn)組織涉及門診病歷打印工作的人員進(jìn)行定期培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括法律法規(guī)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、病歷書寫規(guī)范、打印流程及質(zhì)量要求等。培訓(xùn)頻率每年不少于[X]次，確保工作人員熟悉相關(guān)知識和技能。（二）質(zhì)量抽檢建立門診病歷打印質(zhì)量抽檢制度，定期對打印出的門診病歷進(jìn)行質(zhì)量檢查。抽檢比例不低于當(dāng)月打印病歷總數(shù)的[X]%。檢查內(nèi)容包括病歷內(nèi)容的準(zhǔn)確性、完整性、規(guī)范性，打印格式的一致性等。（三）問題整改對抽檢中發(fā)現(xiàn)的問題及時進(jìn)行整改。對于一般性問題，要求相關(guān)工作人員立即糾正；對于嚴(yán)重問題，組織專項討論，分析原因，制定改進(jìn)措施，并跟蹤整改效果。（四）責(zé)任追究對于因工作失誤導(dǎo)致門診病歷打印質(zhì)量不符合要求的工作人員，按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定進(jìn)行責(zé)任追究。情節(jié)較輕的，給予批評教育；情節(jié)嚴(yán)重的，給予相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)處罰或行政處分。五、門診病歷的保存與管理（一）保存期限門診病歷的保存期限按照國家法律法規(guī)和醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。一般情況下，普通門診病歷保存期限不少于[X]年，急診病歷保存期限不少于[X]年。（二）保存方式門診病歷可采用紙質(zhì)保存和電子保存相結(jié)合的方式。紙質(zhì)病歷應(yīng)按照檔案管理要求進(jìn)行分類、裝訂、存放，確保病歷的完整性和可查閱性。電子病歷應(yīng)進(jìn)行備份，并存儲在安全可靠的服務(wù)器或存儲設(shè)備上，防止數(shù)據(jù)丟失。（三）查閱與借閱1.內(nèi)部查閱：醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部工作人員因醫(yī)療、教學(xué)、科研等需要查閱門診病歷時，應(yīng)填寫查閱申請表，經(jīng)所在科室負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)后，到指定地點查閱。查閱過程中應(yīng)嚴(yán)格遵守保密規(guī)定，不得擅自復(fù)制、傳播病歷內(nèi)容。2.外部借閱：因司法、行政等原因需要借閱門診病歷時，應(yīng)按照相關(guān)法律法規(guī)的要求辦理借閱手續(xù)。借閱單位應(yīng)出具正式的借閱函，注明借閱目的、范圍、期限等。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)安排專人負(fù)責(zé)陪同查閱，并對借閱情況進(jìn)行記錄。（四）病歷銷毀門診病歷超過保存期限需要銷毀時，應(yīng)按照檔案管理規(guī)定進(jìn)行審批和銷毀操作。銷毀前應(yīng)進(jìn)行登記，記錄病歷的名稱、數(shù)量、銷毀時間等信息。銷毀過程應(yīng)確保病歷信息無法恢復(fù)，可采用粉碎、焚燒等方式進(jìn)行銷毀。六、門診病歷的保密與安全（一）保密措施1.加強(qiáng)工作人員保密意識教育，簽訂保密協(xié)議，明確保密責(zé)任。2.在門診病歷打印、保存、查閱、借閱等環(huán)節(jié)，采取必要的數(shù)據(jù)加密、訪問控制等技術(shù)手段，防止病歷信息泄露。3.嚴(yán)格限制能夠接觸門診病歷信息的人員范圍，對涉及病歷信息的操作進(jìn)行權(quán)限管理。（二）安全管理1.建立門診病歷信息安全管理制度，制定安全應(yīng)急預(yù)案，定期進(jìn)行安全演練，確保在發(fā)生信息安全事件時能夠及時采取措施，減少損失。2.對存儲門診病歷的服務(wù)器、存儲設(shè)備等進(jìn)行定期維護(hù)和檢查，確保設(shè)備運行正常，數(shù)據(jù)安全可靠。3.加強(qiáng)網(wǎng)絡(luò)安全防護(hù)，防止外部網(wǎng)絡(luò)攻擊導(dǎo)致門診病歷信息泄露或損壞。七、監(jiān)督與考核（一）監(jiān)督機(jī)制1.醫(yī)院設(shè)立專門的門診病歷管理監(jiān)督小組，定期對門診病歷打印制度規(guī)范的執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)督檢查。2.接受患者及社會各界對門診病歷打印工作的監(jiān)督，對投訴和舉報及時進(jìn)行調(diào)查處理。（二）考核指標(biāo)1.門診病歷打印準(zhǔn)確率：考核打印出的門診病歷與電子病歷系統(tǒng)記錄的一致率。2.病歷質(zhì)量合格率：按照病歷質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)，考核合格病歷的比例。3.患者滿意度：通過問卷調(diào)查等方式，了解患者對門診病歷打印服務(wù)的滿意度。（三）考核結(jié)果應(yīng)用將考核結(jié)果與工作人員的績效掛鉤，對表現(xiàn)優(yōu)秀的工作人員給予獎勵，對未達(dá)到考核要求的工作人員進(jìn)行相應(yīng)的處罰，并督促其改進(jìn)工作。八、附