2024EACTS指南：成人心臟手術(shù)圍手術(shù)期藥物治療心臟手術(shù)用藥的權(quán)威指導(dǎo)目錄第一章第二章第三章指南概述術(shù)前藥物治療管理術(shù)中關(guān)鍵用藥策略目錄第四章第五章第六章術(shù)后藥物治療重點特殊人群用藥考量指南實施與爭議指南概述1.發(fā)布機構(gòu)與背景本指南由歐洲心胸外科協(xié)會（EACTS）主導(dǎo)制定，該協(xié)會是國際公認(rèn)的心胸外科領(lǐng)域權(quán)威學(xué)術(shù)組織，其指南具有全球影響力。權(quán)威機構(gòu)制定指南基于最新臨床研究證據(jù)和專家共識，整合了心臟手術(shù)圍手術(shù)期藥物治療領(lǐng)域的前沿進(jìn)展，為臨床實踐提供科學(xué)依據(jù)。循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)制定過程匯集了心臟外科、麻醉科、重癥醫(yī)學(xué)和藥學(xué)等多學(xué)科專家，確保指南內(nèi)容的全面性和實用性。多學(xué)科協(xié)作指南主要適用于接受各類心臟手術(shù)的成年患者，包括冠狀動脈搭橋術(shù)、瓣膜手術(shù)、主動脈手術(shù)等。成人心臟手術(shù)患者涵蓋術(shù)前評估與準(zhǔn)備、術(shù)中管理和術(shù)后恢復(fù)等圍手術(shù)期全過程，提供系統(tǒng)化的藥物治療方案。圍手術(shù)期全流程特別關(guān)注合并糖尿病、高血壓、腎功能不全等基礎(chǔ)疾病患者的手術(shù)期用藥調(diào)整策略。合并癥特殊人群強調(diào)術(shù)后長期藥物治療對預(yù)防心血管事件復(fù)發(fā)的重要性，包括抗血小板、降脂等核心治療方案。二級預(yù)防重點目標(biāo)人群與適用范圍糖尿病管理優(yōu)化針對心臟手術(shù)合并糖尿病患者，更新了圍手術(shù)期血糖控制目標(biāo)和胰島素使用方案，以減少感染等并發(fā)癥風(fēng)險。根據(jù)最新證據(jù)修訂了術(shù)前抗凝藥物橋接方案和術(shù)后抗凝重啟時機，平衡血栓與出血風(fēng)險。強化了術(shù)后房顫、急性腎損傷等常見并發(fā)癥的藥物預(yù)防措施，新增了特定高風(fēng)險人群的靶向干預(yù)建議?？鼓呗哉{(diào)整并發(fā)癥預(yù)防升級指南更新要點術(shù)前藥物治療管理2.β受體阻滯劑術(shù)前應(yīng)繼續(xù)使用以維持心率控制，但需根據(jù)患者血流動力學(xué)狀態(tài)調(diào)整劑量，避免術(shù)中出現(xiàn)低血壓或心動過緩。ACEI/ARB類藥物建議術(shù)前24-48小時停用以減少術(shù)中血管擴(kuò)張和低血壓風(fēng)險，術(shù)后根據(jù)腎功能和血壓情況逐步恢復(fù)。抗血小板藥物阿司匹林可繼續(xù)使用，但P2Y12抑制劑（如氯吡格雷）需根據(jù)出血與血栓風(fēng)險權(quán)衡，通常術(shù)前5-7天停用。心血管基礎(chǔ)疾病用藥調(diào)整01020304華法林橋接策略機械瓣膜患者需根據(jù)血栓風(fēng)險分層，高危者采用低分子肝素過渡治療，INR應(yīng)控制在1.5以下時進(jìn)行手術(shù)新型口服抗凝藥管理達(dá)比加群需術(shù)前48-72小時停用，利伐沙班需術(shù)前24小時停用，腎功能不全者需延長停藥時間雙抗血小板治療決策對于近期置入藥物支架患者，需多學(xué)科評估出血與血栓風(fēng)險，必要時保留阿司匹林單藥治療抗血小板逆轉(zhuǎn)方案急診手術(shù)時可采用血小板輸注或拮抗劑逆轉(zhuǎn)替格瑞洛/氯吡格雷效應(yīng)，但需警惕支架內(nèi)血栓風(fēng)險抗凝/抗血小板藥物管理要點三術(shù)前血糖目標(biāo)建議將糖化血紅蛋白控制在7-8.5%之間，避免嚴(yán)格控制在<7%導(dǎo)致術(shù)中低血糖風(fēng)險增加要點一要點二胰島素方案調(diào)整長效基礎(chǔ)胰島素應(yīng)減量20-30%，餐前速效胰島素術(shù)前晚停用，術(shù)中采用葡萄糖-胰島素-鉀溶液維持口服降糖藥管理二甲雙胍需術(shù)前48小時停用，SGLT2抑制劑需術(shù)前3天停用以防酮癥酸中毒，磺脲類藥物術(shù)前24小時停用要點三糖尿病患者的血糖控制術(shù)中關(guān)鍵用藥策略3.麻醉相關(guān)藥物選擇靜脈麻醉藥優(yōu)選方案：推薦丙泊酚或依托咪酯用于誘導(dǎo)，維持階段采用靶控輸注技術(shù)，平衡血流動力學(xué)穩(wěn)定性與麻醉深度。阿片類藥物精細(xì)化應(yīng)用：芬太尼/舒芬太尼為基礎(chǔ)鎮(zhèn)痛，結(jié)合瑞芬太尼短效特性實現(xiàn)快速蘇醒，需根據(jù)患者肝腎功能調(diào)整劑量。肌松藥個體化策略：羅庫溴銨或順式阿曲庫銨為首選，實時監(jiān)測神經(jīng)肌肉阻滯程度，術(shù)后建議使用舒更葡糖鈉特異性拮抗。ε-氨基己酸（EACA）替代方案：適用于TXA禁忌患者，需注意其半衰期較短（1-2小時），需持續(xù)輸注維持有效血藥濃度。氨甲環(huán)酸（TXA）優(yōu)先使用：推薦作為一線抗纖溶藥物，通過抑制纖溶酶原激活減少術(shù)中出血，標(biāo)準(zhǔn)劑量為10-30mg/kg負(fù)荷量后維持輸注。個體化給藥與監(jiān)測：根據(jù)患者腎功能調(diào)整劑量，合并腎功能不全時需減少25%-50%劑量，并監(jiān)測血栓栓塞事件風(fēng)險?？估w溶藥物應(yīng)用血管活性藥物使用規(guī)范根據(jù)患者心功能狀態(tài)選擇多巴酚丁胺或米力農(nóng)，維持心臟指數(shù)>2.2L/min/m2，同時監(jiān)測外周血管阻力。正性肌力藥物選擇去甲腎上腺素起始劑量0.05-0.1μg/kg/min，根據(jù)MAP目標(biāo)值(65-75mmHg)動態(tài)調(diào)整，避免內(nèi)臟血管過度收縮。血管收縮劑滴定對肺動脈高壓患者采用吸入性伊洛前列素，與靜脈硝酸甘油協(xié)同降低心室后負(fù)荷，維持PCWP在12-18mmHg范圍。血管擴(kuò)張劑聯(lián)合應(yīng)用術(shù)后藥物治療重點4.房顫預(yù)防與治療推薦使用β受體阻滯劑或胺碘酮降低術(shù)后房顫發(fā)生率，維持竇性心律。出血與血栓平衡根據(jù)患者風(fēng)險分層個體化使用抗凝藥物，同時監(jiān)測凝血功能以防出血事件。感染控制策略圍手術(shù)期合理應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，重點關(guān)注手術(shù)部位及肺部感染防治。急性并發(fā)癥藥物防治多模式鎮(zhèn)痛方案聯(lián)合使用阿片類藥物（如嗎啡）、非甾體抗炎藥（如對乙酰氨基酚）和局部麻醉技術(shù)（如硬膜外鎮(zhèn)痛），以減少單一藥物劑量及副作用。個體化鎮(zhèn)靜目標(biāo)根據(jù)患者血流動力學(xué)狀態(tài)調(diào)整鎮(zhèn)靜深度，優(yōu)先選用短效藥物（如右美托咪定），避免過度鎮(zhèn)靜導(dǎo)致呼吸抑制或譫妄。早期評估與階梯治療采用疼痛評分量表（如NRS）動態(tài)評估，階梯式調(diào)整藥物強度，從非阿片類逐步過渡到強阿片類藥物。疼痛管理與鎮(zhèn)靜策略感染預(yù)防用藥方案術(shù)前抗生素預(yù)防性使用：根據(jù)患者個體風(fēng)險因素（如糖尿病、免疫抑制）選擇廣譜抗生素，通常在切皮前30-60分鐘靜脈給藥，覆蓋常見病原體如葡萄球菌和鏈球菌。術(shù)后療程控制：無感染證據(jù)時抗生素使用不超過48小時，避免耐藥性產(chǎn)生；高?；颊撸ㄈ缛斯ぶ踩胛铮┛裳娱L至72小時，需每日評估感染指標(biāo)。目標(biāo)性抗真菌預(yù)防：針對長期ICU停留或二次手術(shù)患者，采用氟康唑或棘白菌素類預(yù)防念珠菌感染，依據(jù)真菌培養(yǎng)和生物標(biāo)志物動態(tài)調(diào)整。特殊人群用藥考量5.劑量個體化調(diào)整：根據(jù)腎功能、肝功能及藥物代謝能力評估結(jié)果，減少經(jīng)腎臟排泄藥物（如抗生素、利尿劑）的劑量，避免藥物蓄積毒性。優(yōu)先選擇安全性高的藥物：避免使用抗膽堿能藥物或長效苯二氮?類藥物，推薦短效β受體阻滯劑（如艾司洛爾）控制心率，降低術(shù)后譫妄風(fēng)險。加強多藥聯(lián)合管理：定期審查合并用藥（如抗凝藥、降壓藥），減少藥物相互作用，尤其關(guān)注華法林與抗生素聯(lián)用時的INR監(jiān)測。老年患者用藥調(diào)整根據(jù)GFR調(diào)整抗生素劑量：對于腎功能不全患者，需根據(jù)腎小球濾過率（GFR）調(diào)整抗生素（如萬古霉素、氨基糖苷類）的劑量和給藥間隔，避免藥物蓄積毒性。避免腎毒性藥物：優(yōu)先選擇腎毒性較低的替代藥物（如避免使用NSAIDs或兩性霉素B），必要時監(jiān)測血藥濃度。調(diào)整抗凝方案：腎功能不全患者使用低分子肝素時需減量或換用普通肝素，并加強凝血功能監(jiān)測。腎功能不全劑量調(diào)整急診手術(shù)藥物管理評估出血與血栓風(fēng)險，必要時暫停P2Y12抑制劑（如氯吡格雷），但阿司匹林可酌情保留。抗血小板藥物調(diào)整根據(jù)INR值調(diào)整華法林劑量，緊急情況下使用維生素K或凝血酶原復(fù)合物逆轉(zhuǎn)抗凝效果?？鼓呗詢?yōu)化維持血流動力學(xué)穩(wěn)定，避免術(shù)中出現(xiàn)嚴(yán)重心動過緩或低血壓，需個體化調(diào)整給藥方案。β受體阻滯劑管理指南實施與爭議6.I類證據(jù)（最高等級）：基于多項隨機對照試驗（RCT）或薈萃分析，結(jié)果具有高度一致性和臨床普適性，推薦強度最高。IIb類證據(jù)（弱推薦）：基于專家共識或小型非對照研究，證據(jù)有限，僅作為特定情況下的補充選擇，需個體化評估。IIa類證據(jù)（中等推薦）：來自單中心RCT或高質(zhì)量觀察性研究，證據(jù)可信但需結(jié)合臨床場景權(quán)衡利弊，推薦需謹(jǐn)慎實施。循證證據(jù)等級說明個體化用藥方案調(diào)整根據(jù)患者術(shù)前風(fēng)險評估（如EuroSCOREII）、合并癥（如腎功能不全）及手術(shù)類型（如CABGvs.瓣膜手術(shù)），動態(tài)調(diào)整抗凝、β受體阻滯劑等藥物劑量。多學(xué)科團(tuán)隊協(xié)作決策針對復(fù)雜病例（如合并房顫或出血傾向），需心外科、麻醉科及藥劑科共同制定圍術(shù)期抗栓策略，平衡血栓與出血風(fēng)險。循證與經(jīng)驗結(jié)合對于指南未明確覆蓋的特殊情況（如新型抗血小板藥物應(yīng)用），需結(jié)合最新臨床研究證據(jù)和術(shù)者經(jīng)驗進(jìn)行個性化處理。010203臨床實踐差異處理01探索基于基因組學(xué)、蛋白質(zhì)組學(xué)和代謝組學(xué)的精