《血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程·CRRT部分》解讀匯報(bào)人：模板琳琳2025-11-24目錄CATALOGUECRRT技術(shù)概述CRRT臨床適應(yīng)與禁忌治療前評(píng)估與準(zhǔn)備CRRT關(guān)鍵技術(shù)參數(shù)抗凝管理方案并發(fā)癥與質(zhì)量控制01CRRT技術(shù)概述PARTCRRT是一種通過體外循環(huán)系統(tǒng)連續(xù)24小時(shí)或更長(zhǎng)時(shí)間緩慢清除體內(nèi)水分、溶質(zhì)及毒素的血液凈化技術(shù)，最初設(shè)計(jì)用于腎功能替代，現(xiàn)已擴(kuò)展至多器官功能支持領(lǐng)域。連續(xù)性腎臟替代治療結(jié)合彌散（小分子清除）、對(duì)流（中分子清除）和吸附（大分子清除）三種機(jī)制，能同時(shí)清除尿素氮、炎癥因子等不同分子量物質(zhì)。多重清除原理通過緩慢、持續(xù)的對(duì)流和彌散原理清除溶質(zhì)，避免傳統(tǒng)透析導(dǎo)致的血壓波動(dòng)，特別適合心功能不全或休克患者。血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定機(jī)制通過調(diào)節(jié)置換液成分和超濾速率，可實(shí)現(xiàn)電解質(zhì)、酸堿平衡及容量的個(gè)體化控制，為危重患者創(chuàng)造穩(wěn)定的治療環(huán)境。內(nèi)環(huán)境精準(zhǔn)調(diào)控定義與基本原理01020304技術(shù)發(fā)展歷程靜脈-靜脈通路建立與血泵應(yīng)用使治療更安全，CVVH模式的出現(xiàn)標(biāo)志現(xiàn)代CRRT體系形成。源于急性腎衰竭治療需求，最初采用動(dòng)靜脈通路進(jìn)行緩慢超濾，但因血栓風(fēng)險(xiǎn)高逐漸被淘汰。衍生出CVVHD、CVVHDF等復(fù)合模式，并擴(kuò)展至膿毒癥、MODS等非腎性疾病治療。集成液體平衡系統(tǒng)、生物反饋技術(shù)和新型濾器材料，實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)化、個(gè)體化治療。雛形階段（1970s）技術(shù)革新期（1980s）多模式發(fā)展階段（1990s-2000s）智能化時(shí)代（2010s至今）主要治療模式分類SCUF（緩慢持續(xù)超濾）01單純通過超濾脫水，不補(bǔ)充置換液，適用于心衰等單純?nèi)萘控?fù)荷過重患者。CVVH（持續(xù)靜脈-靜脈血液濾過）02以對(duì)流清除為主，需補(bǔ)充前/后稀釋置換液，擅長(zhǎng)清除中分子物質(zhì)如炎癥介質(zhì)。CVVHD（持續(xù)靜脈-靜脈血液透析）03依賴透析液彌散作用，主要清除小分子毒素，適用于高鉀血癥等電解質(zhì)紊亂。CVVHDF（持續(xù)靜脈-靜脈血液透析濾過）04結(jié)合對(duì)流與彌散雙重機(jī)制，能同步清除小、中分子物質(zhì)，是當(dāng)前最常用的綜合模式。02CRRT臨床適應(yīng)與禁忌PART適應(yīng)證范圍急性腎損傷合并多器官功能障礙適用于少尿/無尿伴嚴(yán)重水鈉潴留、電解質(zhì)紊亂（如血鉀>6.5mmol/L）或酸堿失衡（pH<7.1）的危重癥患者01膿毒血癥相關(guān)炎癥反應(yīng)通過清除炎癥介質(zhì)（IL-6、TNF-α等）改善全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS），需聯(lián)合抗生素治療02難治性充血性心力衰竭對(duì)利尿劑抵抗的容量超負(fù)荷患者，采用緩慢超濾（100-200ml/h）可穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)03急性中毒/代謝紊亂適用于甲醇/乙二醇中毒、腫瘤溶解綜合征（尿酸>8mg/dl）或乳酸性酸中毒（乳酸>5mmol/L）的緊急清除04絕對(duì)禁忌證致死性不可逆疾病終末期惡性腫瘤或多器官衰竭（SOFA評(píng)分>15）且無移植可能者活動(dòng)性顱內(nèi)出血抗凝治療可能加重出血風(fēng)險(xiǎn)，需待凝血功能穩(wěn)定（INR<1.5）后評(píng)估無法建立血管通路包括嚴(yán)重外周血管病變和中心靜脈置管禁忌（如雙側(cè)頸內(nèi)靜脈血栓）血小板<20×10?/L需輸注血小板懸液后啟動(dòng)治療，避免使用肝素抗凝血小板減少癥相對(duì)禁忌證MAP<65mmHg時(shí)應(yīng)先進(jìn)行容量復(fù)蘇，采用前稀釋模式并控制超濾率血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定對(duì)聚砜膜/枸櫞酸抗凝劑過敏者需更換生物相容性膜材料（如PAN膜）嚴(yán)重過敏體質(zhì)嚴(yán)重?zé)齻?創(chuàng)傷患者需增加置換液流量（>35ml/kg/h）以達(dá)到充分清除高代謝狀態(tài)03治療前評(píng)估與準(zhǔn)備PART患者綜合評(píng)估需全面評(píng)估患者心率、血壓、血氧飽和度等基礎(chǔ)生命體征，尤其關(guān)注血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性，以判斷是否耐受CRRT治療。生命體征監(jiān)測(cè)包括血常規(guī)、電解質(zhì)（鉀、鈉、鈣等）、凝血功能（APTT、PT）、肝腎功能（BUN、Scr）及酸堿平衡（pH、HCO??），為抗凝方案及置換液配方提供依據(jù)。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)分析通過中心靜脈壓（CVP）、肺部超聲或生物電阻抗等方法評(píng)估患者容量負(fù)荷，避免治療中容量失衡。容量狀態(tài)評(píng)估明確導(dǎo)致腎衰竭的原發(fā)?。ㄈ缒摱景Y、急性腎損傷）及合并癥（如出血傾向、心衰），制定個(gè)體化治療方案。原發(fā)病與并發(fā)癥篩查血管通路建立導(dǎo)管類型選擇優(yōu)先選用雙腔中心靜脈導(dǎo)管（如頸內(nèi)靜脈或股靜脈置管），確保血流量≥200mL/min，減少再循環(huán)率。置管部位評(píng)估頸內(nèi)靜脈置管感染風(fēng)險(xiǎn)低，但需排除頸部創(chuàng)傷；股靜脈置管操作簡(jiǎn)便，但活動(dòng)受限且感染風(fēng)險(xiǎn)較高。導(dǎo)管功能測(cè)試置管后需通過回抽血液、超聲確認(rèn)位置，并測(cè)試血流量是否達(dá)標(biāo)，避免治療中因通路問題中斷。預(yù)沖流程規(guī)范使用生理鹽水或肝素鹽水充分預(yù)沖濾器及管路，排除氣泡并檢查有無滲漏，確保體外循環(huán)密閉性。參數(shù)初始設(shè)置根據(jù)患者體重、病情設(shè)定血流速（100-200mL/min）、超濾率（20-30mL/kg/h）及置換液流量，避免過高劑量導(dǎo)致并發(fā)癥。報(bào)警閾值校準(zhǔn)調(diào)整壓力監(jiān)測(cè)范圍（動(dòng)脈壓、靜脈壓、跨膜壓），設(shè)置漏血報(bào)警、空氣探測(cè)等安全參數(shù)，確保治療安全?？鼓到y(tǒng)準(zhǔn)備根據(jù)患者凝血狀態(tài)選擇肝素、枸櫞酸或無抗凝方案，提前配置抗凝劑及監(jiān)測(cè)工具（如ACT儀）。設(shè)備調(diào)試標(biāo)準(zhǔn)04CRRT關(guān)鍵技術(shù)參數(shù)PART治療劑量設(shè)定基礎(chǔ)劑量范圍推薦20~25ml/(kg·h)，根據(jù)患者代謝需求調(diào)整。對(duì)于高分解代謝患者可提高至35ml/(kg·h)以上。01前稀釋補(bǔ)償采用前稀釋模式時(shí)需增加5%~10%劑量，因血液稀釋會(huì)降低溶質(zhì)清除效率。脈沖式強(qiáng)化在膿毒癥等急需清除炎癥介質(zhì)時(shí)，可采用短期(4~6h)超劑量(40~50ml/(kg·h))治療。時(shí)間調(diào)整原則若治療時(shí)間不足24小時(shí)，需按比例增加單位時(shí)間劑量，確?？傊委熈窟_(dá)標(biāo)。020304濾過分?jǐn)?shù)控制計(jì)算方式FF=(超濾率+置換液率)/血漿流量，其中血漿流量=血流速×(1-HCT)。監(jiān)測(cè)頻率每2小時(shí)計(jì)算一次，尤其在使用后稀釋模式時(shí)需密切監(jiān)控。安全閾值濾過分?jǐn)?shù)(FF)應(yīng)控制在25%以下，超過30%將顯著增加凝血風(fēng)險(xiǎn)。動(dòng)態(tài)調(diào)整當(dāng)HCT>35%時(shí)需降低血流速或調(diào)整超濾率，避免FF超標(biāo)。置換液選擇標(biāo)準(zhǔn)1234電解質(zhì)平衡必須含生理濃度的Na+(135-145mmol/L)、K+(2-4mmol/L)、Ca2+(1.25-1.5mmol/L)。推薦碳酸氫鹽緩沖液(pH7.4-7.45)，乳酸緩沖液禁用于肝功能衰竭患者。緩沖系統(tǒng)溫度控制需加溫至37-38℃輸入，低溫置換液會(huì)導(dǎo)致患者寒戰(zhàn)和血管收縮。抗凝兼容性使用枸櫞酸抗凝時(shí)需選擇無鈣配方，且Mg2+濃度應(yīng)<0.75mmol/L。05抗凝管理方案PART肝素抗凝實(shí)施需警惕并發(fā)癥需密切監(jiān)測(cè)HIT（肝素誘導(dǎo)性血小板減少癥）及出血風(fēng)險(xiǎn)，尤其對(duì)于術(shù)后或凝血功能障礙患者。監(jiān)測(cè)體系成熟通過APTT（活化部分凝血活酶時(shí)間）實(shí)時(shí)調(diào)整劑量，目標(biāo)范圍為正常值的1.5-2倍，確?？鼓Чc安全性平衡。臨床應(yīng)用廣泛作為CRRT傳統(tǒng)抗凝方案，肝素因起效快、半衰期短且可拮抗（魚精蛋白）的特點(diǎn)，成為血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定患者的首選。需同步監(jiān)測(cè)濾器后離子鈣（目標(biāo)0.25-0.35mmol/L）和體內(nèi)離子鈣（目標(biāo)1.0-1.2mmol/L），避免低鈣血癥或代謝性堿中毒。采用雙泵系統(tǒng)（枸櫞酸泵+鈣劑泵），置換液需無鈣配方，確保抗凝效果與電解質(zhì)平衡。枸櫞酸通過螯合鈣離子實(shí)現(xiàn)體外局部抗凝，顯著降低出血風(fēng)險(xiǎn)，尤其適用于活動(dòng)性出血或HIT患者，是當(dāng)前CRRT抗凝的重要進(jìn)展。精準(zhǔn)代謝調(diào)控肝功能不全（TB>60μmol/L）或組織低灌注（乳酸>8mmol/L）患者禁用，因其枸櫞酸代謝能力顯著下降。適應(yīng)癥與禁忌癥操作標(biāo)準(zhǔn)化枸櫞酸抗凝要點(diǎn)無抗凝劑方案適用人群與預(yù)處理適用于極高出血風(fēng)險(xiǎn)患者（如腦出血術(shù)后、DIC活動(dòng)期），需每30-60分鐘以生理鹽水沖洗管路，減少凝血風(fēng)險(xiǎn)。預(yù)沖時(shí)采用肝素鹽水（100mg/500ml）浸泡濾器30分鐘，可短暫提升生物相容性。技術(shù)要點(diǎn)與局限性需維持血流速>200ml/min，并避免輸血、脂肪乳等易促凝物質(zhì)從管路輸入，以延長(zhǎng)濾器壽命。濾器使用壽命顯著縮短（平均6-8小時(shí)），需頻繁更換，增加治療成本及護(hù)理負(fù)擔(dān)。06并發(fā)癥與質(zhì)量控制PART表現(xiàn)為跨膜壓驟升（>300mmHg）、濾器顏色變深及回血困難，需立即評(píng)估凝血程度。輕度凝血可增加抗凝劑量（如枸櫞酸抗凝時(shí)濾器后游離鈣維持0.25-0.35mmol/L），嚴(yán)重凝血需更換濾器并調(diào)整血流速度至180-200ml/min，避免停泵超5分鐘。常見并發(fā)癥處理濾器凝血包括血流不足（<150ml/min）或完全阻塞，可能因?qū)Ч芪恢貌划?dāng)、血栓形成或纖維鞘包裹所致。處理需超聲確認(rèn)位置，必要時(shí)溶栓（如尿激酶封管）或更換導(dǎo)管，優(yōu)先選擇右側(cè)頸內(nèi)靜脈置管以降低血栓風(fēng)險(xiǎn)。導(dǎo)管功能障礙CRRT持續(xù)清除小分子物質(zhì)易導(dǎo)致低鉀血癥、低磷血癥，需每4-6小時(shí)監(jiān)測(cè)電解質(zhì)。置換液應(yīng)個(gè)性化調(diào)整（如鉀濃度2-4mmol/L），嚴(yán)重低磷時(shí)靜脈補(bǔ)充甘油磷酸鈉。電解質(zhì)紊亂置換液安全監(jiān)測(cè)電解質(zhì)平衡置換液配方需與患者血電解質(zhì)匹配，常規(guī)含鈉135-145mmol/L、鉀2-4mmol/L、碳酸氫鹽30-35mmol/L。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血?dú)饧半娊赓|(zhì)，避免因配方誤差導(dǎo)致高鈉血癥或代謝性堿中毒。溫度控制置換液溫度應(yīng)維持在37℃±1℃，低溫可能引發(fā)寒戰(zhàn)、血管痙攣，高溫可導(dǎo)致溶血。使用加熱裝置時(shí)需定期校準(zhǔn)，體外循環(huán)管路溫度監(jiān)測(cè)點(diǎn)置于濾器前。微生物污染置換液配制需在無菌環(huán)境下完成，成品袋裝液開封后24小時(shí)內(nèi)使用。出現(xiàn)不明原因發(fā)熱時(shí)需排查置換液污染，采樣培養(yǎng)并更換新批次液體。酸堿穩(wěn)定性碳酸氫鹽置換液需現(xiàn)配現(xiàn)用，存放不超過12小時(shí)。枸櫞酸抗凝時(shí)需監(jiān)測(cè)濾器后離子鈣（目標(biāo)0.25-0.35mmol/L）及全身酸堿狀態(tài)，防止代謝性堿中毒。治療中斷應(yīng)急預(yù)