經(jīng)皮肝穿刺置管引流術(shù)（PercutaneousTranshepaticCholangialDrainage，PTCD）是臨床處理膽道梗阻、感染等疾病的核心微創(chuàng)技術(shù)，通過建立肝內(nèi)膽管與體外的引流通道，可快速緩解膽道壓力、改善肝功能并為后續(xù)治療創(chuàng)造條件。本指南結(jié)合臨床實踐與循證醫(yī)學證據(jù)，對PTCD操作的關(guān)鍵環(huán)節(jié)進行梳理，旨在為臨床醫(yī)師提供規(guī)范、實用的操作參考。一、適應癥與禁忌癥（一）適應癥1.惡性膽道梗阻：胰頭癌、膽管癌、肝癌等腫瘤侵犯/壓迫膽道，需緩解黃疸、改善肝功能以耐受后續(xù)手術(shù)或放化療。2.膽道感染伴梗阻：急性梗阻性化膿性膽管炎（AOSC），需緊急引流降低膽道壓力、控制感染，避免感染性休克。3.良性膽道狹窄：醫(yī)源性損傷、結(jié)石嵌頓等導致的膽道狹窄，引流可減輕膽管炎癥狀，為后續(xù)介入/手術(shù)治療創(chuàng)造條件。4.術(shù)前減黃：肝門部腫瘤等需行大范圍手術(shù)者，術(shù)前通過PTCD減少膽紅素水平，降低手術(shù)風險。（二）禁忌癥1.嚴重凝血功能障礙：血小板計數(shù)＜50×10?/L、凝血酶原時間（PT）延長＞3秒且未糾正，穿刺出血風險極高。2.大量腹水：腹水會增加穿刺后膽汁漏入腹腔的風險，且影響穿刺路徑穩(wěn)定性，需先處理腹水（如腹腔穿刺引流）后再評估。3.肝內(nèi)廣泛轉(zhuǎn)移或肝萎縮：肝內(nèi)膽管顯影極差，穿刺難以定位目標膽管，或肝臟質(zhì)地脆弱易出血。4.全身感染未控制：嚴重膿毒血癥患者需先控制感染，避免操作加重炎癥擴散。二、術(shù)前準備（一）患者準備1.病情評估：完善肝功能、凝血功能、血常規(guī)、腹部超聲/CT/MRCP檢查，明確膽道梗阻部位、范圍及肝內(nèi)膽管擴張情況。2.醫(yī)患溝通：向患者及家屬詳細說明操作目的、風險（出血、膽漏、感染等）及術(shù)后注意事項，簽署知情同意書。3.術(shù)前用藥：凝血功能異常者，根據(jù)情況補充新鮮冰凍血漿、血小板或維生素K；合并感染者，術(shù)前1小時給予廣譜抗生素（如頭孢哌酮鈉）預防感染。4.體位訓練：指導患者練習術(shù)中體位（多為仰臥位或左側(cè)臥位），保持呼吸平穩(wěn)，避免穿刺中劇烈移動。（二）器械與藥品準備1.器械：超聲/CT引導設(shè)備、千葉針（21G）、導絲（0.035英寸超滑導絲）、擴張器（5~8F）、引流管（8~12F豬尾型/直型引流管）、穿刺包（含洞巾、注射器、手術(shù)刀等）。2.藥品：2%利多卡因（局麻）、生理鹽水（沖洗）、止血藥物（如血凝酶）、抗生素（同術(shù)前）。三、操作步驟（以超聲引導為例）（一）定位與消毒1.體位：患者仰臥位，右上肢外展，充分暴露右側(cè)季肋區(qū)；若肝右葉膽管擴張差，可改為左側(cè)臥位或俯臥位。2.超聲探查：使用凸陣探頭（頻率3~5MHz）掃查肝臟，選擇擴張最明顯、走行平直的肝內(nèi)膽管（多為右前葉或左外葉膽管），測量皮膚至膽管的距離及進針角度，避開肝包膜下大血管、膽囊及胃腸道。3.消毒鋪巾：以穿刺點為中心，用碘伏消毒皮膚（范圍＞15cm），鋪無菌洞巾，超聲探頭套無菌保護套并涂耦合劑。（二）局部麻醉與穿刺1.局麻：用2%利多卡因沿穿刺路徑行皮下、肝包膜逐層浸潤麻醉，回抽無血后注藥，減少術(shù)中疼痛。2.穿刺：術(shù)者持千葉針，沿超聲引導的路徑快速刺入皮膚，保持針體與探頭長軸平行，實時觀察針尖位置；當針尖抵達目標膽管時，可見膽管內(nèi)“亮點”或針體回聲，回抽膽汁確認（若為膿性膽汁，需先抽盡以降低感染擴散風險）。（三）導絲置入與擴張1.導絲引導：拔除針芯，沿千葉針置入超滑導絲，確保導絲在膽管內(nèi)走行順暢（可通過旋轉(zhuǎn)導絲調(diào)整方向，避免進入血管或穿出膽管）；退出千葉針，保留導絲。2.通道擴張：沿導絲置入擴張器（從5F逐步擴張至8F），擴張皮膚至膽管的通道；注意擴張器需沿導絲勻速推進，避免暴力操作導致膽管撕裂。（四）引流管置入與固定1.置管：沿導絲置入豬尾型引流管（前端剪2~3個側(cè)孔），確保側(cè)孔全部進入膽管（可通過超聲或透視確認）；退出導絲，回抽見膽汁后，注入生理鹽水沖洗管腔，確認引流通暢。2.固定：輕輕外拉引流管，使豬尾端在膽管內(nèi)形成“襻”狀固定，用絲線將引流管固定于皮膚，覆蓋無菌敷料。四、術(shù)后管理（一）引流液觀察1.術(shù)后24小時內(nèi)密切觀察引流液的顏色、量、性質(zhì)：正常膽汁為金黃色、清亮，量約300~800ml/d；若引流液為鮮紅色（提示出血）、渾濁膿性（提示感染未控制）或量驟減（提示導管堵塞/移位），需及時處理。2.記錄每日引流量，根據(jù)膽汁量調(diào)整補液量，避免脫水或電解質(zhì)紊亂。（二）導管維護1.保持引流管通暢，避免扭曲、受壓；每日用生理鹽水（20~50ml）低壓沖洗導管（若為膿性膽汁，可加用抗生素溶液沖洗，但需嚴格無菌操作）。2.每周更換引流袋，操作時嚴格消毒接口，避免逆行感染。（三）并發(fā)癥觀察與處理1.出血：若引流液含鮮血或穿刺點滲血，立即夾閉引流管，給予止血藥物（如血凝酶），必要時行肝動脈栓塞（介入科會診）。2.膽漏：表現(xiàn)為腹痛、發(fā)熱或腹腔引流液含膽汁，需保持引流管通暢，小量膽漏可自行吸收；大量膽漏需在超聲引導下穿刺腹腔積液，或重置引流管封堵漏口。3.感染：術(shù)后發(fā)熱、寒戰(zhàn)，需留取膽汁培養(yǎng)，調(diào)整抗生素，加強引流管沖洗。4.導管堵塞/移位：引流液驟減伴腹痛，超聲或透視確認后，可嘗試導絲疏通或重置引流管。（四）后續(xù)治療銜接根據(jù)病因制定后續(xù)方案：惡性梗阻者，引流2~3周后評估手術(shù)/放化療可行性；良性狹窄者，待炎癥控制后行球囊擴張或支架置入；感染控制后，可考慮拔除引流管（需經(jīng)夾管試驗或造影確認膽道通暢）。五、注意事項1.穿刺技巧：選擇肝實質(zhì)較厚的膽管分支（避免肝包膜下膽管，減少膽漏風險），穿刺路徑應經(jīng)過至少1cm肝實質(zhì)，降低膽汁漏入腹腔的概率。2.導絲操作：置入導絲時需輕柔，避免“暴力推送”導致膽管穿孔或?qū)Ыz進入血管（若回抽見血液，需調(diào)整導絲方向）。3.術(shù)后護