家庭醫(yī)生簽約服務(wù)流程及操作指南一、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)概述家庭醫(yī)生簽約服務(wù)是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、推進(jìn)分級診療的核心舉措。通過與居民（或家庭）簽訂服務(wù)協(xié)議，家庭醫(yī)生團(tuán)隊（由全科醫(yī)生、護(hù)士、公共衛(wèi)生人員等組成）為簽約對象提供長期穩(wěn)定的基本醫(yī)療、公共衛(wèi)生和健康管理服務(wù)，構(gòu)建“小病在社區(qū)、大病轉(zhuǎn)醫(yī)院、康復(fù)回社區(qū)”的有序就醫(yī)格局，提升基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的可及性與連續(xù)性。二、簽約服務(wù)全流程解析（一）前期準(zhǔn)備：需求評估與信息對接居民端：通過社區(qū)公告、衛(wèi)生服務(wù)中心官網(wǎng)、線下咨詢等渠道，了解轄區(qū)內(nèi)家庭醫(yī)生團(tuán)隊的服務(wù)范圍、成員資質(zhì)（如是否擅長慢性病管理、中醫(yī)服務(wù)等）、門診時間等信息，結(jié)合自身健康需求（如老年人慢性病管理、孕產(chǎn)婦保健、兒童健康服務(wù)等）初步篩選團(tuán)隊。機(jī)構(gòu)端：家庭醫(yī)生團(tuán)隊通過社區(qū)摸排、健康檔案調(diào)取等方式，掌握轄區(qū)居民健康底數(shù)（如慢性病患者、老年人、孕產(chǎn)婦等重點人群分布），為個性化服務(wù)做準(zhǔn)備。信息交互：居民可通過社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心窗口、線上平臺（如地方“健康云”APP）提交個人健康信息（如既往病史、用藥史、過敏史等），團(tuán)隊據(jù)此制定初步服務(wù)計劃。（二）簽約環(huán)節(jié)：雙向選擇與協(xié)議簽訂1.選擇服務(wù)團(tuán)隊：居民可根據(jù)居住地距離、團(tuán)隊擅長領(lǐng)域、服務(wù)口碑等，自主選擇1個家庭醫(yī)生團(tuán)隊。部分地區(qū)支持線上查詢團(tuán)隊信息并預(yù)約簽約。2.溝通服務(wù)內(nèi)容：簽約前，團(tuán)隊會與居民（或家屬）詳細(xì)溝通服務(wù)內(nèi)容，包括：基本醫(yī)療：常見病診療、門診配藥、中醫(yī)藥服務(wù)等；公共衛(wèi)生：建立健康檔案、慢性病隨訪、預(yù)防接種（兒童）、孕產(chǎn)婦保健等；健康管理：個性化飲食/運動/心理指導(dǎo)、用藥指導(dǎo)、康復(fù)護(hù)理建議等；轉(zhuǎn)診服務(wù)：為疑難重癥患者開通上級醫(yī)院轉(zhuǎn)診綠色通道（協(xié)助預(yù)約專家號、住院床位）。3.簽訂服務(wù)協(xié)議：雙方確認(rèn)服務(wù)內(nèi)容、周期（一般為1年）、權(quán)利義務(wù)后，簽訂《家庭醫(yī)生簽約服務(wù)協(xié)議》。協(xié)議明確：居民需配合履約（如提供真實健康信息、按時接受隨訪），團(tuán)隊需按約定服務(wù)并保護(hù)隱私。簽約可通過線下（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）、線上（地方健康平臺）或上門服務(wù)完成。（三）履約階段：全周期健康服務(wù)實施1.日常健康管理健康檔案維護(hù)：團(tuán)隊定期更新居民健康檔案（記錄診療、隨訪、體檢等信息），居民可通過線上渠道（如微信公眾號、APP）查詢檔案。定期隨訪服務(wù)：針對慢性病患者、老年人等重點人群，團(tuán)隊按規(guī)范開展隨訪（如高血壓患者每季度1次、糖尿病患者每3-6個月1次），通過電話、微信或上門了解健康狀況，調(diào)整管理方案。門診服務(wù)優(yōu)化：簽約居民享受家庭醫(yī)生門診優(yōu)先就診權(quán)，部分地區(qū)支持“先診療、后結(jié)算”或減免掛號費。2.雙向轉(zhuǎn)診與協(xié)同服務(wù)向上轉(zhuǎn)診：病情超出基層診療能力時（如疑難復(fù)雜疾病、急危重癥），團(tuán)隊開具轉(zhuǎn)診單，協(xié)助聯(lián)系上級醫(yī)院對口科室，優(yōu)先安排檢查、住院。向下轉(zhuǎn)回：患者經(jīng)上級醫(yī)院治療后病情穩(wěn)定，符合基層康復(fù)條件的，團(tuán)隊對接康復(fù)需求，提供后續(xù)管理服務(wù)。3.健康促進(jìn)與教育：團(tuán)隊通過社區(qū)講座、微信群科普、個性化健康處方等方式，開展健康教育（如慢性病飲食管理、兒童生長發(fā)育指導(dǎo)）。（四）續(xù)約與解約：服務(wù)周期的動態(tài)管理續(xù)約流程：服務(wù)周期屆滿前1個月，團(tuán)隊與居民溝通服務(wù)效果及需求變化，雙方確認(rèn)是否續(xù)約（可沿用原服務(wù)內(nèi)容，或根據(jù)需求調(diào)整，如新增中醫(yī)理療、兒童保健等）。解約情形：若居民因搬家、更換服務(wù)需求等原因需解約，可向原團(tuán)隊提交書面/線上申請，經(jīng)審核后終止協(xié)議，可重新選擇其他團(tuán)隊簽約。三、操作指南：居民與團(tuán)隊的實踐要點（一）居民端操作要點1.簽約前準(zhǔn)備：整理健康資料：準(zhǔn)備身份證、醫(yī)?？ǎɑ螂娮咏】悼ǎ⒓韧v（如有慢性病、手術(shù)史等），方便簽約時提供準(zhǔn)確信息。明確需求：結(jié)合自身健康問題（如高血壓管理、兒童疫苗接種），篩選擅長對應(yīng)領(lǐng)域的團(tuán)隊。2.簽約辦理渠道：線下：前往社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的簽約服務(wù)窗口，填寫《簽約信息登記表》，簽訂協(xié)議。線上：通過地方衛(wèi)生健康部門指定的APP（如“xx市健康云”）、微信公眾號，在線選擇團(tuán)隊，上傳信息完成電子簽約。上門簽約：行動不便的老人、殘疾人等，可聯(lián)系團(tuán)隊申請上門簽約。3.簽約后服務(wù)使用：聯(lián)系家庭醫(yī)生：保存團(tuán)隊聯(lián)系電話（或服務(wù)熱線），有健康問題時可電話/微信咨詢，或預(yù)約門診。享受服務(wù)：門診就診：提前聯(lián)系家庭醫(yī)生預(yù)約，就診時出示簽約憑證，享受優(yōu)先服務(wù)。隨訪與管理：按約定接受隨訪（如實反饋健康狀況），按時參加免費體檢、慢性病篩查等活動。轉(zhuǎn)診服務(wù)：如需轉(zhuǎn)診，向家庭醫(yī)生說明病情，由團(tuán)隊評估后開具轉(zhuǎn)診單，憑單到上級醫(yī)院就診（部分地區(qū)轉(zhuǎn)診后醫(yī)保報銷更優(yōu)惠）。（二）家庭醫(yī)生團(tuán)隊操作要點1.簽約前：信息公示：在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、居委會公示團(tuán)隊成員、服務(wù)內(nèi)容、聯(lián)系方式、門診時間等，方便居民了解。需求調(diào)研：通過社區(qū)走訪、健康檔案分析，識別重點人群（如慢性病患者、老年人），主動聯(lián)系并介紹簽約服務(wù)。2.簽約時：個性化溝通：根據(jù)居民年齡、健康狀況（如為老年人重點介紹慢性病管理、上門服務(wù)；為兒童家長介紹疫苗接種、生長發(fā)育監(jiān)測），詳細(xì)說明服務(wù)內(nèi)容。協(xié)議規(guī)范：使用統(tǒng)一協(xié)議模板，明確服務(wù)項目、周期、雙方責(zé)任（如居民需配合提供真實信息，團(tuán)隊需保護(hù)隱私、按時隨訪）。3.履約中：服務(wù)記錄：及時更新居民健康檔案，確保診療、隨訪、轉(zhuǎn)診等信息真實完整。團(tuán)隊協(xié)作：全科醫(yī)生、護(hù)士、公衛(wèi)人員分工協(xié)作（如醫(yī)生負(fù)責(zé)診療，護(hù)士負(fù)責(zé)隨訪，公衛(wèi)人員負(fù)責(zé)公共衛(wèi)生服務(wù)），提升效率。質(zhì)量管控：定期自查服務(wù)完成情況（如隨訪率、轉(zhuǎn)診成功率），接受衛(wèi)生部門考核，持續(xù)優(yōu)化服務(wù)。四、簽約服務(wù)注意事項1.服務(wù)邊界清晰：家庭醫(yī)生主要提供基層可及的服務(wù)，疑難重癥需通過轉(zhuǎn)診解決，請勿要求提供超出執(zhí)業(yè)范圍的服務(wù)（如大型手術(shù)、高級影像檢查）。2.主動溝通與配合：簽約后，居民應(yīng)主動反饋病情變化、外出就醫(yī)情況，配合完成隨訪、體檢等履約環(huán)節(jié)，確保服務(wù)效果。3.權(quán)益保障：妥善保存簽約協(xié)議（或電子憑證），如遇服務(wù)不到位、隱私泄露等問題，可向社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、當(dāng)?shù)匦l(wèi)健部門投訴反饋。4.政策動態(tài)關(guān)注：簽約服務(wù)內(nèi)容、收費（如增值服務(wù)包）、醫(yī)保政策等可能隨地方政策調(diào)整，建議定期關(guān)注社區(qū)公告或官方渠道通知。五、常見問題答疑1.簽約后必須在家庭醫(yī)生處看病嗎？答：簽約不限制就醫(yī)自由，但在家庭醫(yī)生處就診可享受優(yōu)先服務(wù)、健康管理連續(xù)性保障（如慢性病用藥指導(dǎo)、轉(zhuǎn)診協(xié)助），建議常見病、慢性病優(yōu)先選擇家庭醫(yī)生服務(wù)。2.家庭醫(yī)生能治療哪些疾?。看穑荷瞄L診治常見?。ㄈ绺忻啊⑽改c炎）、慢性病（如高血壓、糖尿?。峁╊A(yù)防保健（如疫苗接種、孕產(chǎn)婦保健）和健康管理服務(wù)。疑難重癥會協(xié)助轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)院，并跟蹤后續(xù)康復(fù)管理。3.簽約家庭醫(yī)生需要付費嗎？答：基本服務(wù)包（含基本醫(yī)療、公共衛(wèi)生、健康管理）一般由政府買單，居民免費享受；部分地區(qū)的增值服務(wù)包（如中醫(yī)理療、個性化健康管理）需按約定付費（以當(dāng)?shù)卣邽闇?zhǔn)）。4.如何更換家庭醫(yī)生