腸炎相關(guān)測試題及臨床案例分析一、腸炎知識(shí)測試題（一）選擇題（單選）1.夏季高發(fā)的急性感染性腸炎，最常見的病原體是？A.輪狀病毒B.諾如病毒C.大腸埃希菌D.白色念珠菌答案與解析：選C。夏季氣溫高，食物易被腸道桿菌污染，大腸埃希菌（如產(chǎn)腸毒素型、侵襲型等）是夏秋季急性感染性腸炎的常見致病菌；輪狀病毒、諾如病毒多引發(fā)秋冬季節(jié)的病毒性腹瀉；白色念珠菌性腸炎多見于免疫低下人群（如長期使用抗生素、艾滋病患者），非夏季高發(fā)的常見類型。2.患者因“腹痛、腹瀉伴黏液膿血便2周”就診，無發(fā)熱，既往有過敏性鼻炎病史，查體左下腹輕壓痛，糞便隱血陽性，最可能的診斷是？A.細(xì)菌性痢疾B.潰瘍性結(jié)腸炎C.腸結(jié)核D.急性出血性壞死性腸炎答案與解析：選B。潰瘍性結(jié)腸炎（UC）典型表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的黏液膿血便、腹痛，左下腹壓痛常見；細(xì)菌性痢疾多有發(fā)熱、里急后重，糞便可培養(yǎng)出痢疾桿菌；腸結(jié)核多有低熱、盜汗等結(jié)核中毒癥狀，好發(fā)于回盲部；急性出血性壞死性腸炎起病急，常伴高熱、腹痛劇烈，糞便可呈血水樣，與該患者表現(xiàn)不符?；颊哌^敏史提示免疫相關(guān)炎癥可能，UC屬于炎癥性腸?。↖BD），與免疫紊亂相關(guān)。（二）案例分析題病例摘要：患者男性，32歲，因“腹瀉3天，嘔吐1天”入院。3天前食用海鮮后出現(xiàn)腹瀉，每日10余次，為黃色稀水樣便，無膿血，伴臍周隱痛；1天前出現(xiàn)嘔吐，為胃內(nèi)容物，共3次，無發(fā)熱。既往體健，無慢性病史。查體：體溫36.8℃，心率95次/分，血壓105/70mmHg，精神稍差，腹軟，臍周輕壓痛，無反跳痛，腸鳴音活躍。血常規(guī)：白細(xì)胞12.3×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比85%；糞便常規(guī)：白細(xì)胞（+），紅細(xì)胞無，隱血陰性。問題：1.該患者最可能的診斷及診斷依據(jù)？2.為明確病因，還需完善哪些檢查？3.初始治療方案應(yīng)包括哪些？參考答案與解析：1.診斷：急性感染性腸炎（考慮細(xì)菌性，如副溶血性弧菌感染可能）。診斷依據(jù)：①誘因：食用海鮮（副溶血性弧菌常見于海產(chǎn)品）；②癥狀：腹瀉（稀水樣便、次數(shù)多）、嘔吐，臍周痛；③體征：臍周輕壓痛、腸鳴音活躍；④實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞升高（提示細(xì)菌感染），糞便白細(xì)胞陽性（腸道炎癥）。2.需完善檢查：①糞便培養(yǎng)+藥敏（明確致病菌及指導(dǎo)抗生素選擇）；②血電解質(zhì)（評(píng)估脫水、電解質(zhì)紊亂情況，如低鉀、低鈉等）；③必要時(shí)行腸鏡（若病程超過1周無緩解，或出現(xiàn)膿血便等需排除其他疾病，但該患者目前病程短、無膿血，可暫緩）。3.初始治療：①補(bǔ)液：口服補(bǔ)液鹽（若嘔吐不劇烈、脫水不重）或靜脈補(bǔ)液（糾正脫水、電解質(zhì)紊亂）；②對癥：蒙脫石散止瀉（保護(hù)腸黏膜、減少腹瀉次數(shù)），山莨菪堿（654-2）解痙止痛（緩解臍周痛）；③抗感染：經(jīng)驗(yàn)性使用抗生素（如左氧氟沙星，針對腸道桿菌及弧菌等，待藥敏結(jié)果調(diào)整）；④飲食：暫禁食辛辣、油膩，給予清淡流質(zhì)（如米湯、稀粥），逐漸過渡至正常飲食。二、臨床案例深度分析（一）案例1：細(xì)菌性腸炎（產(chǎn)腸毒素型大腸埃希菌感染）1.病例摘要患者女性，28歲，外賣從業(yè)者，因“腹瀉、腹痛1天，加重伴乏力2小時(shí)”急診就診。1天前午餐后出現(xiàn)腹瀉，為黃色稀便，約8次/日，伴臍周陣發(fā)性絞痛，無膿血、嘔吐。2小時(shí)前腹瀉次數(shù)增至15次/日，為水樣便，自覺口渴、乏力。既往無特殊病史。查體：體溫37.1℃，心率102次/分，血壓90/60mmHg，皮膚彈性差，口唇干燥，腹軟，臍周壓痛（+），腸鳴音亢進(jìn)。血常規(guī)：白細(xì)胞13.5×10?/L，中性粒88%；糞便常規(guī)：白細(xì)胞（++），潛血（-）；血鈉132mmol/L，血鉀3.2mmol/L。2.診斷思路定位：腸道（腹瀉、腹痛、腸鳴音亢進(jìn)）。定性：感染性（夏季發(fā)病、外賣從業(yè)者（職業(yè)暴露風(fēng)險(xiǎn)）、白細(xì)胞及中性粒升高、糞便白細(xì)胞陽性，無膿血提示非侵襲性感染）。病因推測：產(chǎn)腸毒素型大腸埃希菌（ETEC）可能性大（水樣便、無膿血，符合腸毒素致分泌性腹瀉特點(diǎn)；夏季、外賣飲食污染風(fēng)險(xiǎn)高）。需與病毒性腸炎（如諾如病毒，多伴嘔吐、發(fā)熱，糞便白細(xì)胞少）、霍亂（米泔水樣便、嚴(yán)重脫水，該患者無典型米泔樣便，暫不優(yōu)先考慮）鑒別。3.治療方案補(bǔ)液與電解質(zhì)糾正：靜脈輸注生理鹽水+5%葡萄糖，補(bǔ)充丟失的水、鈉；同時(shí)補(bǔ)鉀（氯化鉀注射液，根據(jù)血鉀調(diào)整劑量），糾正低鉀血癥?？垢腥荆航?jīng)驗(yàn)性予左氧氟沙星（0.5gqd，靜滴），覆蓋革蘭陰性桿菌；待糞便培養(yǎng)結(jié)果（后續(xù)培養(yǎng)出ETEC，對左氧氟沙星敏感）后繼續(xù)鞏固3天。對癥支持：蒙脫石散（3gtid，口服）止瀉，雙歧桿菌四聯(lián)活菌片（0.5gtid，口服）調(diào)節(jié)腸道菌群（感染控制后盡早使用，避免與抗生素同服）。飲食管理：初始予口服補(bǔ)液鹽（ORS）少量多次飲用，脫水糾正后過渡至清淡流質(zhì)（如米湯），逐步增加飲食量，避免乳糖不耐受（部分患者腹瀉后可出現(xiàn)繼發(fā)性乳糖酶缺乏，暫避牛奶）。4.隨訪與轉(zhuǎn)歸治療24小時(shí)后，腹瀉次數(shù)減至5次/日，乏力緩解；48小時(shí)后體溫正常，血壓回升至110/75mmHg，電解質(zhì)恢復(fù)正常；72小時(shí)后糞便常規(guī)白細(xì)胞（+），改為口服左氧氟沙星序貫治療，共治療5天。1周后隨訪，患者無腹瀉、腹痛，糞便常規(guī)正常。5.臨床啟示外賣、不潔飲食史是細(xì)菌性腸炎的重要誘因，夏季需重點(diǎn)關(guān)注。分泌性腹瀉（水樣便、無膿血）的核心治療是補(bǔ)液+電解質(zhì)糾正，抗感染需結(jié)合病原學(xué)（如ETEC感染，抗生素可縮短病程、減少排毒）。腹瀉患者需警惕低鉀血癥（腸道失鉀+攝入不足），及時(shí)監(jiān)測并糾正，避免心律失常等并發(fā)癥。（二）案例2：潰瘍性結(jié)腸炎（初發(fā)型，左半結(jié)腸型）1.病例摘要患者男性，45歲，因“反復(fù)黏液膿血便3個(gè)月，加重1周”入院。3個(gè)月前無明顯誘因出現(xiàn)腹瀉，每日4-6次，為黏液膿血便，伴左下腹痛，排便后腹痛稍緩解，無發(fā)熱、消瘦。1周前癥狀加重，腹瀉增至10次/日，膿血更多，伴里急后重。既往有“痔瘡”病史（未正規(guī)診治）。查體：體溫36.9℃，貧血貌（Hb92g/L），左下腹壓痛（+），無反跳痛，腸鳴音活躍。糞便常規(guī)：紅細(xì)胞（++++），白細(xì)胞（+++），潛血（+）；血常規(guī)：Hb92g/L，白細(xì)胞8.7×10?/L，ESR35mm/h，CRP28mg/L；腸鏡（入院后第3天）：直腸、乙狀結(jié)腸、降結(jié)腸黏膜彌漫性充血、水腫，多發(fā)淺潰瘍，表面覆黃白苔，病變呈連續(xù)性分布，活檢病理：黏膜慢性炎伴隱窩炎、隱窩膿腫，符合潰瘍性結(jié)腸炎表現(xiàn)。2.診斷思路定位：左半結(jié)腸（直腸、乙狀結(jié)腸、降結(jié)腸受累）。定性：炎癥性腸?。↖BD）-潰瘍性結(jié)腸炎（UC）。依據(jù)：①慢性病程（3個(gè)月），反復(fù)發(fā)作的黏液膿血便、左下腹痛，排便后緩解（符合UC典型癥狀）；②體征：左下腹壓痛；③實(shí)驗(yàn)室：貧血、ESR及CRP升高（炎癥活動(dòng)指標(biāo)）；④腸鏡+病理：左半結(jié)腸連續(xù)性炎癥、淺潰瘍，病理提示隱窩炎/膿腫（UC特征性病理改變）。需與細(xì)菌性痢疾（病程短、抗生素治療有效、糞便培養(yǎng)陽性）、腸結(jié)核（回盲部為主、結(jié)核中毒癥狀、病理見干酪樣壞死）、缺血性結(jié)腸炎（老年、動(dòng)脈硬化史、腹痛劇烈、腸黏膜節(jié)段性缺血改變）鑒別。3.治療方案誘導(dǎo)緩解：氨基水楊酸制劑（美沙拉秦）：栓劑（1gqn，直腸給藥）+口服緩釋片（1.5gtid），覆蓋左半結(jié)腸病變（栓劑直達(dá)直腸、乙狀結(jié)腸，口服片達(dá)降結(jié)腸）。糖皮質(zhì)激素：因患者癥狀重（腹瀉>6次/日、膿血多、Hb<100g/L），予潑尼松（40mgqd，口服），快速控制炎癥（待癥狀緩解后逐步減量，每周減5mg，至20mg后減慢速度）。對癥：蒙脫石散（3gtid）止瀉，復(fù)方谷氨酰胺腸溶膠囊（0.8gtid）修復(fù)腸黏膜，輸血（Hb<90g/L，予懸浮紅細(xì)胞2U）糾正貧血。維持治療：癥狀緩解后（腹瀉<3次/日、無膿血），潑尼松逐步減量，以美沙拉秦（口服+栓劑）長期維持，定期（每3-6個(gè)月）復(fù)查腸鏡+病理，評(píng)估黏膜愈合情況。飲食與生活方式：低渣、高營養(yǎng)飲食（如安素腸內(nèi)營養(yǎng)粉補(bǔ)充熱量），避免辛辣、生冷、乳制品（部分患者不耐受）；規(guī)律作息，避免精神壓力（UC與精神因素相關(guān)）。4.隨訪與轉(zhuǎn)歸治療2周后，腹瀉減至4次/日，膿血減少；4周后腹瀉2次/日，無膿血，Hb升至105g/L，潑尼松減至30mg/d；3個(gè)月后腸鏡復(fù)查：黏膜充血水腫減輕，潰瘍愈合，形成假性息肉，潑尼松減至10mg/d，繼續(xù)美沙拉秦維持。1年后隨訪，患者無復(fù)發(fā)，腸鏡示黏膜基本愈合，激素停用，美沙拉秦維持治療中。5.臨床啟示UC需重視“慢性、反復(fù)發(fā)作、黏液膿血便、左下腹壓痛、連續(xù)性腸黏膜病變”的核心特征，避免誤診為“痔瘡”（該患者既往痔瘡史，掩蓋了UC可能）。病情嚴(yán)重度分層（如改良Truelove-Witts標(biāo)準(zhǔn)：腹瀉次數(shù)、便血、Hb、ESR等）指導(dǎo)治療選擇，重度UC需早期使用激素，甚至生物制劑（如英夫利西單抗）。黏膜愈合是UC治療的關(guān)鍵目標(biāo)（不僅癥狀緩解，需腸鏡+病理證實(shí)），長期維持治療可降低復(fù)發(fā)率。（三）案例3：藥物性腸炎（抗生素相關(guān)性腸炎，艱難梭菌感染）1.病例摘要患者女性，67歲，因“肺炎”住院，予頭孢哌酮他唑巴坦（4.5gq8h）抗感染治療10天，肺炎好轉(zhuǎn)后出現(xiàn)腹瀉，每日8-10次，為黃綠色稀便，伴下腹脹痛，無膿血，體溫37.8℃。查體：腹軟，下腹部輕壓痛，腸鳴音活躍。血常規(guī)：白細(xì)胞15.2×10?/L，中性粒90%；糞便常規(guī)：白細(xì)胞（++），潛血（-）；糞便艱難梭菌毒素檢測（PCR法）：陽性；腸鏡（床旁急診）：結(jié)腸黏膜彌漫性充血、水腫，散在黃白色偽膜（典型“偽膜性腸炎”表現(xiàn)）。2.診斷思路定位：結(jié)腸（腹瀉、下腹痛、偽膜性腸炎腸鏡表現(xiàn)）。定性：藥物性腸炎（抗生素相關(guān)性，艱難梭菌感染）。依據(jù)：①誘因：長期廣譜抗生素（頭孢哌酮他唑巴坦）使用史（破壞腸道菌群，導(dǎo)致艱難梭菌過度繁殖）；②癥狀：腹瀉（黃綠色稀便，無膿血，與艱難梭菌毒素致分泌性腹瀉+黏膜炎癥有關(guān)），低熱；③實(shí)驗(yàn)室：糞便艱難梭菌毒素陽性；④腸鏡：偽膜性腸炎特征（偽膜形成）。需與普通細(xì)菌性腸炎（無抗生素史、糞便毒素陰性）、IBD（慢性病程、黏液膿血便、自身抗體陽性等）鑒別。3.治療方案停用誘因：立即停用頭孢哌酮他唑巴坦，改用對艱難梭菌無效的抗生素（如莫西沙星，繼續(xù)治療肺炎，避免菌群進(jìn)一步紊亂）。抗感染：口服萬古霉素（125mgqid），針對艱難梭菌（萬古霉素口服后腸道局部濃度高，全身吸收少，副作用?。?；療程10-14天。若復(fù)發(fā)，可考慮萬古霉素脈沖療法或fidaxomicin（非達(dá)霉素）。微生態(tài)調(diào)節(jié)：布拉氏酵母菌（0.5gbid，口服），在抗生素使用2小時(shí)后服用，恢復(fù)腸道菌群平衡（避免使用含雙歧桿菌的制劑，因艱難梭菌可能與之競爭，加重紊亂）。對癥支持：補(bǔ)液（口服補(bǔ)液鹽或靜脈）糾正脫水，蒙脫石散（3gtid）吸附毒素、減輕腹瀉，避免使用止瀉劑（如洛哌丁胺，可能加重毒素吸收）。4.隨訪與轉(zhuǎn)歸治療3天后，腹瀉減至4次/日，體溫正常；7天后腹瀉1-2次/日，糞便成形；10天后停用萬古霉素，繼續(xù)布拉氏酵母菌1周。2周后隨訪，患者無腹瀉，糞便艱難梭菌毒素陰性，腸鏡復(fù)查偽膜消失，黏膜恢復(fù)正常。5.臨床啟示長期廣譜抗生素使用后出現(xiàn)腹瀉，需高度懷疑艱難梭菌感染（CDI），及時(shí)行糞便毒素檢測（PCR或酶聯(lián)免疫法）。偽膜性腸炎是CDI的典型內(nèi)鏡表現(xiàn)，但并非所有CDI都有偽膜，輕型患者可僅表現(xiàn)為黏膜充血水腫。治療CDI的關(guān)鍵是停用誘發(fā)抗生素，早期使用口服萬古霉素或非達(dá)霉素，微生態(tài)調(diào)節(jié)需選擇合適的益生菌（如布拉氏酵母菌），避免加重菌群失調(diào)。三、總結(jié)與臨床思維提升腸炎的診斷與治療需結(jié)合誘因、癥狀特點(diǎn)、實(shí)驗(yàn)室/內(nèi)鏡/病理證據(jù)進(jìn)行綜合分析：1.感染性腸炎：關(guān)注季節(jié)（夏秋季細(xì)菌、冬春季病毒）、飲食