2025年醫(yī)院醫(yī)保科工作總結(jié)及2026年工作計(jì)劃2025年，在醫(yī)院黨委的統(tǒng)籌領(lǐng)導(dǎo)下，醫(yī)?？凭o密圍繞“規(guī)范管理、提質(zhì)增效、服務(wù)患者”核心目標(biāo)，以醫(yī)保支付方式改革為主線，以數(shù)據(jù)化、精細(xì)化管理為抓手，深度融入醫(yī)院運(yùn)營(yíng)體系，在政策落實(shí)、費(fèi)用管控、風(fēng)險(xiǎn)防控、患者服務(wù)等方面取得階段性成效。全年醫(yī)?；鹗褂眯释忍嵘?.6%，患者醫(yī)保結(jié)算滿意度達(dá)92.3%，醫(yī)保違規(guī)事件同比下降31%，為醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展和醫(yī)?；鸢踩\(yùn)行提供了有力支撐。現(xiàn)將年度工作情況總結(jié)如下，并結(jié)合當(dāng)前醫(yī)保改革趨勢(shì)與醫(yī)院實(shí)際需求，提出2026年重點(diǎn)工作計(jì)劃。一、2025年工作總結(jié)：聚焦核心任務(wù)，多維度突破創(chuàng)新（一）政策落實(shí)：以DRG/DIP支付改革為牽引，推動(dòng)管理模式轉(zhuǎn)型2025年是國(guó)家醫(yī)保支付方式改革“三年行動(dòng)計(jì)劃”收官之年，我院作為區(qū)域DRG試點(diǎn)醫(yī)院，醫(yī)保科聯(lián)合醫(yī)務(wù)、臨床、信息等部門，完成DRG實(shí)際付費(fèi)全流程落地。全年覆蓋病例數(shù)占比達(dá)95%，較2024年提升12個(gè)百分點(diǎn)。通過建立“分組-權(quán)重-費(fèi)率”動(dòng)態(tài)分析機(jī)制，每月抽取500份病例開展入組準(zhǔn)確性復(fù)核，針對(duì)“低標(biāo)入院”“高套分組”等問題，聯(lián)合臨床科室制定《DRG病例質(zhì)量控制手冊(cè)》，明確18項(xiàng)核心指標(biāo)閾值，推動(dòng)病例入組準(zhǔn)確率從88%提升至94%。同時(shí)，針對(duì)DIP支付區(qū)域的23個(gè)核心病種，協(xié)同臨床路徑管理辦公室優(yōu)化診療流程，平均住院日縮短1.2天，次均費(fèi)用下降4.7%，實(shí)現(xiàn)“控費(fèi)提質(zhì)”雙重目標(biāo)。在國(guó)家醫(yī)保談判藥品“雙通道”管理方面，醫(yī)?？坡?lián)合藥學(xué)部建立“院內(nèi)優(yōu)先使用、院外便捷配送”機(jī)制，全年落地談判藥品42種，配備率達(dá)92%；針對(duì)腫瘤、罕見病等特殊用藥患者，開通“醫(yī)保-臨床-藥學(xué)”聯(lián)合審批綠色通道，審批時(shí)效從3個(gè)工作日壓縮至1個(gè)工作日，患者用藥可及性顯著提升。此外，積極參與省級(jí)醫(yī)保政策調(diào)研，反饋DRG分組權(quán)重調(diào)整建議12條、門診慢特病認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)優(yōu)化意見8條，其中5條被納入2026年省級(jí)醫(yī)保政策修訂稿，體現(xiàn)了醫(yī)院在區(qū)域醫(yī)保治理中的參與度。（二）費(fèi)用管控：構(gòu)建“全流程、多維度”監(jiān)控體系，嚴(yán)守基金安全底線2025年，醫(yī)院醫(yī)?；鹂傊С鐾仍鲩L(zhǎng)6.3%，低于全省三級(jí)醫(yī)院平均增速（8.1%），主要得益于精細(xì)化管控措施的落地。一是建立“總量控制+結(jié)構(gòu)優(yōu)化”雙軌機(jī)制：設(shè)定科室醫(yī)保費(fèi)用增長(zhǎng)閾值（≤7%），對(duì)超支科室實(shí)行“預(yù)警-約談-整改”三級(jí)管理；同時(shí)，重點(diǎn)監(jiān)控藥占比、耗占比、檢查檢驗(yàn)占比，全年藥占比降至28.6%（同比下降1.2個(gè)百分點(diǎn)），高值耗材占比降至9.1%（同比下降0.8個(gè)百分點(diǎn)），不合理費(fèi)用占比從3.2%降至1.9%。二是深化“臨床-醫(yī)?！眳f(xié)同管理：聯(lián)合醫(yī)務(wù)科開展“醫(yī)保臨床聯(lián)合查房”52次，覆蓋內(nèi)科、外科、骨科等12個(gè)重點(diǎn)科室，針對(duì)“無指征檢查”“重復(fù)用藥”等問題現(xiàn)場(chǎng)反饋整改，全年減少不合理費(fèi)用約210萬元。三是強(qiáng)化智能審核系統(tǒng)應(yīng)用：升級(jí)醫(yī)保智能審核規(guī)則庫(kù)至3000條，覆蓋診療、用藥、耗材全環(huán)節(jié)，全年自動(dòng)攔截違規(guī)醫(yī)囑2.3萬條，涉及金額450萬元；對(duì)人工復(fù)核的1.2萬條可疑數(shù)據(jù)，建立“問題-責(zé)任-整改”臺(tái)賬，整改率達(dá)100%，相關(guān)經(jīng)驗(yàn)在市級(jí)醫(yī)保工作會(huì)議上作典型發(fā)言。（三）服務(wù)優(yōu)化：以患者需求為導(dǎo)向，提升醫(yī)保獲得感2025年，醫(yī)?？茖ⅰ昂?jiǎn)化流程、減少跑腿”作為服務(wù)優(yōu)化重點(diǎn)，推出三項(xiàng)創(chuàng)新舉措：一是推進(jìn)“一站式”結(jié)算覆蓋全場(chǎng)景。在門診、住院、慢特病等8類業(yè)務(wù)中整合醫(yī)保、自費(fèi)、商保結(jié)算環(huán)節(jié)，患者結(jié)算時(shí)間從平均8分鐘縮短至3分鐘；針對(duì)異地就醫(yī)患者，開通“線上備案-線下直結(jié)”雙通道，備案成功率達(dá)98%，直結(jié)率從75%提升至90%。二是開展“醫(yī)保政策進(jìn)科室”專項(xiàng)培訓(xùn)。編制《患者醫(yī)保服務(wù)手冊(cè)》（2.0版），涵蓋門診報(bào)銷、住院起付線、特藥審批等12類高頻問題，在各科室設(shè)置“醫(yī)保咨詢角”，配備專職醫(yī)保引導(dǎo)員，全年解答患者咨詢4.2萬人次，滿意度達(dá)95%。三是關(guān)注特殊群體需求。針對(duì)老年人、殘疾人等，開通“醫(yī)保服務(wù)專線”，提供電話預(yù)約、現(xiàn)場(chǎng)幫辦服務(wù)，全年服務(wù)特殊患者2300人次；針對(duì)慢性病患者，聯(lián)合社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建立“醫(yī)院-社區(qū)”醫(yī)保政策聯(lián)動(dòng)宣傳機(jī)制，覆蓋周邊15個(gè)社區(qū)，惠及居民1.2萬人。（四）能力建設(shè)：強(qiáng)化團(tuán)隊(duì)專業(yè)素養(yǎng)，夯實(shí)管理基礎(chǔ)醫(yī)?？片F(xiàn)有專職人員12名（含2名臨床背景兼職人員），2025年通過“內(nèi)訓(xùn)+外培+實(shí)踐”三位一體模式提升專業(yè)能力。內(nèi)部開展“醫(yī)保政策周課堂”48次，覆蓋DRG分組規(guī)則、智能審核邏輯、談判藥管理等內(nèi)容；選派5名骨干參加國(guó)家醫(yī)保局組織的DRG師資培訓(xùn)、省級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)實(shí)訓(xùn)，全部通過考核；建立“老帶新”結(jié)對(duì)機(jī)制，由5名資深員工帶教3名新入職人員，快速提升實(shí)操能力。此外，完善科室績(jī)效考核體系，將政策落實(shí)、費(fèi)用管控、患者滿意度等7項(xiàng)指標(biāo)納入考核，考核結(jié)果與績(jī)效工資、評(píng)優(yōu)評(píng)先直接掛鉤，團(tuán)隊(duì)工作主動(dòng)性顯著增強(qiáng)。二、存在的主要問題：對(duì)標(biāo)高質(zhì)量要求，短板待補(bǔ)盡管2025年工作取得一定成效，但對(duì)照醫(yī)保改革新要求和醫(yī)院發(fā)展新需求，仍存在三方面不足：一是DRG/DIP支付改革的深度應(yīng)用有待加強(qiáng)，部分臨床科室對(duì)“成本-質(zhì)量-效益”的協(xié)同管理意識(shí)不足，病例組合指數(shù)（CMI）提升緩慢（僅從1.12增至1.15）；二是醫(yī)保智能審核系統(tǒng)的規(guī)則適配性需優(yōu)化，部分新增診療項(xiàng)目（如細(xì)胞治療、基因檢測(cè)）的審核規(guī)則覆蓋不全，人工復(fù)核壓力較大；三是患者醫(yī)保政策知曉率仍有提升空間，調(diào)查顯示25%的患者對(duì)“門診共濟(jì)”“慢特病認(rèn)定”等政策理解模糊，需加強(qiáng)精準(zhǔn)化宣傳。三、2026年工作計(jì)劃：錨定改革方向，推動(dòng)管理升級(jí)2026年是“十四五”醫(yī)保規(guī)劃深化之年，也是醫(yī)院“三甲”復(fù)評(píng)關(guān)鍵年。醫(yī)保科將以“精準(zhǔn)化管理、智能化支撐、人性化服務(wù)”為目標(biāo)，重點(diǎn)推進(jìn)以下六方面工作：（一）深化支付方式改革，提升運(yùn)營(yíng)質(zhì)效1.推動(dòng)DRG從“付費(fèi)管理”向“成本管理”延伸。聯(lián)合運(yùn)營(yíng)管理部、財(cái)務(wù)部，建立“DRG病組成本核算”模型，針對(duì)CMI值前20的病組，分析成本構(gòu)成（人力、藥品、耗材、設(shè)備等），制定“一病組一策略”成本優(yōu)化方案，目標(biāo)CMI值提升至1.20以上，病組成本下降3%-5%。2.完善DIP支付協(xié)同機(jī)制。針對(duì)DIP區(qū)域的10個(gè)高權(quán)重病種，聯(lián)合臨床科室制定《DIP病種診療規(guī)范（2026版）》，明確檢查項(xiàng)目、用藥療程、住院日等核心指標(biāo)，通過臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)化減少變異，目標(biāo)次均費(fèi)用增長(zhǎng)率控制在5%以內(nèi)。3.強(qiáng)化政策反饋與應(yīng)用。參與省級(jí)DRG分組權(quán)重調(diào)整調(diào)研，重點(diǎn)反饋中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種、新技術(shù)項(xiàng)目的權(quán)重建議；跟蹤國(guó)家醫(yī)保談判藥品“雙通道”政策動(dòng)態(tài)，推動(dòng)更多高價(jià)值藥品納入醫(yī)院供應(yīng)目錄，目標(biāo)談判藥配備率提升至95%。（二）升級(jí)費(fèi)用管控體系，守牢基金安全1.構(gòu)建“智能+人工+大數(shù)據(jù)”三重監(jiān)控網(wǎng)。升級(jí)醫(yī)保智能審核系統(tǒng)，新增100條針對(duì)新技術(shù)、新耗材的審核規(guī)則，實(shí)現(xiàn)“事前提醒-事中攔截-事后追溯”全流程監(jiān)控；建立“科室-醫(yī)?？?院領(lǐng)導(dǎo)”三級(jí)預(yù)警機(jī)制，對(duì)費(fèi)用增長(zhǎng)過快、違規(guī)頻次高的科室，實(shí)行“紅黃藍(lán)”三色預(yù)警，每季度通報(bào)并與科室績(jī)效掛鉤。2.深化“臨床-醫(yī)?！比诤瞎芾怼Ｂ?lián)合醫(yī)務(wù)科開展“DRG/DIP病例質(zhì)量提升年”活動(dòng)，每月組織1次病例討論會(huì)，邀請(qǐng)臨床專家、醫(yī)保審核員共同點(diǎn)評(píng)典型病例，全年覆蓋病例2000份；建立“醫(yī)保-臨床”聯(lián)合質(zhì)控指標(biāo)（如入組準(zhǔn)確率、低風(fēng)險(xiǎn)組死亡率），納入科室醫(yī)療質(zhì)量考核體系。3.加強(qiáng)外部協(xié)作與風(fēng)險(xiǎn)防范。與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)建立“數(shù)據(jù)共享-問題共商-整改共促”機(jī)制，每季度召開聯(lián)席會(huì)議，及時(shí)掌握醫(yī)保基金監(jiān)管新動(dòng)態(tài)；針對(duì)“掛床住院”“虛記費(fèi)用”等高頻違規(guī)行為，開展專項(xiàng)自查2次，確保違規(guī)事件同比下降20%以上。（三）優(yōu)化患者服務(wù)體驗(yàn)，增強(qiáng)獲得感1.推進(jìn)醫(yī)保服務(wù)“智慧化”。上線“醫(yī)院醫(yī)保服務(wù)”小程序，集成異地備案、慢特病申報(bào)、費(fèi)用查詢等8項(xiàng)功能，實(shí)現(xiàn)“指尖辦理”；在門診大廳設(shè)置智能醫(yī)保咨詢機(jī)器人，覆蓋90%以上高頻問題解答，減少人工咨詢壓力。2.強(qiáng)化政策宣傳“精準(zhǔn)化”。針對(duì)不同人群制定宣傳方案：對(duì)老年人，通過“一對(duì)一”現(xiàn)場(chǎng)講解、發(fā)放圖文手冊(cè)；對(duì)慢性病患者，在隨訪時(shí)同步推送醫(yī)保政策（如門診慢特病報(bào)銷比例）；對(duì)醫(yī)務(wù)人員，開展“醫(yī)保政策微課堂”（每周1期），重點(diǎn)解讀DRG/DIP、談判藥等政策，全年培訓(xùn)覆蓋100%臨床科室。3.拓展“醫(yī)保+”服務(wù)場(chǎng)景。聯(lián)合藥學(xué)部、護(hù)理部，為出院患者提供“醫(yī)保用藥指導(dǎo)+康復(fù)護(hù)理建議”一站式服務(wù)；與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心合作，建立“醫(yī)院-社區(qū)”醫(yī)保政策宣傳站，每季度開展1次現(xiàn)場(chǎng)咨詢活動(dòng)，覆蓋周邊20個(gè)社區(qū)。（四）強(qiáng)化團(tuán)隊(duì)能力建設(shè)，打造專業(yè)隊(duì)伍1.實(shí)施“人才強(qiáng)基”計(jì)劃。引進(jìn)1名具有DRG/DIP管理經(jīng)驗(yàn)的復(fù)合型人才（具備臨床、醫(yī)保雙背景）；選派3名骨干參加國(guó)家級(jí)醫(yī)保管理培訓(xùn)，目標(biāo)年內(nèi)培養(yǎng)2名省級(jí)醫(yī)保管理專家。2.完善考核激勵(lì)機(jī)制。優(yōu)化科室績(jī)效考核指標(biāo)，增加“DRG成本控制”“患者滿意度”“政策創(chuàng)新”等權(quán)重，設(shè)立“醫(yī)保管理創(chuàng)新獎(jiǎng)”，對(duì)在費(fèi)用管控、服務(wù)優(yōu)化等方面有突出貢獻(xiàn)的個(gè)人給予獎(jiǎng)勵(lì)。3.推動(dòng)學(xué)術(shù)研究與經(jīng)驗(yàn)輸出。聯(lián)合醫(yī)院科研部門，開展“DRG支付下醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理策略”“醫(yī)保智能審核規(guī)則優(yōu)化”等課題研究，目標(biāo)年內(nèi)發(fā)表核心期刊論文2篇，參與編寫省級(jí)醫(yī)保管理操作指南1部。（五）推進(jìn)信息化建設(shè)，賦能精細(xì)管理1.升級(jí)醫(yī)保信息系統(tǒng)。完成HIS系統(tǒng)與醫(yī)保信息平臺(tái)的深度對(duì)接，實(shí)現(xiàn)“診療-醫(yī)保-結(jié)算”數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)同步；開發(fā)“醫(yī)保運(yùn)營(yíng)分析駕駛艙”，集成DRG/DIP運(yùn)行、費(fèi)用結(jié)構(gòu)、違規(guī)預(yù)警等12類核心指標(biāo)，為管理層提供可視化決策支持。2.強(qiáng)化數(shù)據(jù)安全管理。制定《醫(yī)保數(shù)據(jù)安全管理制度》，明確數(shù)據(jù)訪問權(quán)限、加密傳輸流程，定期開展數(shù)據(jù)安全風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，確?；颊咝畔⒑歪t(yī)保數(shù)據(jù)安全可控。（六）協(xié)同醫(yī)院整體發(fā)展，融入運(yùn)營(yíng)大局主動(dòng)對(duì)接醫(yī)院“十四五”發(fā)展規(guī)劃，將醫(yī)保管理與學(xué)科建設(shè)、質(zhì)量提升、患者服