慢性胃炎診療指南(2025年版)慢性胃炎是消化系統(tǒng)最常見的疾病之一，以胃黏膜慢性炎癥為主要病理特征，可伴隨萎縮、腸化生或異型增生等病變。近年來，隨著幽門螺桿菌（Hp）感染率的變化、內(nèi)鏡技術(shù)的進(jìn)步及對疾病機(jī)制研究的深入，其診療理念和策略不斷更新。本指南基于最新循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，結(jié)合臨床實(shí)踐需求，對慢性胃炎的流行病學(xué)、病因與發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、診斷及綜合管理進(jìn)行系統(tǒng)闡述，旨在為臨床提供規(guī)范化指導(dǎo)。一、流行病學(xué)特征我國慢性胃炎患病率約為50%-70%，隨年齡增長呈上升趨勢，60歲以上人群患病率可達(dá)80%。地域分布顯示，東南沿海地區(qū)因高鹽飲食、腌制食品攝入較多，萎縮性胃炎及腸化生比例高于北方；Hp感染仍是主要驅(qū)動因素，我國人群感染率約40%-60%，農(nóng)村地區(qū)顯著高于城市。自身免疫性胃炎占比約0.5%-2%，多見于中老年女性，與遺傳易感性及環(huán)境因素相關(guān)。近年來，非Hp相關(guān)性胃炎（如藥物性、反流性）比例逐漸增加，與非甾體抗炎藥（NSAIDs）廣泛使用及胃食管反流病發(fā)病率上升密切相關(guān)。二、病因與發(fā)病機(jī)制1.Hp感染：為最主要病因（約70%-80%）。Hp通過尿素酶分解尿素產(chǎn)生氨中和胃酸，形成局部微環(huán)境；其毒力因子（如CagA、VacA）誘導(dǎo)胃黏膜上皮細(xì)胞炎癥因子（IL-8、TNF-α）釋放，激活中性粒細(xì)胞及單核細(xì)胞浸潤，導(dǎo)致慢性活動性炎癥。長期感染可引發(fā)胃黏膜萎縮、腸化生，最終可能進(jìn)展為胃癌（Correa級聯(lián)反應(yīng)）。2.自身免疫異常：多見于自身免疫性胃炎（A型胃炎），患者血清中存在抗壁細(xì)胞抗體（PCA）和抗內(nèi)因子抗體（IFA），導(dǎo)致胃體腺壁細(xì)胞破壞，胃酸分泌減少，內(nèi)因子缺乏，維生素B12吸收障礙，最終出現(xiàn)巨幼細(xì)胞貧血（惡性貧血）。3.十二指腸-胃反流：膽汁、胰液反流入胃，其中膽鹽可破壞胃黏膜屏障，激活磷脂酶A，使卵磷脂轉(zhuǎn)化為溶血卵磷脂，進(jìn)一步損傷黏膜上皮，引發(fā)化學(xué)性炎癥。4.藥物與毒物：NSAIDs通過抑制環(huán)氧合酶（COX）減少前列腺素合成，削弱黏膜保護(hù)作用；酒精直接損傷黏膜上皮，促進(jìn)胃酸分泌，加重炎癥。5.遺傳與環(huán)境因素：家族聚集現(xiàn)象提示遺傳易感性，HLA-DQ基因多態(tài)性與自身免疫性胃炎相關(guān)；高鹽、低維生素C飲食可降低黏膜修復(fù)能力，加速萎縮進(jìn)展。三、臨床表現(xiàn)多數(shù)患者無典型癥狀，或表現(xiàn)為非特異性消化不良癥狀：-上腹部不適：占60%-80%，表現(xiàn)為隱痛、脹痛或灼熱感，多與進(jìn)食相關(guān)（餐后加重或緩解）。-消化不良癥狀：早飽（進(jìn)食少量即感飽脹）、腹脹（尤其餐后）、噯氣、惡心，部分患者伴食欲減退。-特殊類型表現(xiàn)：自身免疫性胃炎患者可出現(xiàn)貧血（乏力、頭暈）、舌炎（舌乳頭萎縮、味覺減退）、周圍神經(jīng)病變（手足麻木）；嚴(yán)重萎縮性胃炎因胃酸減少可能出現(xiàn)腹瀉（未充分消化食物刺激腸道）。-體征：多無特異性，部分患者上腹部輕壓痛；自身免疫性胃炎可見皮膚蒼白、舌面光滑（鏡面舌）。四、診斷標(biāo)準(zhǔn)與流程（一）病史采集與體格檢查重點(diǎn)詢問：①癥狀特點(diǎn)（部位、性質(zhì)、與飲食關(guān)系）；②用藥史（NSAIDs、激素使用時間及劑量）；③飲酒史（日均酒精攝入量）；④家族史（胃癌或自身免疫病家族史）；⑤Hp感染史（既往治療及療效）。體格檢查注意貧血體征（結(jié)膜蒼白）、舌象（萎縮或潰瘍）及上腹部壓痛情況。（二）實(shí)驗(yàn)室檢查1.常規(guī)檢查：血常規(guī)（血紅蛋白降低提示貧血）、血生化（胃蛋白酶原Ⅰ/Ⅱ比值降低提示胃體萎縮）、維生素B12水平（自身免疫性胃炎降低）。2.Hp檢測：首選非侵入性方法（尿素呼氣試驗(yàn)、糞便抗原檢測），準(zhǔn)確性＞95%；胃鏡檢查時可同步行快速尿素酶試驗(yàn)或組織學(xué)檢測（Warthin-Starry銀染）。3.自身抗體檢測：抗壁細(xì)胞抗體（PCA）、抗內(nèi)因子抗體（IFA）陽性支持自身免疫性胃炎診斷。（三）內(nèi)鏡檢查與組織病理學(xué)1.內(nèi)鏡表現(xiàn)：-非萎縮性胃炎（舊稱“慢性淺表性胃炎”）：黏膜充血、水腫，可見點(diǎn)片狀紅斑或糜爛。-萎縮性胃炎：黏膜變薄、色澤變淡（灰白或灰黃），血管網(wǎng)透見（胃體多見），可伴顆粒狀或結(jié)節(jié)狀增生（腸化生表現(xiàn)）。-特殊內(nèi)鏡技術(shù)：窄帶成像（NBI）聯(lián)合放大內(nèi)鏡可清晰顯示胃小凹形態(tài)（規(guī)則/不規(guī)則）及微血管結(jié)構(gòu)（正常/紊亂），有助于早期識別腸化生及異型增生。2.組織病理學(xué)：參照更新的悉尼系統(tǒng)，評估以下指標(biāo)：-炎癥：淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤程度（輕度/中度/重度）。-活動度：中性粒細(xì)胞浸潤（活動期）。-萎縮：固有腺體減少（輕度：1/3以下；中度：1/3-2/3；重度：2/3以上）。-腸化生：胃黏膜被腸型上皮替代，分為小腸型（杯狀細(xì)胞為主）和大腸型（潘氏細(xì)胞為主，癌變風(fēng)險更高）。-異型增生：上皮細(xì)胞結(jié)構(gòu)和細(xì)胞學(xué)異常，分為低級別（腺體結(jié)構(gòu)輕度紊亂，核異型性輕）和高級別（腺體結(jié)構(gòu)顯著紊亂，核異型性明顯，需警惕癌變）。五、治療策略治療目標(biāo)為緩解癥狀、改善胃黏膜炎癥、延緩或逆轉(zhuǎn)萎縮/腸化生進(jìn)展、降低癌變風(fēng)險。（一）Hp陽性慢性胃炎1.根除治療：推薦鉍劑四聯(lián)療法（PPI+鉍劑+2種抗生素），療程14天（證據(jù)顯示14天根除率高于7-10天）。具體方案：-PPI（如艾司奧美拉唑20mg、雷貝拉唑10mg，bid）；-鉍劑（枸櫞酸鉍鉀220mg，bid）；-抗生素組合優(yōu)先選擇：阿莫西林（1000mg，bid）+克拉霉素（500mg，bid）；若青霉素過敏，換用甲硝唑（400mg，bid）或左氧氟沙星（500mg，qd）。-注意事項：根據(jù)當(dāng)?shù)啬退幝收{(diào)整抗生素（如克拉霉素耐藥率＞20%時，優(yōu)先選擇阿莫西林+甲硝唑或阿莫西林+左氧氟沙星）；治療期間避免飲酒，完成療程后4周復(fù)查Hp（尿素呼氣試驗(yàn)）評估療效。2.根除后管理：根除成功后，多數(shù)患者炎癥可消退，但萎縮/腸化生逆轉(zhuǎn)需長期觀察（部分患者可能部分逆轉(zhuǎn)）；若癥狀未緩解，需考慮非Hp因素（如反流、動力障礙）。（二）非Hp相關(guān)性慢性胃炎1.抑酸/抗酸治療：適用于以腹痛、灼熱感為主的患者。-PPI（如奧美拉唑20mg，qd）：療程4-8周，癥狀緩解后可按需服用；-H2受體拮抗劑（如雷尼替丁150mg，bid）：療效弱于PPI，適用于輕中度癥狀；-抗酸劑（鋁碳酸鎂1000mg，tid）：快速中和胃酸，緩解癥狀，餐后1-2小時服用。2.黏膜保護(hù)治療：-鋁碳酸鎂：吸附膽汁、中和胃酸，修復(fù)損傷黏膜；-瑞巴派特（100mg，tid）：促進(jìn)前列腺素合成，增加黏液分泌；-替普瑞酮（50mg，tid）：改善黏膜血流，促進(jìn)上皮修復(fù)；-適用于反流性胃炎、NSAIDs相關(guān)胃炎及黏膜糜爛患者，療程4-6周。3.促動力治療：以腹脹、早飽為主者，選用5-HT4受體激動劑（莫沙必利5mg，tid）或多巴胺D2受體拮抗劑（伊托必利50mg，tid），療程2-4周。4.消化酶補(bǔ)充：胃酸缺乏或萎縮性胃炎患者（尤其伴腹瀉者），可予復(fù)方消化酶（如米曲菌胰酶片1片，tid），改善消化功能。5.自身免疫性胃炎：補(bǔ)充維生素B12（甲鈷胺1000μg，肌注，每月1次；或口服甲鈷胺500μg，tid）糾正貧血；定期監(jiān)測血清胃泌素（升高提示胃體萎縮進(jìn)展）。6.中藥治療：基于循證的方劑（如胃復(fù)春、摩羅丹）可改善萎縮/腸化生，需長期服用（療程6-12個月），需結(jié)合患者體質(zhì)辨證使用。六、全程管理與隨訪1.生活方式干預(yù)：-飲食調(diào)整：避免高鹽（每日＜5g）、腌制、辛辣食物；增加新鮮蔬果（維生素C、β-胡蘿卜素）攝入；規(guī)律進(jìn)餐，避免暴飲暴食。-行為干預(yù)：戒煙（尼古丁抑制胰液分泌，加重反流）、限酒（每日酒精＜15g）；長期服用NSAIDs者，建議合用PPI或黏膜保護(hù)劑。-心理調(diào)節(jié)：焦慮、抑郁可加重消化不良癥狀，必要時予認(rèn)知行為治療或抗焦慮藥物（如氟哌噻噸美利曲辛）。2.隨訪計劃：-非萎縮性胃炎：無報警癥狀（體重下降＞5%、嘔血、黑便）者，每3-5年復(fù)查胃鏡；-輕度萎縮/腸化生：每2-3年復(fù)查胃鏡+病理；-中重度萎縮/腸化生：每1-2年復(fù)查胃鏡，重點(diǎn)觀察胃竇、胃角（癌變高發(fā)區(qū)）；-低級別異型增生：每6-12個月復(fù)查胃鏡（放大內(nèi)鏡+靶向活檢）；-高級別異型增生：建議內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（EMR）或內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（ESD），術(shù)后每3-6個月隨訪。3.患者教育：-強(qiáng)調(diào)Hp根除的重要性（降低胃癌風(fēng)險34%-59%）；-解釋萎縮/腸化生的可逆性（早期干預(yù)可延緩進(jìn)展）；-預(yù)警癥狀：如腹痛加重、嘔血、黑便、體重驟降，需立即就診。七、預(yù)后評估多數(shù)慢性胃炎患者預(yù)后良好，經(jīng)規(guī)范治療后癥狀可顯著改善。但萎