心房顫動基層診療指南心房顫動（簡稱房顫）是臨床最常見的持續(xù)性心律失常，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為房顫管理的首診和長期隨訪場所，需掌握規(guī)范的診療流程以改善患者預(yù)后。以下從診斷、評估、治療及隨訪四方面詳細(xì)闡述基層房顫診療核心內(nèi)容。一、診斷要點(diǎn)房顫的診斷需結(jié)合癥狀、體征及輔助檢查綜合判斷。癥狀：多數(shù)患者表現(xiàn)為心悸、氣短、乏力，部分患者因心室率過快（>110次/分）出現(xiàn)頭暈，嚴(yán)重者可因腦灌注不足發(fā)生黑朦或暈厥。約30%患者無明顯癥狀（無癥狀性房顫），僅在體檢或因其他疾病就診時發(fā)現(xiàn)。體征：典型體征為“三不等”——心律絕對不齊、第一心音強(qiáng)弱不等、脈搏短絀（脈率小于心率）。合并心衰時可聞及肺底濕啰音、頸靜脈怒張或下肢水腫；合并二尖瓣狹窄時心尖區(qū)可聞及舒張期隆隆樣雜音。輔助檢查：1.靜息心電圖：是診斷房顫的金標(biāo)準(zhǔn)，表現(xiàn)為P波消失，代之以大小、形態(tài)、間距不等的f波（頻率350-600次/分），RR間期絕對不規(guī)則?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)需常規(guī)行12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查，記錄發(fā)作時的心律特征。2.動態(tài)心電圖（Holter）：適用于癥狀間歇發(fā)作（如陣發(fā)性房顫）或靜息心電圖未捕捉到房顫的患者，建議至少記錄24小時，必要時延長至72小時或使用事件記錄儀。3.經(jīng)胸超聲心動圖（TTE）：所有房顫患者均應(yīng)行TTE檢查，重點(diǎn)評估左心房內(nèi)徑（正常<40mm，≥40mm提示左房擴(kuò)大）、左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、是否存在瓣膜?。ㄈ缍獍攴戳鳎┘靶陌e液等，為后續(xù)治療提供依據(jù)?；鶎涌赏ㄟ^便攜式超聲設(shè)備完成初步評估，結(jié)果異常者轉(zhuǎn)診上級醫(yī)院進(jìn)一步檢查。二、風(fēng)險評估（一）卒中風(fēng)險評估（CHA?DS?-VASc評分）房顫患者卒中風(fēng)險差異大，需通過CHA?DS?-VASc評分量化評估，指導(dǎo)抗凝決策。具體評分標(biāo)準(zhǔn)：-充血性心衰/左室功能不全（C）：1分-高血壓（H）：1分（收縮壓≥140mmHg或舒張壓≥90mmHg，或已接受降壓治療）-年齡≥75歲（A?）：2分-糖尿?。―）：1分-卒中/TIA/血栓栓塞病史（S?）：2分-血管疾病（V）：1分（心肌梗死、外周動脈疾病或主動脈斑塊）-年齡65-74歲（A）：1分-性別（Sc）：女性1分（僅作為危險因素時計分）評分≥2分（男性）或≥3分（女性）時，卒中風(fēng)險顯著升高（年風(fēng)險≥2%），需長期抗凝治療；評分=1分（男性）或=2分（女性）時，需結(jié)合患者意愿及出血風(fēng)險權(quán)衡；評分=0分時，無需抗凝。（二）出血風(fēng)險評估（HAS-BLED評分）抗凝治療前需評估出血風(fēng)險，HAS-BLED評分≥3分提示高出血風(fēng)險，需加強(qiáng)監(jiān)測。評分標(biāo)準(zhǔn)：-高血壓（H）：1分（收縮壓>160mmHg）-肝腎功能異常（A）：各1分（慢性肝病或血肌酐≥200μmol/L）-卒中（S）：1分（既往出血性卒中或缺血性卒中）-出血史或易出血（B）：1分（既往消化道出血或貧血）-國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）不穩(wěn)定（L）：1分（華法林治療時INR波動大）-老年（E）：1分（年齡>65歲）-藥物/酒精（D）：1分（聯(lián)用抗血小板藥、非甾體抗炎藥或酗酒）高出血風(fēng)險患者并非抗凝禁忌，需嚴(yán)格控制血壓、優(yōu)化藥物聯(lián)用（如避免同時使用阿司匹林），并縮短隨訪間隔（每1-3個月評估）。（三）心功能及基礎(chǔ)疾病評估1.心功能評估：采用NYHA分級，Ⅰ級（日?；顒訜o不適）、Ⅱ級（日?；顒虞p度受限）、Ⅲ級（小于日?；顒蛹锤衅冢?、Ⅳ級（靜息狀態(tài)下仍有癥狀）。LVEF<40%提示射血分?jǐn)?shù)降低的心衰（HFrEF），需調(diào)整抗心律失常藥物及抗凝策略。2.基礎(chǔ)疾病篩查：所有房顫患者需檢測甲狀腺功能（TSH、FT3、FT4）以排除甲亢（甲亢是房顫的常見誘因，占新發(fā)房顫的5%-15%）；檢測空腹血糖或糖化血紅蛋白（HbA1c）篩查糖尿??；測量血壓明確是否合并高血壓；檢測血鉀、血鎂（電解質(zhì)紊亂可誘發(fā)或加重房顫）。三、治療策略（一）抗凝治療（核心治療）1.藥物選擇：-新型口服抗凝藥（NOACs）：包括達(dá)比加群酯（110mg或150mgbid）、利伐沙班（15mg或20mgqd）、阿哌沙班（2.5mg或5mgbid）、艾多沙班（30mg或60mgqd）。NOACs無需常規(guī)監(jiān)測INR，出血風(fēng)險（尤其是顱內(nèi)出血）低于華法林，優(yōu)先推薦用于CHA?DS?-VASc評分≥2分的非瓣膜性房顫患者（瓣膜性房顫僅推薦華法林）。-華法林：適用于NOACs禁忌（如嚴(yán)重腎功能不全CrCl<15ml/min）或瓣膜性房顫（如風(fēng)濕性二尖瓣狹窄）患者，需監(jiān)測INR，目標(biāo)值2.0-3.0（機(jī)械瓣患者目標(biāo)2.5-3.5）。初始劑量2.5-3.0mg/d，3-5天后測INR，根據(jù)結(jié)果調(diào)整劑量（每次增減0.5-1.0mg/d），達(dá)標(biāo)后每4周監(jiān)測1次。2.特殊人群調(diào)整：-年齡≥80歲或體重<60kg：NOACs建議減量（如達(dá)比加群110mgbid，利伐沙班15mgqd）。-腎功能不全（CrCl30-49ml/min）：達(dá)比加群110mgbid，利伐沙班15mgqd，阿哌沙班2.5mgbid，艾多沙班30mgqd；CrCl15-29ml/min時，僅推薦阿哌沙班（2.5mgbid）或華法林。-圍手術(shù)期管理：小手術(shù)（如拔牙）可暫停NOACs1-2天，華法林需提前3-5天停藥，術(shù)后24小時內(nèi)恢復(fù)；大手術(shù)需轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)院，評估橋接治療（如低分子肝素）。（二）節(jié)律控制與心室率控制根據(jù)房顫類型（陣發(fā)性、持續(xù)性、長期持續(xù)性、永久性）選擇策略?；鶎右孕氖衣士刂茷橹?，節(jié)律控制需嚴(yán)格評估獲益風(fēng)險。1.節(jié)律控制（恢復(fù)并維持竇性心律）：-藥物復(fù)律：適用于房顫發(fā)作≤48小時或已抗凝（INR2.0-3.0或NOACs達(dá)標(biāo)）的患者。常用藥物：-普羅帕酮：150-200mgtid（無器質(zhì)性心臟病患者），禁用于心肌梗死、心衰或左室射血分?jǐn)?shù)降低者。-胺碘酮：負(fù)荷劑量600mg/d（分3次）連用7天，后400mg/d連用7天，維持劑量100-200mg/d（需監(jiān)測甲狀腺功能、肝功能及肺功能，每3-6個月查胸片）。-電復(fù)律：適用于血流動力學(xué)不穩(wěn)定（如血壓<90/60mmHg、急性心衰）或藥物復(fù)律失敗的患者?；鶎有柙趶?fù)律前確認(rèn)已抗凝（發(fā)作>48小時者需抗凝3周，或經(jīng)食管超聲排除左房血栓后抗凝+復(fù)律，復(fù)律后繼續(xù)抗凝4周）。-維持竇律：復(fù)律成功后，根據(jù)基礎(chǔ)疾病選擇藥物：無器質(zhì)性心臟病首選普羅帕酮或索他洛爾；合并心衰或冠心病首選胺碘酮；合并高血壓（無左室肥厚）可選決奈達(dá)?。ń糜谛乃ィ?。2.心室率控制（目標(biāo)靜息心率<80次/分，運(yùn)動時<110次/分）：-β受體阻滯劑：首選美托洛爾（25-100mgbid）或比索洛爾（2.5-10mgqd），禁用于哮喘、Ⅱ度以上房室傳導(dǎo)阻滯或靜息心率<50次/分者。-非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑：地爾硫?（30-90mgtid）或維拉帕米（40-120mgtid），禁用于心衰（LVEF<40%）或低血壓（收縮壓<90mmHg）。-洋地黃類：地高辛（0.125-0.25mgqd），適用于合并心衰的患者，需監(jiān)測血藥濃度（目標(biāo)0.5-0.9ng/ml），避免與胺碘酮聯(lián)用（易致中毒）。-聯(lián)合用藥：單藥控制不佳時，可聯(lián)用β受體阻滯劑+地高辛（心衰患者）或β受體阻滯劑+非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑（無結(jié)構(gòu)性心臟病患者）。（三）基礎(chǔ)疾病管理1.高血壓：目標(biāo)血壓<140/90mmHg（合并糖尿病或慢性腎病<130/80mmHg），優(yōu)先選擇腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制劑（如厄貝沙坦、貝那普利），可減少房顫進(jìn)展風(fēng)險。2.糖尿病：HbA1c控制目標(biāo)<7%（老年或合并嚴(yán)重并發(fā)癥可放寬至<8%），避免使用吡格列酮（可能增加心衰風(fēng)險）。3.甲亢：予甲巰咪唑（初始10-20mgtid）或丙硫氧嘧啶（初始100mgtid），控制TSH達(dá)標(biāo)后，部分患者房顫可自行轉(zhuǎn)復(fù)。4.電解質(zhì)紊亂：血鉀維持4.0-5.0mmol/L，血鎂≥0.8mmol/L，低鉀/低鎂易誘發(fā)室性心律失常，需口服補(bǔ)鉀（氯化鉀緩釋片1-2gtid）或補(bǔ)鎂（門冬氨酸鉀鎂2片tid）。四、隨訪管理1.常規(guī)隨訪：所有患者每3-6個月隨訪1次（高風(fēng)險患者每1-3個月），內(nèi)容包括：-癥狀評估：記錄心悸發(fā)作頻率、持續(xù)時間及誘發(fā)因素（如飲酒、熬夜）。-體征檢查：測量心率、血壓，觸診脈搏（是否仍有短絀），聽診心音及肺啰音。-實驗室檢查：華法林治療者查INR，NOACs治療者查腎功能（每6-12個月），所有患者定期查血常規(guī)、血鉀、TSH（甲亢患者每1-3個月）。-心電圖：每年至少1次靜息心電圖，癥狀反復(fù)者復(fù)查Holter。2.患者教育：-自我監(jiān)測：教會患者數(shù)脈搏（至少1分鐘），記錄異常節(jié)律發(fā)生時間；出現(xiàn)黑朦、暈厥、胸痛或呼吸困難立即就診。-生活方式干預(yù)：戒煙限酒（酒精攝入量男性<25g/d，女性<15g/d），控制體重（BMI18.5-24.9kg/m2），避免咖啡因過量（咖啡<3杯/天），保持規(guī)律作息。-藥物依從性：強(qiáng)調(diào)抗凝治療需長期堅持，不可自行停藥；華法林治療期間避免大量食用綠葉蔬菜（如菠菜、西蘭花），如需調(diào)整飲食需咨詢醫(yī)生。3.轉(zhuǎn)診指征：基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)需及時轉(zhuǎn)診以下情況至上級醫(yī)院：-血流動力學(xué)不穩(wěn)定（低血壓、急性心衰）的房顫。