2025ESVS血管創(chuàng)傷管理臨床實踐指南血管創(chuàng)傷管理的臨床實踐指南目錄第一章第二章第三章指南概述基本原則與技術(shù)解剖部位損傷管理目錄第四章第五章第六章四肢血管創(chuàng)傷管理術(shù)后管理與特殊考量跨領(lǐng)域問題與展望指南概述1.旨在為血管創(chuàng)傷管理提供基于最新循證醫(yī)學(xué)的標(biāo)準(zhǔn)化建議，涵蓋從緊急出血控制到術(shù)后管理的全流程，以減少臨床決策的隨意性和地域差異。標(biāo)準(zhǔn)化診療策略目標(biāo)受眾包括血管外科、創(chuàng)傷外科、麻醉科、重癥監(jiān)護(hù)、介入放射科等直接參與救治的臨床醫(yī)生，強(qiáng)調(diào)跨學(xué)科團(tuán)隊在復(fù)雜創(chuàng)傷中的協(xié)同作用。多學(xué)科協(xié)作需求特別納入受訓(xùn)人員作為目標(biāo)群體，指南可作為規(guī)范化培訓(xùn)的參考框架，提升年輕醫(yī)生對血管創(chuàng)傷的識別和處理能力。教育與培訓(xùn)價值針對血管創(chuàng)傷的緊急特性，指南通過明確優(yōu)先級和操作流程，幫助臨床醫(yī)生在時間壓力下做出快速而準(zhǔn)確的決策。提升救治時效性制定目的與目標(biāo)受眾多中心專家共識由歐洲和美國多學(xué)科專家組成的編寫委員會通過面對面會議和定期視頻會議達(dá)成共識，確保建議的全面性和代表性。采用ESVS分級系統(tǒng)（如ⅠA、ⅡB等），將推薦強(qiáng)度與證據(jù)質(zhì)量（RCT、隊列研究、專家意見等）直接關(guān)聯(lián)，便于臨床醫(yī)生評估建議的可靠性。由血管外科受訓(xùn)人員主導(dǎo)完成大規(guī)模文獻(xiàn)篩選與評價，重點關(guān)注近5年高質(zhì)量研究，確保建議的時效性。所有編寫成員公開利益關(guān)系聲明，且全程無行業(yè)資金介入，保障指南的獨(dú)立性和客觀性。證據(jù)等級劃分系統(tǒng)文獻(xiàn)綜述利益沖突管理制定方法與證據(jù)分級系統(tǒng)指南主要基于歐美高收入國家的流行病學(xué)數(shù)據(jù)，對中低收入國家資源受限場景（如缺乏CTA設(shè)備）的適用性需謹(jǐn)慎評估。地理適應(yīng)性差異兒童血管創(chuàng)傷（僅占0.6%）和老年患者的特異性管理建議相對有限，部分推薦需結(jié)合個體化調(diào)整。特殊人群覆蓋不足腔內(nèi)治療等推薦可能受限于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的技術(shù)條件，開放手術(shù)仍作為基礎(chǔ)方案被保留。技術(shù)依賴性明確承認(rèn)性別、種族相關(guān)數(shù)據(jù)不足，且鈍性創(chuàng)傷（尤其農(nóng)村地區(qū)高發(fā)）的高質(zhì)量研究少于穿透性創(chuàng)傷。證據(jù)缺口聲明適用范圍與局限性基本原則與技術(shù)2.損傷控制復(fù)蘇原則強(qiáng)調(diào)早期使用止血帶控制肢體出血，結(jié)合限制性液體復(fù)蘇策略以避免稀釋性凝血病，優(yōu)先采用全血或平衡成分輸血方案。在血流動力學(xué)不穩(wěn)定的多系統(tǒng)創(chuàng)傷患者中，推薦使用臨時腔內(nèi)分流器維持遠(yuǎn)端灌注，為確定性修復(fù)爭取時間。對于難以直接壓迫的解剖部位（如腋窩、腹股溝），建議使用浸漬凝血因子的可吸收止血敷料進(jìn)行填塞止血。要求熟練掌握球囊導(dǎo)管阻斷、血管夾鉗夾等快速近端控制技術(shù)，特別是在頸部、盆腔等難以直接壓迫的區(qū)域。建立創(chuàng)傷團(tuán)隊響應(yīng)機(jī)制，確保血管外科、介入放射科和麻醉科同步參與決策，縮短從入院到血管重建的時間窗。臨時血管分流技術(shù)近端血管控制技術(shù)多學(xué)科團(tuán)隊協(xié)作局部止血劑應(yīng)用緊急復(fù)蘇與出血控制策略必須掌握血管造影引導(dǎo)下的栓塞技術(shù)、覆膜支架植入術(shù)等微創(chuàng)方法，尤其適用于胸腹部深部血管損傷。腔內(nèi)技術(shù)能力開放手術(shù)基本功血管轉(zhuǎn)流技術(shù)血管吻合質(zhì)量控制強(qiáng)調(diào)血管解剖暴露、損傷段切除、端端吻合等傳統(tǒng)技術(shù)的熟練度，作為復(fù)雜損傷的最終保障手段。要求具備大隱靜脈獲取及原位/反轉(zhuǎn)移植技術(shù)，用于長段動脈缺損的橋接重建。需掌握術(shù)中血管鏡或超聲評估吻合口通暢度的技能，確保無扭曲、狹窄或血栓形成。血管修復(fù)技術(shù)技能要求移植物材料選擇與成像應(yīng)用自體大隱靜脈仍是四肢血管重建的金標(biāo)準(zhǔn)，人工血管僅用于無法獲取自體血管的特定情況。生物材料優(yōu)先原則明確推薦用于鎖骨下動脈、髂動脈等難以直接暴露的解剖部位損傷，需術(shù)前評估近遠(yuǎn)端錨定區(qū)質(zhì)量。覆膜支架適應(yīng)癥強(qiáng)調(diào)結(jié)合CTA、DSA和超聲的互補(bǔ)優(yōu)勢，CTA用于快速篩查，DSA提供治療路徑，超聲實現(xiàn)床旁動態(tài)監(jiān)測。多模態(tài)影像整合解剖部位損傷管理3.頸部血管損傷處理原則穿透性損傷優(yōu)先重建：對于穿透性頸動脈損傷，若患者生理狀態(tài)穩(wěn)定且技術(shù)可行，推薦優(yōu)先選擇血管重建而非結(jié)扎，以降低腦缺血風(fēng)險（推薦等級Ⅰ/A）。需術(shù)中評估血管內(nèi)膜完整性及遠(yuǎn)端血流。鈍性損傷的個體化決策：鈍性頸動脈損傷需根據(jù)損傷分級（如Denver分級）制定策略，Ⅱ級以上病變建議抗血小板或抗凝治療，Ⅳ級（假性動脈瘤或閉塞）需考慮腔內(nèi)修復(fù)或開放手術(shù)（推薦等級Ⅱa/B）。多學(xué)科協(xié)作的必要性：頸部血管損傷常合并氣道或脊柱損傷，建議聯(lián)合耳鼻喉科、神經(jīng)外科團(tuán)隊共同處理，避免單一干預(yù)導(dǎo)致并發(fā)癥（如喉返神經(jīng)損傷）。01胸主動脈鈍性損傷（如減速傷）推薦首選腔內(nèi)修復(fù)（TEVAR），尤其適用于錨定區(qū)充足的StanfordB型夾層或假性動脈瘤（推薦等級Ⅰ/A）。開放手術(shù)僅限雜交手術(shù)室不可用時。腔內(nèi)技術(shù)首選地位02胸廓出口區(qū)損傷（如鎖骨下動脈）需注意椎動脈竊血風(fēng)險，建議術(shù)中造影評估側(cè)支循環(huán)，優(yōu)先選擇解剖外旁路（如腋-腋動脈）或覆膜支架植入（推薦等級Ⅱa/B）。鎖骨下動脈損傷的特殊性03胸主動脈損傷常伴多發(fā)性肋骨骨折，需在控制出血后優(yōu)先固定胸廓，避免呼吸衰竭。推薦損傷控制性手術(shù)（DCS）分階段處理（推薦等級Ⅱb/C）。合并肋骨骨折的處理04胸主動脈修復(fù)期間建議采用腦脊液引流或遠(yuǎn)端灌注技術(shù)，降低截癱風(fēng)險（證據(jù)級別B）。脊髓保護(hù)策略胸主動脈/胸廓出口損傷管理損傷控制性復(fù)蘇核心地位：腹部大血管損傷（如腎下腹主動脈）需遵循損傷控制原則，優(yōu)先控制近遠(yuǎn)端出血源，臨時使用腔內(nèi)球囊阻斷（REBOA）或分流器，延遲確定性修復(fù)（推薦等級Ⅰ/A）。靜脈損傷的差異化處理：門靜脈或下腔靜脈損傷推薦直接縫合修復(fù)，若缺損過大可結(jié)扎（門靜脈需術(shù)后監(jiān)測門脈高壓），腎靜脈以下下腔靜脈損傷可安全結(jié)扎（推薦等級Ⅱb/C）。腸系膜上動脈的緊急血運(yùn)重建：腸系膜缺血超過6小時需緊急恢復(fù)血流，首選自體靜脈移植物（如大隱靜脈）間置移植，避免人工血管在污染傷口中的應(yīng)用（推薦等級Ⅱa/B）。腹部血管創(chuàng)傷的處理方法四肢血管創(chuàng)傷管理4.上肢血管損傷特點與處理上肢血管（如肱動脈、橈動脈、尺動脈）因靠近鎖骨、肱骨及肘關(guān)節(jié)，易受骨折或脫位直接損傷，鈍性創(chuàng)傷可能導(dǎo)致內(nèi)膜撕裂繼發(fā)血栓，穿透傷常見部分或完全橫斷。解剖易損性神經(jīng)損傷（如臂叢神經(jīng)）可能掩蓋缺血癥狀，需結(jié)合脈搏觸診、CTA明確血管完整性，避免漏診導(dǎo)致不可逆功能障礙。診斷挑戰(zhàn)優(yōu)先恢復(fù)肱動脈血流（尤其優(yōu)勢側(cè)），一期修復(fù)或臨時分流術(shù)需在1小時內(nèi)完成；遠(yuǎn)端血管（橈/尺動脈）可酌情結(jié)扎，但需評估側(cè)支循環(huán)。手術(shù)優(yōu)先級血運(yùn)重建緊迫性股淺動脈、腘動脈損傷需緊急處理（入院1小時內(nèi)），延遲重建截肢風(fēng)險顯著增加；腘動脈損傷截肢率高達(dá)20%-50%，需優(yōu)先使用自體大隱靜脈移植。腔內(nèi)技術(shù)應(yīng)用EVGF適用于部分假性動脈瘤或動靜脈瘺，但需排除感染風(fēng)險；栓塞鋼圈僅用于非主干動脈低流量出血。臨時分流術(shù)適應(yīng)癥用于生理不穩(wěn)定或骨科處理延遲時，快速恢復(fù)血流（如戰(zhàn)爭或災(zāi)害場景），分流管需在24-48小時內(nèi)轉(zhuǎn)為確定性修復(fù)。復(fù)合損傷處理合并骨折時，先外固定穩(wěn)定骨骼再血管修復(fù)；嚴(yán)重軟組織缺損需聯(lián)合皮瓣覆蓋，避免移植物感染。下肢血管損傷重建策略多學(xué)科決策結(jié)合血管外科、骨科、整形科評估，若存在不可逆神經(jīng)損傷、骨缺損或感染性壞死，需果斷截肢而非盲目保肢。黃金時間窗缺血超過6小時肌肉壞死風(fēng)險驟增，需在4-6小時內(nèi)完成血運(yùn)重建；冷缺血（如低溫灌注）可延長至8-10小時，但臨床可行性有限。術(shù)后監(jiān)測重點警惕骨筋膜室綜合征，持續(xù)監(jiān)測患肢溫度、毛細(xì)血管充盈及多普勒信號，必要時行預(yù)防性筋膜切開術(shù)。肢體保全與缺血時間管理術(shù)后管理與特殊考量5.出血與血栓監(jiān)測術(shù)后需密切監(jiān)測患者出血傾向和血栓形成風(fēng)險，特別是對于接受血管修復(fù)或移植物植入的患者，定期進(jìn)行凝血功能檢查和影像學(xué)評估至關(guān)重要。感染預(yù)防與控制血管創(chuàng)傷術(shù)后感染風(fēng)險較高，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，合理使用抗生素，并對手術(shù)部位進(jìn)行密切觀察，及時發(fā)現(xiàn)和處理感染跡象。肢體缺血評估對于肢體血管創(chuàng)傷患者，術(shù)后需持續(xù)評估遠(yuǎn)端脈搏、皮膚溫度和毛細(xì)血管再充盈情況，以及時發(fā)現(xiàn)并處理可能的血流障礙。010203術(shù)后并發(fā)癥監(jiān)測與處理多學(xué)科康復(fù)計劃制定包含血管外科、康復(fù)醫(yī)學(xué)和物理治療專家的個性化康復(fù)方案，重點關(guān)注運(yùn)動功能恢復(fù)和生活質(zhì)量改善。心理支持與咨詢血管創(chuàng)傷患者常伴有創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙，應(yīng)提供專業(yè)心理支持和咨詢，幫助患者適應(yīng)術(shù)后生活。定期影像學(xué)隨訪建議術(shù)后1、3、6和12個月進(jìn)行CTA或超聲檢查，評估血管通暢性和移植物狀態(tài)，之后每年隨訪一次。功能恢復(fù)評估采用標(biāo)準(zhǔn)化量表定期評估患者肢體功能、運(yùn)動能力和日常生活活動能力，及時調(diào)整康復(fù)策略。功能康復(fù)與長期隨訪要點三生長發(fā)育考量兒童血管修復(fù)需考慮未來生長發(fā)育需求，優(yōu)先選擇可擴(kuò)張移植物或生物材料，避免使用固定直徑的人工血管。要點一要點二微小血管技術(shù)兒科血管創(chuàng)傷手術(shù)需采用顯微外科技術(shù)和專用器械，以適配兒童更細(xì)小的血管結(jié)構(gòu)。家庭支持與教育提供全面的家庭護(hù)理指導(dǎo)，包括傷口護(hù)理、藥物管理和緊急情況處理，確?；純韩@得持續(xù)的家庭支持。要點三兒科血管創(chuàng)傷特殊處理跨領(lǐng)域問題與展望6.患者視角與個體化治療指南強(qiáng)調(diào)血管創(chuàng)傷后需優(yōu)先考慮患者長期功能恢復(fù)，尤其對肢體損傷患者需結(jié)合神經(jīng)功能評估制定個體化血運(yùn)重建方案，避免因忽視神經(jīng)損傷導(dǎo)致慢性疼痛或運(yùn)動障礙。功能恢復(fù)優(yōu)先建議將心理干預(yù)納入術(shù)后管理，因創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（PTSD）和日常生活能力下降常見，需多學(xué)科團(tuán)隊（如心理醫(yī)生、康復(fù)師）參與以改善生活質(zhì)量。心理與社會支持在技術(shù)可行前提下，治療決策應(yīng)尊重患者意愿（如開放手術(shù)vs腔內(nèi)修復(fù)），尤其涉及截肢風(fēng)險時需充分溝通預(yù)后差異?；颊咂谜蠈τ陂L段血管缺損，自體靜脈與人工移植物孰優(yōu)尚無定論，需進(jìn)一步研究不同解剖部位（如膝下動脈vs鎖骨下動脈）的長期通暢率差異。移植物材料選擇血管修復(fù)后最佳藥物方案（如單抗vs雙抗）缺乏高質(zhì)量證據(jù)，尤其是合并多發(fā)創(chuàng)傷或顱腦損傷時的出血風(fēng)險權(quán)衡?？鼓?抗血小板策略兒童血管修復(fù)后生長適應(yīng)性研究不足，如支架植入后血管直徑變化可能需二次干預(yù)，目前依賴個案經(jīng)驗。兒童血管創(chuàng)傷特殊性腔內(nèi)技術(shù)在中低收入國家的普及受限，指南建議需結(jié)合當(dāng)?shù)貤l件調(diào)整（如縮短缺血時間的替代方案）。低資源地區(qū)適用性未解決的臨床爭議問題批量傷員分級在爆